實(shí)施全面質(zhì)量監(jiān)控對死亡病歷質(zhì)量的影響分析

趙玉玲，嚴(yán)明波，鐘素冰，鄧志連

新興縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)辦，廣東新興 527400

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療活動的核心，醫(yī)療安全依托著醫(yī)療質(zhì)量的保障和不斷提高。病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，其書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，是醫(yī)療活動全過程的真實(shí)的記載，是醫(yī)療質(zhì)量的載體，病歷質(zhì)量水平是醫(yī)院質(zhì)量管理水平的直接體現(xiàn)[1]。死亡病歷客觀反映醫(yī)院對急危重患者診治、搶救能力的綜合水平，是各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)質(zhì)量檢查、等級評審等的醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)[2]，同時也是法定的醫(yī)學(xué)文件。患者死亡往往是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的重點(diǎn)，死亡病歷是處理醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是司法部門調(diào)查取證和各種醫(yī)療保險及理賠的重要依據(jù)。為降低因病歷引起的醫(yī)療糾紛，對死亡病歷實(shí)施全面質(zhì)量監(jiān)控，有效提高死亡病歷質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)整體水平的提高。該研究以該院2018 年1—12 月176 份死亡病歷及2019 年1—12 月176 份死亡病歷為研究對象，于2019 年1 月開始對死亡病歷實(shí)施全面質(zhì)量監(jiān)控，探討其對病歷質(zhì)量的影響效果，展開研究分析，為提高病歷質(zhì)量管理建立一個長效持續(xù)改進(jìn)的機(jī)制，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于該院神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、普外科、腫瘤科、重癥醫(yī)學(xué)科等20 多個科室的出院病歷，選取2018 年1—12 月的死亡病歷176 份作為對照組，選取2019 年1—12 月實(shí)施全面質(zhì)控監(jiān)控的死亡病歷176 份作為研究組，兩組病歷在內(nèi)容及病種結(jié)構(gòu)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)管理模式：各臨床科室質(zhì)控員對終末病歷在歸檔前進(jìn)行簡單粗略質(zhì)控，質(zhì)控辦工作人員抽取各科每月30%的終末病歷進(jìn)行質(zhì)控，并將質(zhì)控結(jié)果反饋到臨床科室。

1.2.2 研究組 采用全面質(zhì)量監(jiān)控貫穿整個診療活動記錄過程，具體實(shí)施方法如下。

①成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，分管院長任委員，明確各委員的崗位職責(zé)，下設(shè)質(zhì)量管理控制辦公室，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)與方針，制定工作計劃與實(shí)施方案，完善并細(xì)化管理制度。明確死亡病歷全面質(zhì)量監(jiān)控的要點(diǎn)及關(guān)鍵環(huán)節(jié)，制定院級《病案書寫與管理質(zhì)量考核辦法及評分標(biāo)準(zhǔn)》。定期召開專題講評，評價質(zhì)量監(jiān)控管理效果分析，討論存在問題，制定整改措施，提高全員對全面質(zhì)量監(jiān)控的重視程度。

②完善三級醫(yī)療質(zhì)量管理體系，增強(qiáng)科室把控死亡病歷質(zhì)量的主動性，科室主任對病歷的重視程度直接影響到病歷質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)揮科室質(zhì)控小組的作用，做到層層把控，責(zé)任到人，對出院病歷在歸檔前實(shí)行初步質(zhì)控。以落實(shí)核心制度為契機(jī)，組織各科室專家深入臨床，實(shí)行核心制度專項檢查，針對疑難危重病歷、重大手術(shù)病歷的專項質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題，反饋科室，提出整改意見，督促落實(shí)及時改進(jìn)。健全的三級質(zhì)控組織，強(qiáng)化全面質(zhì)量管理，使病歷質(zhì)量提高得到保證[3]。

③提高法律意識，加強(qiáng)對病歷地位的認(rèn)識。定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《侵權(quán)責(zé)任法》和《醫(yī)療事故處理條例》，結(jié)合該院醫(yī)療糾紛的病歷進(jìn)行分析討論，針對缺陷，提出整改意見，總結(jié)經(jīng)驗，將法律意識運(yùn)用到病歷書寫中，特別是急危重患者，增強(qiáng)自我保護(hù)意識。

④加強(qiáng)專業(yè)知識的培訓(xùn)，特別對新入職醫(yī)生、進(jìn)修生進(jìn)行病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)；開展急危重、疑難病例系列講座，增強(qiáng)臨床業(yè)務(wù)能力，規(guī)范診療，提高分析能力及邏輯思維，運(yùn)用科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼Z言書寫相關(guān)的醫(yī)療文書，杜絕病歷內(nèi)容空泛及拷貝現(xiàn)象。

⑤信息化質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)和科學(xué)合理的管理體系是切實(shí)提高運(yùn)行病歷質(zhì)量的關(guān)鍵基礎(chǔ)[4]。運(yùn)用信息體系，職能辦公室多維度不定期對運(yùn)行病歷監(jiān)控，重點(diǎn)在病歷書寫的時限性、病歷內(nèi)涵質(zhì)量，對急危重患者的醫(yī)療文書著重監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)問題，即時反饋，形成良好的質(zhì)控循環(huán)。細(xì)化終末病案質(zhì)控，對死亡病歷專項檢查評價，對突出問題進(jìn)行點(diǎn)評。

⑥建立完善的獎懲制度，實(shí)行連帶責(zé)任，鼓勵醫(yī)師相互監(jiān)督，增強(qiáng)上級醫(yī)師對下級醫(yī)生的監(jiān)督與指導(dǎo)。對存在缺陷的病歷登記在冊，并納入當(dāng)月的醫(yī)療質(zhì)量考評體系，落實(shí)獎懲措施，形成正向激勵。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會病案專業(yè)委員會2010《住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》[5]以及2010 年版《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》的相關(guān)要求，對選取的病歷逐一進(jìn)行評價。

