改良住院患者預(yù)防脫管護(hù)理單的應(yīng)用效果觀察

李春玲 李燕如 李秀紅 楊有娟 黎少芳 黃俊慧 李儉歡 路海云

非計(jì)劃拔管(unplanned extubation，UE)是指插管意外脫出或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者將插管拔出，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管。發(fā)生UE可能造成損傷、延長(zhǎng)住院天數(shù)、增加住院費(fèi)用，甚至導(dǎo)致患者死亡[1]。建立科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，采取有效的防范措施，可降低UE事件的發(fā)生[2]。在臨床護(hù)理實(shí)踐過(guò)程中，由于UE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單未能全面涵蓋UE的危險(xiǎn)因素，且預(yù)防措施與評(píng)估缺乏連續(xù)性，使預(yù)防UE護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)管理不能體現(xiàn)動(dòng)態(tài)、連續(xù)的防控過(guò)程。改良后的護(hù)理單集風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估危險(xiǎn)因素、三級(jí)防脫管指標(biāo)、落實(shí)防控措施于一體的住院患者UE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防控記錄單(下稱住院患者預(yù)防脫管護(hù)理單)，對(duì)臨床護(hù)士防脫管工作起到指導(dǎo)以及督促作用，并于2018年1月開(kāi)始應(yīng)用于臨床，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院涉及置管護(hù)理的30個(gè)護(hù)理單元納入實(shí)施管理，全院共有床位1000余張，每日置管患者約有200人次。選擇2017年1—12月全院置管患者15 721例為對(duì)照組，其中男10 141例，女5580例；年齡1～97歲，平均(62.71±17.24)歲。選擇2018年1—12月全院置管患者19 713例為觀察組，其中男12 557例，女7156例；年齡3～99歲，平均(62.77±16.64)歲。兩組患者性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。全院共有250名臨床一線護(hù)士參與調(diào)查問(wèn)卷，工作年限：0～5年118名，6～10年59名，11～15年18名，16～20年22名，20年以上33名；職稱：護(hù)士98名，護(hù)師88名，主管護(hù)師54名，副主任護(hù)師10名。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用舊版脫管護(hù)理單，按常規(guī)UE風(fēng)險(xiǎn)管理。脫管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單獨(dú)立應(yīng)用，防控措施護(hù)理記錄單也是獨(dú)立應(yīng)用。

1.2.2 觀察組 采用改良住院患者預(yù)防脫管護(hù)理單，將預(yù)防脫管的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估危險(xiǎn)因素、三級(jí)防控措施、落實(shí)防控措施集中記錄在此記錄單上。

1.2.2.1 住院患者預(yù)防脫管護(hù)理單的改良修訂 由外科護(hù)士長(zhǎng)、管道小組組長(zhǎng)及管道小組質(zhì)控小組護(hù)士長(zhǎng)10名、臨床科室管道小組聯(lián)絡(luò)員23名組成設(shè)計(jì)小組。在參考饒娟娟等[3]“壓力性損傷(傷口)護(hù)理單的改良設(shè)計(jì)”及陳燁君[4]“改良后高危管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)際，修訂為年齡、意識(shí)、精神狀態(tài)、活動(dòng)狀態(tài)、應(yīng)用藥物、瘙癢疼痛、溝通、輔助呼吸以及導(dǎo)管種類9個(gè)風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目；另外，參考彭剛藝等[1]《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》UE的管道分類及重點(diǎn)步驟作為三級(jí)指標(biāo)的防控措施，將評(píng)估結(jié)果和組長(zhǎng)審核把關(guān)融入表內(nèi)。住院患者預(yù)防脫管護(hù)理單經(jīng)過(guò)2次改進(jìn)修訂，經(jīng)過(guò)護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控科審核后投入臨床推廣應(yīng)用，見(jiàn)表1。

