營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合跌倒教育對老年2型糖尿病患者跌倒率和運動情況的影響

林芳榮 唐文哲 王忠玲

摘 要 目的：探究營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合跌倒教育應(yīng)用于老年2型糖尿?。═2DM）患者的臨床效果。方法：選取196例老年T2DM患者為研究對象，隨機數(shù)表法分為觀察組與對照組各98例。對照組僅接受常規(guī)營養(yǎng)干預(yù)，觀察組在其基礎(chǔ)上實施跌倒教育干預(yù)。比較干預(yù)前及干預(yù)6個月后兩組糖代謝指標[空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）]、下肢肌力[5次坐立試驗（FTSTS）時間]、平衡功能[Berg平衡量表（BBS）]，分析干預(yù)6個月時兩組運動情況[老年糖尿病特異性運動鍛煉問卷（SEQ-SDM）]及跌倒率差異。結(jié)果：干預(yù)6個月后，兩組FPG、HbA1c水平及FTSTS時間均較干預(yù)前有顯著下降，且觀察組明顯低于同期對照組（P<0.05）;兩組BBS評分均較干預(yù)前有顯著提升，且觀察組明顯高于對照組（P<0.05）;觀察組SEQ-SDM運動知識、運動意愿、運動行為、專業(yè)支持維度評分及總分均明顯高于對照組（P<0.05），兩組社會支持維度比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。干預(yù)6個月內(nèi)，觀察組跌倒率明顯低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合跌倒教育可有效減少老年T2DM患者跌倒率并改善其運動情況，有利于提高患者生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 營養(yǎng)干預(yù) 跌倒教育 2型糖尿病 跌倒 運動

中圖分類號：R473 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A ? ?DOI：10.16400/j.cnki.kjdkz.2020.01.084

Effects of Nutrition Intervention Combined with Falls Education on Fall Rate and Exercise Status of Elderly Patients with Type 2 Diabetes Mellitus

LIN Fangrong， TANG Wenzhe， WANG Zhongling

（The Outpatient Department， First Affiliated Hospital of Hainan Medical College， Haikou， Hainan 570102）

Abstract Objective： To explore the clinical effects of nutrition intervention combined with falls education in elderly patients with type 2 diabetes mellitus （T2DM）. Methods： A total of 196 elderly patients with T2DM were selected for the study and were randomly divided into observation group and control group according to the random number table method， with 98 cases in each group. Control group was only given routine nutrition intervention， and observation group was given falls education intervention on this basis. The glucose metabolism indicators [fasting plasma glucose （FPG）， glycosylated hemoglobin （HbA1c）]， lower limb muscle strength [Five Ti Mes Sitto Stand Performance （FTSTS） time] and balance function [Berg balance scale （BBS）] were compared between the two groups before intervention and after 6 months of intervention. And the exercise [Specific Exercise Questionnaire-Senile Diabetes Mellitus （SEQ-SDM）] and fall rate were analyzed in the two groups at 6 months of intervention. Results： After 6 months of intervention， the levels of FPG and HbA1c and the FTTTS time in the two groups were significantly decreased compared with those before intervention， and the indexes in observation group were significantly lower than those in control group （P<0.05）. The BBS scores in the two groups were significantly increased compared with those before intervention， and the score in observation group was significantly higher than that in control group （P<0.05）. The scores of dimensions of exercise knowledge， exercise intention， exercise behavior and professional support and the total score of SEQ-SDM in observation group were significantly higher than those in control group （P<0.05）， and there was no statistically significant difference in the social support dimension between the two groups （P>0.05）. Within 6 months of intervention， the fall rate in observation group was significantly lower than that in control group （P<0.05）. Conclusions： Nutrition intervention combined with falls education can effectively reduce the fall rate and improve the exercise of elderly T2DM patients， and it is conducive to improving the quality of life of patients.

