石冠卿教授內(nèi)科雜病驗案三則

王雪可 黃琳 崔應(yīng)麟

[摘要] 石冠卿教授是首批國家級名老中醫(yī)，嫻熟經(jīng)典，醫(yī)理精湛，辨證機巧，精方簡藥，效如桴鼓。筆者有幸整理石教授生前手稿及醫(yī)案，得只鱗片爪，難窺全貌，茲遴選內(nèi)科雜病驗案三則，淺介如下，敬希指教。案一：周身水腫2余載，西藥疊進，效不佳，據(jù)病探因，擇健脾溫化之法，腫消病安;案二：晨起腹瀉水稀便，腹墜顯著責脾虛，升陽健脾化經(jīng)方，補中益氣泄瀉止;案三：肝膽痰火發(fā)癲癇，豁痰鎮(zhèn)驚治其標，健脾寧心治其本，擇柴胡加龍骨牡蠣湯，療效甚捷。

[關(guān)鍵詞] 國家級名中醫(yī);石冠卿;水腫;泄瀉;癲癇

[中圖分類號] R25? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）03（a）-0124-04

[Abstract] Professor Shi Guanqing is one of the first batch of state-level famous old traditional Chinese medicine doctors. He is skilled in classics， medical theories， differentiation of symptoms and signs， fine prescription and simple medicine， and his effect is as good as a drum. The author has the honor of sorting out professor Shiˊs manuscripts and medical records before his death. He only got a claw and could not see the whole leopard. Therefore， he chose three medical miscellaneous medical records. The following is a brief introduction. I hope you can give me your advice. Case 1： the patient suffered from systemic edema for 2 years， and many western medicines were used to treat it， but the effect was not good. Professor Shi explored the cause of the disease according to his condition， and chose the method of invigorating spleen and warming the spleen to eliminate edema. Case 2： the patient got up in the morning with severe diarrhea and obvious abdominal drop. The blame lies in spleen weakness. Using the method of invigorating yang and spleen， the classic formula Buzhong Yiqi Decoction was chosen， and the curative effect was very good. Case 3： the patient suffered epilepsy due to accumulation of phlegm fire in liver and gallbladder. Both the symptoms and root causes were taken into consideration， eliminating phlegm and relieving convulsion to treat the symptoms， strengthening spleen and calming heart to treat the root causes. Chaihu plus Longgu Muli Decoction was selected for treatment， and the effect was very good.

[Key words] National famous traditional Chinese medicine; Shi Guanqing; Edema; Diarrhea; Epilepsy

內(nèi)科雜病[1]是指正邪矛盾復(fù)雜、遷延難愈的一類病癥，具有病種繁雜、病邪深痼、病情多樣、正不抗邪等臨床特征。國家級名中醫(yī)石冠卿教授，尊崇經(jīng)典，深研《黃帝內(nèi)經(jīng)》，著有《內(nèi)經(jīng)素問選注》一書[2]，石教授臨證疑難，參悟病機，認為內(nèi)傷雜病，需重調(diào)肝脾[3]。肝乃風木之臟，喜舒喜溫，過剛則折，慎用伐瀉之法[4];脾胃乃倉廩之本、氣血生化之源，宜補脾健胃貫通始終，故此以肝脾為基，升降順達，方可安康。筆者有幸整理石教授生前手稿及醫(yī)案，收獲頗豐，茲遴選內(nèi)科雜病驗案三則，不揣鄙陋，淺介如下，以饗同道。

1 脾虛水濕身水腫，健脾溫化異功散

患者，女，45歲，于1994年6月5日初診。主訴“周身水腫2年加重1月余”。2年前患者無明顯誘因出現(xiàn)周身水腫，時輕時重，實驗室檢查：尿蛋白+1，隱血（-）;肝功、腎功、甲功及心電圖均未見明顯異常?？滔掳Y見：體型臃腫，面色萎黃，顏面及肢體皆有水腫，自覺肢體郁脹感，腰痠，臍周隱痛不適，頭暈，身重乏力，胃部脹滿，納呆，寐可，小便難，大便稀溏，日3～4次。舌體胖大有齒痕，苔白膩，脈沉細無力。期間間斷服用激素及利尿藥治療，水腫遷延反復(fù)，遂求治于中醫(yī)，至河南省中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）門診。中醫(yī)診斷：水腫;辨證：脾氣虧虛，水濕內(nèi)停;治則：益氣健脾，溫化水濕;方藥：人參15 g、白術(shù)12 g、茯苓30 g、陳皮10 g、薏苡仁15 g、益母草15 g、延胡索10 g、白豆蔻10 g、佛手6 g、炒萊菔子6 g、炒杜仲15 g、肉桂6 g、甘草8 g，取4付，水煎服，分早晚2次溫服。囑患者飲食清淡，切勿貪涼。

