兩種康復護理方案在頸髓損傷合并神經源性膀胱患者中的應用

侯艷 孫艷紅 張猛 付瑩 張海亭

嚴重創(chuàng)傷性頸髓損傷(TCSCI)發(fā)病率為23/100 0000[1]，患者常合并神經源性膀胱，排尿障礙。神經源性膀胱可導致頸髓損傷的患者出現(xiàn)嚴重泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，最終出現(xiàn)腎衰竭，嚴重威脅患者的生命。本研究將兩種不同的康復訓練方案應用于患者康復訓練中，分析總結出更有效的針對頸髓損傷合并神經源性膀胱患者的康復護理訓練方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2017年8月至2018年12月在我科住院治療的90例頸髓損傷合并膀胱障礙的患者為研究對象，納入標準：確診頸髓損傷合并神經源性膀胱；年齡≥18歲；病情平穩(wěn)；脊髓無持續(xù)性壓迫。排除標準：脊髓炎及脊髓腫瘤；神志不清，無法配合；各種原因導致的尿道狹窄；2周內用過影響膀胱功能藥物。按照不同的護理方法分為觀察組46例和對照組44例，觀察組中男24例，女22例；年齡20～64歲，平均(46.05±13.05)歲；損傷類型：完全性頸髓損傷10例，不完全性頸髓損傷36例；初始殘余尿量(247.80±19.55)ml；初始膀胱最大容量(195.70±29.84)ml；初始最大排尿量(131.65±39.61)ml。對照組中男20例，女24例；年齡18～65歲，平均(45.35±12.02)歲；損傷類型：完全性頸髓損傷13例，不完全性頸髓損傷31例；初始殘余尿量(249.79±21.17)ml；初始膀胱最大容量(196.73±43.66)ml；初始最大排尿量(138.66±36.72)ml。兩組患者性別、年齡、損傷類型、初始殘余尿量、初始膀胱最大容量、初始最大排尿量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采用Crede膀胱功能訓練結合間歇導尿法[2]。對患者進行間歇導尿的健康教育，期間配合其生活習慣制定飲水計劃，飲水量每天不超過2000 ml。訓練法：間歇導尿前，用拳頭按壓臍下約3 cm，動作柔和，并向下慢慢滾動，同時讓患者增加腹壓憋氣，促使其自行排尿，直至尿液排盡，然后再進行間歇導尿，準確記錄患者最大排尿量及其殘余尿量，當殘余尿量在200～300 ml，每天導尿4次，殘余尿量200 ml以下每天導尿2～3次，殘余尿量小于100 ml時可停止導尿。觀察組采用扳機點膀胱功能訓練結合間歇導尿法[3]。由我科培訓后的同一組護士對頸髓損傷合并神經源性膀胱的患者開展相關知識宣教及護理操作，飲水計劃同上。訓練方法：導尿前30 min，摩擦大腿內側，牽拉陰毛，擠壓陰莖，刺激肛門，用手指在恥骨上膀胱區(qū)有節(jié)律地進行叩擊，達到引起膀胱反射性排尿，然后再進行間歇導尿，記錄患者通過訓練手法建立反射能排出的最大尿量及殘余尿量。根據(jù)殘余尿量決定導尿次數(shù)，當殘余尿量在200～300 ml，每天導尿4次，殘余尿量200 ml以下每天導尿2～3次，殘余尿量小于100 ml時可停止導尿。

1.3 觀察指標[4]記錄兩組患者殘余尿量、膀胱最大容量、最大排尿量、尿路感染及尿路結石發(fā)生率。殘余尿量：患者用力排完尿后膀胱內殘余的尿量；膀胱最大容量：尿動力學測定出患者膀胱達到最大充盈程度無法耐受時測量所得膀胱灌注容量；最大排尿量：導尿前通過膀胱叩擊或加壓方法在患者自主意識的配合下單日單次排出尿液最大量。

2 結 果(表1)

表1 兩組患者殘余尿量、膀胱最大容量、最大排尿量、尿路感染、尿路結石比較

3 討 論

頸髓損傷合并神經源性膀胱不僅影響膀胱反射的建立，還可導致腎盂積水、膀胱結石、尿路反復感染，嚴重者可導致腎衰竭，危及生命[5-6]。有研究[7]在長達45年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，腎衰竭可出現(xiàn)在脊髓損傷后的任何時間段，因此，對于頸髓損傷合并神經源性膀胱功能障礙的患者，早期采取積極有效的膀胱功能康復訓練，不斷優(yōu)化康復治療措施，能最大程度地恢復膀胱的可控性排尿，促進膀胱功能的恢復，減少尿路并發(fā)癥的發(fā)生，改善預后。

大腦意識控制人的正常排尿，排尿感由傳入神經反應給低級脊髓中樞，再傳導到大腦中樞，然后排尿沖動由大腦皮層通過運動神經纖維傳達給膀胱，使膀胱逼尿肌收縮。脊髓損傷后，支配膀胱的反射弧中斷，由大腦發(fā)出的下行神經中斷，無法調節(jié)脊髓所控制的排尿活動，因此出現(xiàn)膀胱功能的異常，尿潴留或尿失禁。而膀胱的過度充盈,會讓膀胱內壓力過高而導致尿液反流,引起尿路感染、膀胱結石、腎盂積水甚至腎衰竭[8]。對于頸髓損傷的患者，應在尿動力學檢查結果的指導下，開展早期個性化的康復護理，達到膀胱有效的儲尿和排尿，保護上尿路的安全，從而更好地改善預后[9]。間歇導尿是國際尿控協(xié)會公認的治療神經源性膀胱功能障礙科學的尿路管理方法，可以周期性擴張、收縮膀胱及尿道括約肌，從而排空尿液，盡快恢復膀胱括約肌殘存功能[10]。研究顯示[11]，按時間歇導尿在控制神經源性膀胱患者的尿路感染方面是有效的。而膀胱功能訓練可以反射性調節(jié)腦神經及脊髓的神經功能，維持膀胱順應性，恢復膀胱自主排尿功能，保護腎功能[12]。但由于患者有不同節(jié)段的脊髓損傷，神經源性膀胱的臨床表現(xiàn)也會不一樣，所以各種膀胱訓練方法結合間歇導尿對其所產生的效果也會有所不同，因此應結合患者的診斷和臨床表現(xiàn)采取不同的康復訓練方法。

研究結果顯示，觀察組殘余尿量、膀胱最大容量、最大排尿量、尿路感染和尿路結石情況均優(yōu)于對照組(P<0.05)。對于頸髓損傷合并神經源性膀胱的患者，選擇間歇導尿聯(lián)合扳機點膀胱訓練法，可提高自主排尿的概率，有效降低并發(fā)癥的發(fā)生，盡早建立恢復患者膀胱的反射功能。但是目前由于缺乏建立長期隨訪的檔案，對于康復訓練方法的遠期效果的對比仍然需要進一步的觀察和隨訪。