跨理論模型健康教育對腦卒中后偏癱患者自我護理能力的影響*

景穎穎，唐麗春，唐雪敏

同濟大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200090

腦卒中是一種突然起病的腦部血液循環(huán)障礙性疾病，該病造成以偏癱為主的肢體功能損害及不同程度的神經(jīng)功能缺損。腦卒中發(fā)病急驟、病情嚴(yán)重，常危及患者生命，而大部分幸存者也會遺留不同程度的肢體、語言、認知功能障礙[1]。腦卒中的復(fù)發(fā)率較高，每次發(fā)病都會使患者的殘障程度加重，患者要維持和促進健康，不能完全依賴家庭和專業(yè)人員的照顧，更多的是需要自我保健和自我護理。自我護理能力是指個體為維護和促進身心健康所習(xí)得的一種復(fù)雜的能力，良好的自我護理能力是治療疾病和管理疾病的基礎(chǔ)，能積極促進機體的康復(fù)[2]。健康教育是通過信息傳播及行為干預(yù)幫助患者掌握疾病保健知識，樹立健康觀念，自愿采納有利于健康的行為和生活方式的系統(tǒng)教育活動[3]。跨理論模型是由美國羅德島大學(xué)心理學(xué)教授PROCHASKA等[4]首次提出的一種預(yù)測性理論，該模式根據(jù)患者行為改變的意愿和時間，把整個行為改變過程分為前意向、意向、準(zhǔn)備、行動和維持5個階段，對所處不同階段的個體采取不同的行為轉(zhuǎn)換策略，以促進個體行為改變的發(fā)生。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，跨理論模型健康教育能改善腦卒中患者健康信念和健康行為，降低疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險[5-6]，但是有關(guān)于此種健康教育模式對腦卒中后偏癱患者自我護理能力影響的研究甚少。本研究將跨理論模型健康教育應(yīng)用于腦卒中后偏癱患者的護理中，探討其對腦卒中后偏癱患者自我護理能力的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年8月至2019年6月在本院神經(jīng)內(nèi)科病房治療的120例腦卒中后偏癱患者為研究對象，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合全國腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8]，并經(jīng)顱腦CT或MRI檢查證實。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者根據(jù)入院時間的先后順序編號，采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組60例。對照組中男33例，女27例；年齡48～84歲，平均(68.23±10.67)歲；婚姻狀況：無配偶6例，有配偶54例；文化程度：初中及以下38例，高中、中專16例，大專及以上6例；居住類型：獨自居住4例，與家人同住56例；醫(yī)療費用支付方式：醫(yī)保57例，自費3例；腦卒中類型：腦梗死54例，腦出血6例。觀察組中男34例，女26例；年齡47～85歲，平均(68.97±9.63)歲；婚姻狀況：無配偶7例，有配偶53例；文化程度：初中及以下40例，高中、中專15例，大專及以上5例；居住類型：獨自居住3例，與家人同住57例；醫(yī)療費用支付方式：醫(yī)保57例，自費3例；腦卒中類型：腦梗死53例，腦出血7例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性腦卒中初次發(fā)病者；(2)一側(cè)肢體偏癱，患側(cè)上肢肌力3級及以下；(3)意識清楚，能進行語言或文字溝通，充分理解治療要求并遵照執(zhí)行；(4)自愿參與本次研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等臟器衰竭；(2)患有惡性腫瘤；(3)遺留失語和認知功能障礙；(4)有癡呆病史和其他精神疾病史；(5)聽力下降、失聰或耳聾以及視力下降、眼盲等日常生活能力受損者。