復(fù)診：服藥4劑后水腫顯消，腰痠乏力感減輕，臍周隱痛已無，胃部脹滿大減，偶有頭痛頭暈，小便量增多，大便日1次，舌脈如前。諸癥悉消，示辨證無誤，效不更方，加川芎6 g、牛膝9 g，續(xù)服6劑。

1986年6月16日三診：水腫基本消除，腰痛已無，胃納尚可，頭痛頭暈已止，余癥悉除，二便調(diào)。舌淡苔白膩，脈沉。囑續(xù)服4劑，以鞏固療效。隨訪1年未復(fù)發(fā)。

按：本案患者“周身水腫，困重乏力，胃部脹滿，納運不佳，臍周隱痛”，此為脾氣虧虛，健運失司，水濕內(nèi)停，阻滯氣機，泛濫于肌膚所致，誠如《癥因脈治》曰：“脾虛身腫之癥，常腫常退，此脾虛腫之癥也。”[5]又如《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”[6]脾主肌肉，化運水濕，若脾虛失司，濕濁困阻，水氣盈溢，泛濫肌膚，可見周身水腫，困重乏力;脾主健運，有升清降濁之功，輸布津液之效，脾虛清陽不升，津液無以上乘，腦竅失濡，可有頭昏不適感;濕阻中焦，反困脾胃，脾失升健，胃失和降，故胃部脹滿，納差不欲食;脾居中土以灌四旁，脾虛水濕常由腹部而起，故而臍周隱痛不適感;脾氣散津，上歸于肺，脾虛津液無源化生，脾虛無以承肺，而致肺虛，肺虛不輸水至膀胱，故小便難;脾虛運納失調(diào)，無以制水，水濕反困脾，因果交替可見腹瀉;舌脈之象亦為脾虛內(nèi)停之癥。

氣行則水行，氣滯則水停[7]。氣是水液代謝的原動力，故治則當以益氣健脾、溫化水濕為主，脾健濕運腫自消，方以“五味異功散”為基礎(chǔ)方化裁，配伍理氣溫陽藥，氣順則水行，溫陽則化濕。方中人參甘溫益氣，補脾益肺為佳品;白術(shù)苦溫，燥濕健脾，增強益氣健脾之功;茯苓甘淡，滲濕健脾，茯苓、白術(shù)相伍，健脾祛濕之效顯增;甘草甘平，補脾益肺，調(diào)和諸藥;佐以陳皮、佛手，既可理氣醒脾助運，又得補而不滯之妙;薏苡仁性燥除濕，味甘入脾，更顯淡滲利濕之功;氣虛易瘀，血行不暢，故佐之少許活血藥，效倍增，擇益母草活血利尿消腫，療小便難之癥;擇元胡行血中氣滯，氣中血滯，活血理氣通小便;白豆蔻、炒萊菔子行氣開胃、除脹消食;患者腰痛明顯，杜仲有補肝腎、強筋骨之妙，故加之。全方以補脾益氣為基，重補易滯，佐以理氣，久而易瘀，佐以活血，脾得健，氣得暢，血得活，腫自消。

此外石教授常用五味異功散加益母草、黃芪、生山藥、玉米須等藥診治脾虛水腫;顏面腫甚喜用仙茅、仙靈脾;下肢腫甚常加車前子、澤瀉;若有下肢靜動脈栓塞，擇郁金、桃仁、降香活血化瘀，療效確切。水腫乃水、氣、血三者相互影響的結(jié)果，不可局限緊扣一方，需縱觀整體，把握病機，方可奏效。

2 脾虛下陷致泄瀉，補氣升陽補中湯

患者，男，58歲，1991年1月18日來診。主訴：“腹瀉1年余”?？淘\：腹瀉，晨起腹墜感必大便2次、稀溏呈水樣，便后腹中空痛明顯，每遇進食寒涼油膩之品或遇情緒波動之時，排便次數(shù)顯增，日4～5次，面色蒼白，精神萎靡，周身困乏，少氣懶言，納呆不欲食，寐淺夢多，小便可。舌淡，舌體胖大有齒痕，苔白膩，脈細弱。實驗室檢查：大便常規(guī)正常，隱血（-）。既往間斷口服黃連素片、腸炎寧片、雙歧三聯(lián)活菌膠囊及輸液等西醫(yī)治療，效不佳。遂轉(zhuǎn)求于中醫(yī)，至我院門診，中醫(yī)診斷：泄瀉;辨證：脾虛下陷，升舉無力;治則：補中益氣，升陽舉陷;處方：黃芪18 g、黨參12 g、當歸12 g、白術(shù)12 g、陳皮6 g、升麻6 g、柴胡6 g、生山藥12 g、甘草8 g、炒酸棗仁30 g、砂仁6 g（后下），取4劑水煎服，分早晚2次溫服。