表1 住院患者預(yù)防脫管護(hù)理單

注：分值計(jì)算方法說(shuō)明：(1)每項(xiàng)有多個(gè)子項(xiàng)目時(shí)將分值疊加計(jì)算，如“導(dǎo)管種類”欄，若患者同時(shí)留置CVC導(dǎo)管(3分)、氣管插管(3分)、導(dǎo)尿管(1分)、鼻胃管(1分)，分值疊加為“8分”。(2)為除“管道種類”以外的危險(xiǎn)因素評(píng)分采取評(píng)估時(shí)刻患者的狀態(tài)給予分值，如“意識(shí)”欄，評(píng)估當(dāng)時(shí)患者處于躁動(dòng)狀態(tài)就評(píng)為3分，無(wú)論其之前曾經(jīng)處于何種狀態(tài)。(3)“評(píng)估得分”為所有項(xiàng)目疊加得出的總分值，總分≥15分為高?；颊摺?/p>

1.2.2.2 使用方法 (1)首次評(píng)估。對(duì)住院并留置管道的患者由責(zé)任護(hù)士按照表格內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估并填寫?！白o(hù)理措施”欄：責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，根據(jù)每位患者的風(fēng)險(xiǎn)分值選擇防控措施，再對(duì)患者實(shí)施個(gè)性化的安全防范，如在床頭懸掛防脫管警示牌；煩躁患者給予約束防護(hù)，必要時(shí)采取鎮(zhèn)靜措施等；把管道置于安全合理的位置；向患者及家屬講述預(yù)防脫管措施的必要性；加強(qiáng)看護(hù)和巡視；簽訂防脫管告知書等。以上評(píng)估均按照選擇項(xiàng)目打“√”或填寫數(shù)字即可，最后評(píng)估護(hù)士和審核者簽名，審核者為護(hù)理組長(zhǎng)或高責(zé)護(hù)士。(2)動(dòng)態(tài)評(píng)估。責(zé)任護(hù)士依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)患者實(shí)施防范措施。凡有Ⅰ類導(dǎo)管、Ⅱ類導(dǎo)管需簽防脫管護(hù)理安全告知書并啟用預(yù)防脫管護(hù)理單；針對(duì)外科術(shù)后患者早期停留管道較多，在麻醉未清醒的狀態(tài)下容易造成UE，術(shù)后當(dāng)天A、P、N班班評(píng)，從第2天開(kāi)始含有Ⅱ類以上管道的患者每天評(píng)估1次，落實(shí)新的防控措施并記錄；管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估總分值≥15分，屬于高?；颊撸鐰、P、N班班評(píng)，落實(shí)防范措施并記錄，管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估總分值≤14分并含有中危導(dǎo)管者每日評(píng)估1次，出現(xiàn)異常情況隨時(shí)評(píng)估，并按要求落實(shí)防控措施并記錄。如此不斷循環(huán)，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)防范效果的最優(yōu)化。

1.3 觀察指標(biāo) (1)UE發(fā)生率。護(hù)理部制訂不良事件上報(bào)制度，若患者發(fā)生UE，責(zé)任科室需立即處理并按流程上報(bào)，每個(gè)季度統(tǒng)計(jì)住院患者UE發(fā)生情況。(2)滿意度。應(yīng)用住院患者預(yù)防脫管護(hù)理單前后調(diào)查250名護(hù)士的滿意度，內(nèi)容包括風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容的全面程度、評(píng)估與護(hù)理措施連續(xù)性、格式書寫的方便程度、評(píng)估時(shí)機(jī)適用準(zhǔn)確程度、對(duì)臨床護(hù)士的幫助作用5項(xiàng)指標(biāo)，讓護(hù)士按照其程度由高到低分別賦予5～1分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者UE發(fā)生率比較 觀察組UE發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者UE發(fā)生率比較 例(%)

2.2 應(yīng)用住院患者預(yù)防脫管護(hù)理單前后護(hù)士滿意度比較 應(yīng)用住院患者預(yù)防脫管護(hù)理單后護(hù)士對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容的全面程度、評(píng)估與護(hù)理措施連續(xù)性、格式書寫的方便程度、評(píng)估時(shí)機(jī)適用準(zhǔn)確程度、對(duì)臨床護(hù)士的幫助作用評(píng)分均高于應(yīng)用前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 應(yīng)用住院患者預(yù)防脫管護(hù)理單前后護(hù)士滿意度比較(分，