Keywords nutrition intervention; falls education; Type 2 diabetes mellitus; falls; exercise

當代威脅人類生命健康的慢性非傳染性疾病中，2型糖尿?。═2DM）發(fā)病率近年來呈現(xiàn)明顯上升趨勢，尤其老年人群易感性相對較高，患者多表現(xiàn)出胰島素敏感度下降引起的糖代謝功能異常，通常需接受終身性治療。[1]雖然T2DM藥物治療策略已發(fā)展較為成熟，但營養(yǎng)干預(yù)仍是調(diào)控體重、穩(wěn)定血糖及防治相關(guān)并發(fā)癥必不可少的基本措施，臨床應(yīng)用效果已獲得充分認可。[2]然而老年T2DM患者通常病程較長，下肢血管與神經(jīng)功能可受到一定影響，服用藥物種類多且藥物不良反應(yīng)難以避免，腎損害下骨密度更易于發(fā)生改變，[3]加之本身運動能力有所衰退，一旦跌倒造成創(chuàng)傷也更為嚴重，可極大增加醫(yī)療費用甚至危及患者生命。相關(guān)調(diào)查報告指出，老年T2DM患者對跌倒認知兩極分化較為嚴重，部分患者常因過多關(guān)注臨床治療措施而對跌倒防范意識仍較為薄弱，[4]居家治療防護措施不夠完善，跌倒風險相對較高;而另一部分患者則由于過度畏懼跌倒而避免日常活動，其肢體行動能力持續(xù)減退，[5]對預(yù)后極為不利。對此，本研究旨在采用營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合跌倒教育改善患者跌倒與運動狀況，取得一定成果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 資料

選取2017年1月～2017年12月期間，我院收治的196例老年T2DM患者為研究對象，隨機數(shù)表法分為觀察組與對照組各98例。納入標準：（1）臨床癥狀與實驗室檢查結(jié)果均符合T2DM相關(guān)診斷標準;[6]（2）年齡≥60歲;（3）住房與社區(qū)入住時間≥1年;（4）分組經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者自愿簽署知情同意書。排除標準：（1）既往骨、關(guān)節(jié)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病變而導致肢體功能障礙;（2）并發(fā)眼底病變導致視功能嚴重喪失;（3）存在心肺功能異?；蛭茨芰己每刂频募毙圆“Y;（4）伴有視聽、認知、意識障礙;（5）干預(yù)過程中搬家、退出研究或隨訪失聯(lián)。觀察組男性40例，女性48例;年齡為60～84歲，平均（71.8？.9）歲;體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（25.1？.2）kg/m2;病程為5～18年，平均（10.6？.8）年;合并高血壓39例，合并冠心病21例，合并慢性腎臟疾病15例;文化程度小學及以下18例，初中35例，高中或中專32例，大專及以上13例;與配偶居住40例，與子女居住47例，與家政人員居住，獨居11例。對照組男性43例，女性45例;年齡為60～82歲，平均（70.9？.5）歲;BMI為（24.7？.3）kg/m2;病程為4～18年，平均（10.3？.0）年;合并高血壓41例，合并冠心病20例，合并慢性腎臟疾病16例;文化程度小學及以下20例，初中36例，高中或中專31例，大專及以上11例;與配偶居住42例，與子女居住46例，獨居10例。兩組一般臨床資料比較均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），后續(xù)指標觀察具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

僅采取常規(guī)營養(yǎng)干預(yù)，每月邀請內(nèi)分泌科主治醫(yī)師及營養(yǎng)學專家開展營養(yǎng)教育講座，講座內(nèi)容圍繞膳食指南、糖尿病與飲食關(guān)系、食物交換份法展開，引導患者閱讀健康飲食手冊進行知識鞏固，并制定個性化的膳食計劃，院外隨訪主要督促患者形成有效自我管理機制，針對性提出指導與建議，與家屬溝通并加深理解，持續(xù)干預(yù)6個月后觀察效果。