復(fù)診：上方服4劑后，大便次數(shù)減少，日1～2次，腹痛下墜感減輕，精神可，面色淡白，食欲增，夜安夢減。舌淡，苔薄白，脈細。諸癥漸愈，示藥已中病，效不更方，續(xù)服4劑。

1991年1月27日三診：患者喜言相告，腹瀉已止，便質(zhì)黏稠，日1次，精神健旺，談吐有力，納可寐安，舌淡，苔薄白，脈細。諸癥悉除，囑續(xù)服成藥香砂六君子丸10 d，可有益氣健脾和胃之效，緩見奇功。

按：泄瀉是指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)溏薄或完谷不化，甚至瀉出如水樣[8]，糞少勢緩如漏泄狀為泄，糞多勢強如傾瀉狀為瀉，古時稱“飧泄”“注下”[9]，現(xiàn)統(tǒng)稱泄瀉。《醫(yī)碥·泄瀉》曰：“有脾虛不能受食，食畢即腸鳴腹?jié)M，必瀉出所食方快，不食則無事，名脾瀉?！盵10]《素問·臟氣法時論篇》曰：“脾病者，虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化?！盵11]本案患者病癥鮮明“晨起腹墜而泄”，乃典型脾虛下陷，升舉失司，濕濁下注的特征，本病以脾虛為本，濕濁為因，誠如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》言“濕勝則濡瀉”[12]，濕邪傷脾，脾虛失健，運化失職，水谷不分，精微不布，清濁混雜，水反為濕，谷反為滯，合污而下，而致泄瀉。脾胃乃氣血生化之源，脾虛則納運轉(zhuǎn)化功能受阻，可見食少納呆，少氣懶言，精神萎靡;患者期間反復(fù)輸液治療，效不佳反增體內(nèi)水濕，濕邪困脾，阻滯臟腑，進一步導(dǎo)致脾虛，周而復(fù)始，病癥纏綿難愈，故欲除濕，必先啟脾開胃，健倉廩之源，脾旺則氣血足，脾健則濕運，氣足則水行。

《景岳全書·泄瀉》謂：“泄瀉之本，無不由于脾胃?！盵13]茲臨證時應(yīng)遵循“陷者舉之”之宗旨，方選補中益氣，升陽舉陷之“補中益氣湯”為基礎(chǔ)方加以化裁，方中黃芪味甘性溫，入肺脾經(jīng)，有補中益氣，升陽固表之功;黨參甘平，有補中益氣、和胃生津之效;佐以炙甘草補脾和中，三者相伍，補周身之氣;白術(shù)補氣健脾，助脾運納，資生氣血之源;氣能生血，氣虛日久，易致血虛，故擇當歸補血養(yǎng)血，血乃氣之宅，血旺則所補之氣方可有所依附;陳皮理氣和胃，一者使諸藥補而不滯，二者氣順有助濕運;升麻、柴胡分別有引陽明、少陽清氣上行之妙[14]，故佐之;與黃芪、黨參相伍，可引中氣上行;泄瀉日久，最易傷及陰分，恰山藥有滋陰利濕之妙，脾腎雙補，上可清，可下固，利小便，止大便[15];夜寐夢多難安，加酸棗仁寧心安神;佐以砂仁，開胃消食療納差。全方補氣升提并用，法證相符，方藥相合，故獲良效。

石教授每遇脾虛下陷之病疾，喜用此方，常有以下特征：喜用黨參代人參，效佳價廉，泄瀉日久，納差津脫，黨參生津和胃之妙;原方使用時柴胡、升麻量宜小不宜大，量大反擾脾陽;“香可舒脾，風可勝濕”故健脾祛濕時可佐以風藥，葛根，防風乃佳品，有祛濕復(fù)脾運之功，葛根有升陽止泄之效，防風有疏肝升陽之妙。

3 肝膽痰火擾心神，柴龍牡蠣鎮(zhèn)安魂

患者，女，29歲，1992年12月2日初診。主訴“發(fā)作性四肢抽搐5年加重1個月余”。24歲時曾因受寒高熱后突發(fā)驚厥，發(fā)病時神識不清，譫語，左側(cè)肢體抽搐，兩目上視，口吐白沫，約10 min清醒，醒后頭痛，周身極度乏力，發(fā)作頻繁，4～5次/月，生活質(zhì)量嚴重下降。迭服西藥苯妥英鈉、卡馬西平等治療，屢治不愈?？滔掳Y見：面色淡白，沉默寡言，脾氣暴躁，易激怒，口苦燒灼感，咳吐黃黏痰，納呆，寐淺易驚，小便不利，大便干結(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。頭顱MRI檢查：未見明顯異常;腦電圖回示：左側(cè)顳、枕部可見棘慢波灶。中醫(yī)診斷：癇病;辨證：肝膽痰火，擾動心神;治則：和解清熱，鎮(zhèn)靜安神。處方：柴胡6 g、半夏9 g、茯苓10 g、黃芩6 g、大黃3 g、生龍骨15 g、生牡蠣15 g、黨參6 g、桂枝6 g、生鐵落15 g、天竺黃6 g、炒酸棗仁30 g、生姜4片、大棗5枚為引。取6劑，400 mL水煎服，分早晚2次溫服。