3 討 論

3.1 改良住院患者預(yù)防脫管護(hù)理單中的危險(xiǎn)因素 有效識(shí)別UE高危人群，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)UE的防范意識(shí)，是UE管理的基礎(chǔ)。應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表來(lái)識(shí)別UE高危人群被認(rèn)為是一種可行的方案[5-7]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)UE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表進(jìn)行了大量研究，為UE風(fēng)險(xiǎn)管理提供了一些實(shí)用的評(píng)估方法[8-11]。本研究選用的改良住院患者預(yù)防脫管護(hù)理單正是綜合多種評(píng)估方法設(shè)計(jì)而成，其突出特點(diǎn)是危險(xiǎn)因素除了一般的年齡、意識(shí)、活動(dòng)狀態(tài)、溝通之外，尤其重視評(píng)估患者的精神狀態(tài)、是否使用鎮(zhèn)靜藥物、是否使用輔助呼吸作為重點(diǎn)評(píng)估危險(xiǎn)因素。另外，根據(jù)UE發(fā)生后所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)不同，參考彭剛藝等[1]《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》將管道按高危、中危、低危分為I，II，III類，將I類導(dǎo)管作為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)對(duì)象，可提高醫(yī)護(hù)人員的防范意識(shí)。改良住院患者預(yù)防脫管護(hù)理單的危險(xiǎn)因素評(píng)估部分將總分≥15分界定為高危患者是經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐推敲的，目的是避免界值過(guò)高導(dǎo)致部分高危患者未被識(shí)別而得不到有效防范，同時(shí)避免界值過(guò)低導(dǎo)致部分低風(fēng)險(xiǎn)患者被過(guò)度關(guān)注，增加無(wú)效工作量。是否最為恰當(dāng)有待進(jìn)一步的研究來(lái)證明。

3.2 改良住院患者預(yù)防脫管護(hù)理單將三級(jí)指標(biāo)防控作為落實(shí)預(yù)防脫管護(hù)理措施 有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、識(shí)別UE高危人群，目的是更高效地防控UE發(fā)生。我們?cè)O(shè)定患者安全質(zhì)量管理指標(biāo)為一級(jí)防控指標(biāo)，降低UE發(fā)生率為二級(jí)指標(biāo)，它的三級(jí)指標(biāo)是其細(xì)化的指標(biāo)，也就是更具體或有可能出現(xiàn)脫管的預(yù)防措施作為三級(jí)防控指標(biāo)。根據(jù)危險(xiǎn)因素制定并實(shí)施三級(jí)防控指標(biāo)，落實(shí)防控措施，是預(yù)防UE的重要環(huán)節(jié)。本研究采用的改良住院患者預(yù)防脫管護(hù)理單的三級(jí)指標(biāo)防控措施是根據(jù)彭剛藝等[1]《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》管道護(hù)理總結(jié)出來(lái)的，方法是依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果、患者具體情況選擇個(gè)性化的護(hù)理措施。護(hù)理人員動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者UE風(fēng)險(xiǎn)，其護(hù)理措施也隨之動(dòng)態(tài)變化，組長(zhǎng)定期進(jìn)行審核評(píng)價(jià)，達(dá)到無(wú)縫隙管理的目的。

3.3 改良住院患者預(yù)防脫管護(hù)理單改進(jìn)評(píng)估時(shí)機(jī) 改良住院患者預(yù)防脫管護(hù)理單設(shè)計(jì)為術(shù)后當(dāng)天A、P、N班班評(píng)，從第2天開(kāi)始含有II類以上管道的患者每天評(píng)估1次并記錄。本調(diào)查問(wèn)卷反饋75%的臨床一線護(hù)士認(rèn)為合理，改良住院患者預(yù)防脫管護(hù)理單風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)機(jī)適用程度顯著高于舊版脫管護(hù)理單(P<0.05)。

3.4 改良住院患者預(yù)防脫管護(hù)理單提高了護(hù)士工作效率 改良住院患者預(yù)防脫管護(hù)理單集風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、護(hù)理防控措施和審核評(píng)價(jià)于一體，將2種表格集中于1張表格中，只需按照選項(xiàng)打“√”，每次僅用3 min即可完成記錄，節(jié)省了護(hù)士書寫文書時(shí)間，提高了護(hù)士工作效率，真正體現(xiàn)把時(shí)間還給護(hù)士、把護(hù)士還給患者的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念。