1.2.2 觀察組

在對照組基礎(chǔ)上實施跌倒教育，教育方案如下，（1）跌倒風險宣教：向患者講述糖尿病與跌倒的關(guān)系及跌倒觸發(fā)條件、后果危害及防范措施;針對可能產(chǎn)生眩暈、低血壓、低血糖等不良反應(yīng)的藥物進行列舉分析，告知患者務(wù)必遵循醫(yī)師推薦的用法用量，如出現(xiàn)上述不良反應(yīng)也需盡早識別后就醫(yī)調(diào)整用藥;在營養(yǎng)干預(yù)食譜內(nèi)容中，有意識加入富含維生素D與鈣元素的食物，必要時問詢醫(yī)師意見增服補鈣劑，囑患者常曬太陽并在安全環(huán)境下做簡單拉伸運動。（2）運動心理指導：建議患者進行散步、太極拳、門球等動作溫和的運動方式，并在有充分保護前提下加入直線行走、側(cè)身行走、倒步行走、單腳站立等活動進行身體平衡訓練;盡早通過交流對患者心理狀態(tài)作出評估，如對運動、跌倒存在較多恐懼、擔憂、焦躁等情緒，應(yīng)給予心理指導，建立患者積極參與糖尿病治療的動機，使其意識到日常良好控制血糖重要性及與跌倒防范的聯(lián)系;針對有跌倒史的患者，與其一同分析日常行動與運動過程中遭遇的困難，介紹運動功能保持良好的病例如何將其克服，給予患者充分鼓勵，并就當前取得成就予以贊賞。（3）生活環(huán)境優(yōu)化：隨訪中至少進行1次家庭走訪，評估患者居家環(huán)境及安全現(xiàn)狀，根據(jù)存在隱患提出相關(guān)整改建議，如在跌倒高發(fā)地點增加扶手、防滑墊等設(shè)施并穩(wěn)妥擺放家具;通過觀察患者居家生活習慣，給出個體化改善思路，如勤扶扶手、提高專注、檢查鞋子防滑情況、減緩行動速度，并告知其遵從“醒后躺30s”、“起身后坐30s”、“站起后立定30s”的3個30s原則。整個教育過程穿插在營養(yǎng)干預(yù)中，同樣持續(xù)干預(yù)6個月后觀察效果。

1.3 觀察指標

于干預(yù)前及干預(yù)6個月后，清晨空腹狀態(tài)下常規(guī)采集患者肘前靜脈血樣3mL，低溫環(huán)境下充分凝血并離心處理后提取上清，采用葡萄糖氧化酶（GOD）試劑盒，經(jīng)由比色法測定空腹血糖（FPG）水平，采用糖化血紅蛋白（HbA1c）試劑盒，經(jīng)由硼酸親和色譜層析法測定HbA1c水平;行5次坐立試驗（FTSTS），患者靜坐于無扶手座椅，調(diào)節(jié)高度令其雙腳剛好平放于地面，囑患者雙手交叉于胸前，背部避免貼靠在椅背上，收到計時命令后，以盡可能快的速度完成5次起立-坐下循環(huán)動作，要求站立至膝關(guān)節(jié)完全伸直，記錄其所用時間，1回合試驗完畢后休息≥3min，重復(fù)進行3回合試驗后取平均值納入統(tǒng)計;根據(jù)Berg平衡量表（BBS），[7]通過對站起、坐下、閉眼站立、上臂前伸、轉(zhuǎn)身一周、單腿站立及上臺階等14個項目完成情況進行評價，按獨立完成情況計為0～4分，最高得分為56分，分數(shù)越高可說明平衡功能越強。于干預(yù)6個月后，參考楊中方等[8]編制的老年糖尿病特異性運動鍛煉問卷（SEQ-SDM），分別從運動知識（11個條目）、運動意愿（7個條目）、運動行為（6個條目）、專業(yè)支持（7個條目）及社會支持（4個條目）5維度共35個條目進行評價，按自身符合情況計為1～5分，負性條目反向計分，最高總分為175分，分數(shù)越高可說明運動情況越好;搜集患者6個月內(nèi)跌倒發(fā)生情況，并進行統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)資料錄入統(tǒng)計軟件SPSS 19.0進行分析，分類變量以例數(shù)、百分率（%）描述，組間比較采用Pearson卡方檢驗;連續(xù)變量分別實施方差齊性與正態(tài)性檢驗，均已證實具備方差齊性且近似服從正態(tài)分布，因此以平均數(shù)北曜疾睿眘）描述，組間同期比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)不同時間比較采用配對樣本t檢驗;上述均采取雙側(cè)檢驗，檢驗水準 =0.05，檢驗結(jié)果為P<0.05可代表有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 糖代謝指標

干預(yù)6個月后，兩組FPG、HbA1c水平均較干預(yù)前有顯著下降，且觀察組明顯低于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 下肢肌力及平衡功能