復(fù)診，服用上方期間癲癇發(fā)作1次，口苦燒灼感減輕，納差，夜寐漸安，小便可，大便稍干。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦?；颊呔貌☆B痰難消，肝膽之火，擾亂心神，辨證未改，續(xù)服上方加炒麥芽30 g，續(xù)服10劑。

1992年12月21日三診，患者欣喜相告，復(fù)診至今，癲癇未再發(fā)作，口苦燒灼感已消，納可寐安，二便調(diào)，余無明顯不適。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。囑守上方續(xù)服1周，以鞏固療效。1993年1月來鄭州，特至我院道謝，訴服藥后癲癇未再發(fā)作。

案：“癲癇”首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·奇病論》，稱其為“巔疾”，俗稱“羊癇風”[15]。本案患者癥狀頻發(fā)，久治不愈，乃體內(nèi)痰濁之邪尚未根除，痰濁留滯，阻滯氣機，郁而發(fā)熱，熱極生風，痰隨風動，擾動肝魂，上沖腦竅，心神逆亂，故發(fā)此病，正如《景岳全書》[16]中曰：“癲病多痰氣，凡氣有所逆，痰有所滯，皆能壅閉經(jīng)絡(luò)，格塞心竅，故發(fā)?！备螝庥艚Y(jié)，沉默寡言，氣機逆亂，脾氣暴躁，情緒激動時更易誘發(fā)此病，誠如《普濟方·候癇法》[17]言“蓋氣滯心竅，積驚成癇”;肝瘀膽滯，橫逆犯脾，脾失健納，可見口苦燒灼不欲食;脾胃虛弱則見面淡乏力之癥;少陽樞機不利，三焦決瀆失職，膀胱氣化受阻，可見小便不利;體內(nèi)痰濁滯留，氣不暢津不行，故見大便干結(jié)。舌脈之象亦為肝膽痰火之癥。

方藥以“柴胡加龍骨牡蠣湯”為基礎(chǔ)方，以達通陽泄熱，重鎮(zhèn)安神之效[18]，小柴胡湯調(diào)和肝膽，舒暢氣機，桂枝可溫通心陽，復(fù)蘇心氣，配伍茯苓淡滲利濕，寧心安神;半夏化痰和胃以降逆;大黃可除痰濕、通腑道、泄淤滯，故加之;擇味澀甘之龍骨，佐以咸寒之牡蠣，共奏鎮(zhèn)靜安神，平肝潛陽之妙[19];去鉛丹有毒之品，用法用量需嚴格[20]，加生鐵落增強平肝鎮(zhèn)驚之效，木平則火降，火降痰易消;原方去甘草，以防甘緩而使邪氣滯留;天竺黃歸心、肝經(jīng)，有清熱豁痰、涼心定驚之妙，故加之;患者寐淺易醒，擇炒酸棗仁寧心安神助眠安。復(fù)診時加炒麥芽既有疏肝理氣之功，又有健脾開胃之效。諸藥寒溫共用，攻補兼施，直達病灶，以祛瘀熱而安魂。

石教授常言“癇病主痰，當以豁痰鎮(zhèn)驚治其標，健脾寧心治其本”，辨其證，選對藥，以調(diào)和陰陽氣血為基，以絕生痰之源。若久病難愈者可加全蝎、蜈蚣等蟲類藥物，增強平肝熄風之效，常獲良效，切記蟲類藥物大多有毒，用量需慎思。

4 心得體會

細品石教授醫(yī)案，分別從肝脾二臟論治，病機治則闡述簡明流暢，選方擇藥以經(jīng)為基，博采眾方，貫通諸家，療痼疾，祛沉疴，有章可循，療效確切，足以效法。石教授常言內(nèi)科雜病，病種多樣，病情復(fù)雜，繁簡不一，診療之時當顧護氣血生化之源，脾胃健則氣血旺，肝臟當溫舒為主，切忌伐瀉過剛，氣機暢則血脈行，方可機體康。此外臨證之時須三因制宜，審病求因，方可奏效。作為醫(yī)者，學(xué)識貴精，常悟多思，持之以恒，學(xué)識方可大進，方得中醫(yī)之髓。

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（收稿日期：2019-09-09? 本文編輯：李亞聰）