1.4 統(tǒng)計方法

采用Excel 表對檢查結(jié)果進(jìn)行登記統(tǒng)計，用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)，對選取病歷從病歷首頁、入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、知情同意書、死亡記錄、死亡病歷討論記錄7 方面進(jìn)行評價，研究表明，實(shí)行全面質(zhì)量監(jiān)控后，病歷缺陷率均大幅降低，均顯著優(yōu)于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 實(shí)施全面質(zhì)量監(jiān)控前后病歷缺陷率比較[n（%）]

3 討論

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，病歷質(zhì)量是是現(xiàn)代化醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量管理的重點(diǎn)工作之一[6]。病歷書寫不僅反映了醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平及治療效果，任何缺陷都有可能引起患者對醫(yī)院的不信任。病歷質(zhì)控的根本目的是醫(yī)療核心制度執(zhí)行效果的反映，是保證醫(yī)療質(zhì)量與安全的基礎(chǔ)，而死亡病歷又是一份特殊的病案，把控好死亡病歷質(zhì)量，進(jìn)一步為醫(yī)院質(zhì)量管理夯實(shí)基礎(chǔ)。

傳統(tǒng)單一的終末病歷質(zhì)控，具有局限性和滯后性，未能在源頭上減少病歷缺陷，較難提高病歷書寫質(zhì)量，集中反映在如下幾個問題：①病歷首頁缺陷：病例分型選擇錯誤；主要診斷選擇錯誤或者診斷名稱不規(guī)范，選擇疾病的終末情況作為主要診斷。②入院記錄缺陷：主訴與現(xiàn)病史不相符；現(xiàn)病史主要癥狀特點(diǎn)不突出；記錄陽性體征不全；婚育史前后矛盾。③首次病程記錄缺陷：病例特點(diǎn)完全復(fù)制入院記錄，未提煉歸納；缺鑒別診斷或者羅列疾病名稱，而無鑒別點(diǎn)；診療計劃無針對性。④病程記錄缺陷：規(guī)定的時間內(nèi)未書寫病程記錄；三級醫(yī)師查房內(nèi)容籠統(tǒng)，拷貝現(xiàn)象嚴(yán)重，未能體現(xiàn)教學(xué)、技術(shù)水平；缺輸血記錄或記錄不規(guī)范、不完整及操作記錄籠統(tǒng)；轉(zhuǎn)入記錄無診療措施；手術(shù)記錄無術(shù)者簽名以及手術(shù)部位未記錄具體部位。⑤同意書缺陷：知情同意書缺項或者缺尸體解剖同意書。⑥死亡記錄缺陷：死亡原因記錄不規(guī)范，以瀕死狀態(tài)為原因，或者羅列全部診斷。⑦病歷討論缺陷：死亡病歷討論泛泛而談，流于形式，發(fā)言雷同，無針對性和特異性。

全面質(zhì)量監(jiān)控是實(shí)行全面、全員參與，全過程的質(zhì)量監(jiān)控，通過優(yōu)化質(zhì)量管理組織，建立健全質(zhì)量管理制度，構(gòu)建各級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)體系，以醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量為中心，為達(dá)到質(zhì)量控制目標(biāo)而進(jìn)行科學(xué)化、精準(zhǔn)化、全面管理，對于實(shí)施現(xiàn)代管理科學(xué)體系有著重要意義[7]。在醫(yī)療環(huán)境發(fā)生巨變的時代，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的新形勢下，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，提高質(zhì)量安全，增強(qiáng)醫(yī)院核心競爭力，全面質(zhì)量監(jiān)控被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理的各個環(huán)節(jié)，成為質(zhì)量管理的基本工具。針對傳統(tǒng)病歷質(zhì)控的缺陷性，對死亡病歷實(shí)施全面質(zhì)量監(jiān)控，加強(qiáng)各環(huán)節(jié)的質(zhì)控，實(shí)施以環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點(diǎn)的全程控制管理模式，建立常態(tài)化監(jiān)控機(jī)制，加強(qiáng)信息系統(tǒng)的質(zhì)量監(jiān)控，尤其對重點(diǎn)科室、薄弱環(huán)節(jié)及關(guān)鍵環(huán)節(jié)實(shí)行全面監(jiān)控，將“事后防范”變“事中防范”，把差錯、缺陷消滅在萌芽中，杜絕醫(yī)療隱患，從根本上提高死亡病歷質(zhì)量，最大限度降低醫(yī)療糾紛，保證醫(yī)療安全。實(shí)施全面質(zhì)量監(jiān)控能夠?qū)⒈粍淤|(zhì)控轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃淤|(zhì)控，有利于醫(yī)護(hù)人員及時發(fā)現(xiàn)問題及潛在的風(fēng)險。推動并建立病歷質(zhì)量控制信息雙向反饋平臺，相互促進(jìn)，有效保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

該研究表明施行全面質(zhì)控監(jiān)控后，死亡病歷內(nèi)涵質(zhì)量均大幅提高，各項評價缺陷指標(biāo)都降低，均優(yōu)于對照組（P<0.05）。表明從傳統(tǒng)單一終末質(zhì)控轉(zhuǎn)到全程監(jiān)控體系，分層監(jiān)督，可有效減少病歷缺陷，提高死亡病歷的內(nèi)涵質(zhì)量，為醫(yī)療質(zhì)量安全提供保障，可在臨床上作為一種有效的管理模式進(jìn)一步推廣，為醫(yī)療質(zhì)量與安全保駕護(hù)航。