干預(yù)6個月后，兩組FTSTS時間均較干預(yù)前有顯著下降，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組BBS評分均較干預(yù)前有顯著提升，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 運動情況

干預(yù)6個月后，觀察組SEQ-SDM運動知識、運動意愿、運動行為、專業(yè)支持維度評分及總分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組社會支持維度比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4 跌倒率比較

干預(yù)6個月內(nèi)，觀察組跌倒率為7.1%（7/98），明顯低于對照組的19.4%（19/98），差異有統(tǒng)計學意義（=6.386，P=0.012）。

3 討論

跌倒屬于典型的意外傷害，老年人群發(fā)生跌倒后，輕則導致皮膚擦傷與軟組織瘀血，重則導致骨折、癱瘓，盡管致死率相對較低但致殘率極高，且年齡越大而受到負面影響越嚴重。[9]跌倒患者康復(fù)后身體行動功能可發(fā)生大幅下降，社會參與能力減少且獨立生活能力丟失，身心健康與生活質(zhì)量均受到嚴重損害，給其日常生活、家庭與社會均帶來沉重負擔。據(jù)相關(guān)文獻報道，T2DM患者長期高血糖水平可導致下肢血管、神經(jīng)功能損壞，足背動脈搏動發(fā)生減弱或消失，繼發(fā)疼痛、位置、溫度、壓力等感覺異常，進而出現(xiàn)肌無力、踝反射喪失、步態(tài)不穩(wěn)等癥狀，跌倒幾率可增加到同齡正常人群的5倍之高。[10]本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)后FTSTS時間及BBS評分均獲得顯著改善，且觀察組改善程度更大，這表明跌倒教育能能通過改善老年T2DM患者對跌倒的認知，知曉跌倒發(fā)生原理后充分挖掘自身主觀能動性，故能在聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)中增加富鈣食物攝入與鈣質(zhì)吸收，并在日常行動中有意識增強下肢肌力與平衡功能的訓練，從而有效改善站立位與行走狀態(tài)穩(wěn)定性，對避免跌倒有重要意義。跌倒教育是建立在循證醫(yī)學基礎(chǔ)上，預(yù)防跌倒的宣教干預(yù)措施，已在社區(qū)老年人群及高風險骨質(zhì)疏松性骨折人群中取得良好應(yīng)用。[11-12]本研究中，予以跌倒教育的觀察組患者跌倒率明顯低于對照組，提示跌倒教育干預(yù)能通過跌倒風險宣教、運動心理指導及生活環(huán)境優(yōu)化等措施，患者一方面可對跌倒產(chǎn)生適當警惕與防范，另一方面能自發(fā)實現(xiàn)自我管理，進而全方位縮小跌倒相關(guān)不利因素的潛在影響力，因此有較高臨床應(yīng)用價值。

老年人身體機能有所衰退且患病時合并癥較多，心理狀態(tài)或認知程度欠佳時極易對其生活運動狀態(tài)及依從性產(chǎn)生負面影響。相關(guān)專家表示，老年T2DM患者對身體平衡、步態(tài)穩(wěn)定自我感知困難與偏差，是造成其運動依從率低下的最主要原因，加之隨著年齡增加，進行性的脂肪堆積、肌肉萎縮、骨量流失等因素可使其軀體功能越發(fā)虛弱，[13]日?；顒邮芟耷倚判牟蛔?，對意外可產(chǎn)生害怕與憂懼。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組干預(yù)后SEQ-SDM運動知識、運動意愿、運動行為、專業(yè)支持維度評分及總分均明顯高于對照組，提示跌倒教育干預(yù)能促進患者構(gòu)建科學、客觀的運動認知，掌握知識后再通過不斷引導應(yīng)用與回顧反饋產(chǎn)生正性暗示調(diào)節(jié)，形成良性循環(huán)后可充分優(yōu)化其運動情況。運動干預(yù)是除營養(yǎng)干預(yù)外有效調(diào)控T2DM患者血糖并控制體重的又一重要舉措，但由于多數(shù)患者選擇居家療養(yǎng)，自我管理一旦未能成功構(gòu)建，通常表現(xiàn)出運動依從性偏低，故其干預(yù)效果不甚穩(wěn)定。[14]本研究中，兩組經(jīng)過干預(yù)后FPG、HbA1c水平均獲得顯著降低，且觀察組降低幅度更大，這說明營養(yǎng)干預(yù)對老年T2DM患者血糖控制可產(chǎn)生顯著作用，而聯(lián)合以跌倒教育能使患者進一步明確運動動機并增強其參與運動的積極性，有助于糾正糖代謝紊亂癥狀以增強營養(yǎng)干預(yù)效果。毛曉潤等[15]對社區(qū)老年高血壓或糖尿病患者應(yīng)用綜合護理干預(yù)，也證實能預(yù)防跌倒發(fā)生，同時指出患者及家屬需定期檢查扶手、防滑墊及鞋底情況，及時更換老化設(shè)施，可長久確保患者行動安全。

綜上所述，老年T2DM患者應(yīng)用營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合跌倒教育可有效改善糖代謝水平、下肢肌力、平衡功能及運動情況，并顯著降低跌倒發(fā)生風險，對優(yōu)化患者生活質(zhì)量有利。

*通訊作者：王忠玲

課題名稱： 構(gòu)建行為轉(zhuǎn)變階段模式在海南地區(qū)妊娠糖尿病患者健康教育中的應(yīng)用研究，課題編號：1801032071A2003，課題類別：海南省醫(yī)藥衛(wèi)生科研項目

參考文獻

[1] 李延兵.2型糖尿病病程進展與胰島素強化治療[J].中國糖尿病雜志，2016.24（3）：286-288.

[2] 孫靜，羅仁.我國醫(yī)院糖尿病藥物治療及基本藥物應(yīng)用[J].中國藥房，2016.27（24）：3313-3319.

[3] 季發(fā)權(quán)，吉蘅山，張龍江，等.2型糖尿病患者骨密度變化及其相關(guān)影響因素[J].貴州醫(yī)科大學學報，2018.43（09）：1109-1113.

[4] 崔妙玲，應(yīng)燕萍，彭雪娟，等.96例住院患者跌倒的根本原因分析及對策[J].中國護理管理，2013.13（2）：43-45.

[5] 徐忠梅，于衛(wèi)華，王莉.老年2型糖尿病患者害怕跌倒現(xiàn)狀及影響因素分析[J].護理學雜志，2017.32（17）：81-83.

[6] 中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中國糖尿病雜志，2014.30（8）：893-942.

[7] 周明，彭楠，朱才興，等.功能性步態(tài)評價與Berg平衡量表對社區(qū)老年人跌倒風險的預(yù)測價值[J].中國康復(fù)理論與實踐，2013.19（1）：66-69.

[8] 楊中方，白姣姣.老年糖尿病病人運動依從性現(xiàn)狀及影響因素研究[J].護理研究，2014.28（11）：1328-1330.

[9] 耳玉亮，段蕾蕾，葉鵬鵬，等.2014年全國傷害監(jiān)測系統(tǒng)老年跌倒/墜落病例特征分析[J].中華流行病學雜志，2016.37（1）：24-28.

[10] 陳燕，鄧芳，鄧武權(quán).2型糖尿病步態(tài)和平衡能力的研究進展[J].重慶醫(yī)科大學學報，2017.42（03）：268-273.

[11] 鄧學文，周海濱，雷林，等.深圳市社區(qū)老年預(yù)防跌倒健康教育效果評價[J].中國健康教育，2018.34（2）：174-176，179.

[12] 王玉環(huán)，劉素香.不同健康教育方式對社區(qū)高風險骨質(zhì)疏松性骨折老年人的疼痛和跌倒的影響[J].中國老年學雜志，2016.36（7）：1697-1699.

[13] 徐忠梅，于衛(wèi)華，吳夢余，等.老年2型糖尿病患者雙重任務(wù)行走步態(tài)特征及其與害怕跌倒的相關(guān)性研究[J].中華護理雜志，2018.53（01）：22-26.

[14] 孔德賢，宋桉，宋光耀.糖尿病運動干預(yù)研究進展[J].河北醫(yī)藥，2013.35（7）：1068-1070.

[15] 毛曉潤，杜文娟，徐月貞，等.綜合護理干預(yù)預(yù)防社區(qū)老年高血壓或糖尿病患者跌倒的效果評價[J].中國全科醫(yī)學，2013.16（06）：575-578.