1.3方法 對照組在住院期間進行常規(guī)的健康宣教指導(dǎo)2次，內(nèi)容包括心理護理、疾病知識、特殊檢查、飲食指導(dǎo)、用藥護理、功能鍛煉以及防跌倒、防墜床措施等；設(shè)立出院患者隨訪登記本，在患者出院2周、1個月通過電話、微信或面談的形式各隨訪1次，隨訪內(nèi)容為心理指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、生活方式指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、復(fù)診指導(dǎo)等，并對患者提出的問題給予解答。觀察組在常規(guī)健康宣教基礎(chǔ)上以跨理論模型為理論依據(jù)制訂健康教育計劃，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的課題組成員對觀察組患者進行面對面訪談評估及健康指導(dǎo)。住院期間2次/周，每次20～30 min；出院3個月內(nèi)，2次/月，每次20～30 min；出院4～6個月，1次/月，每次20～30 min，連續(xù)干預(yù)6個月。具體階段內(nèi)容如下。

1.3.1前意向階段 入院3～4 d，課題組成員發(fā)放腦卒中健康宣教圖冊，講解腦卒中常見癥狀、危險因素、治療方法、康復(fù)鍛煉及自我護理等方面知識；采取列表方式對比患者發(fā)病前后的生活狀態(tài)，了解患者有無行為改變的意愿以及不能實施行為改變的原因，告知正確的行為及按照正確行為實施的效果是什么，激發(fā)患者行為改變的積極性，推動其從前意向階段向意向階段的轉(zhuǎn)變。

1.3.2意向階段 入院5～6 d，課題組成員幫助患者識別自身存在的不良生活習(xí)慣，告知腦卒中復(fù)發(fā)的危險因素，讓患者認識到控制危險因素及改善不良行為的益處；分別向患者及家屬講解提高自我護理能力對患者康復(fù)、預(yù)后的重要性，增強患者的自信心和治療依從性，消除顧慮，從意向階段過渡到準(zhǔn)備階段，形成行為改變的動機。

1.3.3準(zhǔn)備階段 入院7～9 d，課題組成員與患者、家屬共同分析在改善行為過程中可能遇到的困難障礙、矛盾心理及應(yīng)對措施，增強患者面對疾病的積極信念和行為改變意愿；幫助患者制訂具體的行為改變計劃，如改變生活方式、培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣、肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練及學(xué)習(xí)自我護理技能等，建立健康行為周記，并制訂一定的獎勵措施，幫助患者從準(zhǔn)備階段發(fā)展到行動階段。

1.3.4行動階段 出院后3個月內(nèi)，課題組成員每月對患者隨訪評估和健康指導(dǎo)2次，查看健康行為周記的記錄，觀察有無中斷、倒退現(xiàn)象，回顧患者在行為改變中所遇到的困難，以及克服這些困難的過程，避免行為改變的中斷；當(dāng)患者出現(xiàn)行為退步或停滯不前時，幫助患者尋找原因，同時調(diào)整干預(yù)策略，結(jié)合社會支持系統(tǒng)如家庭支持、同伴幫助、隨訪指導(dǎo)等方法給予幫助，減少社會環(huán)境的不良刺激，鼓勵患者繼續(xù)進行行為改變和學(xué)習(xí)自我護理技能。

1.3.5維持階段 出院后3～6個月，課題組成員每月對患者隨訪評估和健康指導(dǎo)1次，及時糾正不適宜的生活方式，對患者的行為改變和自我護理能力進行肯定，并給予一定的獎勵，以增強正反饋，鞏固已形成的自我護理行為模式；詢問家庭成員是否感受到患者積極變化的方面，讓患者意識提高自我護理能力帶來的各種益處，激勵并促進患者維持現(xiàn)有行為，從而養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，掌握一定的自我護理技能。

1.4觀察指標(biāo) 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[9]、自我護理能力量表(ESCA)[10]，在干預(yù)前及干預(yù)后1、3、6個月分別評估兩組患者的神經(jīng)功能缺損情況和自我護理能力，比較上述量表評分在兩組之間的差異。NIHSS應(yīng)用簡便，是臨床應(yīng)用最多的腦卒中患者神經(jīng)功能檢查量表，醫(yī)護人員可以快速、準(zhǔn)確地評估腦卒中患者相關(guān)神經(jīng)功能缺損情況，不同文化工作背景的測評者之間的重測信度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)[11]。NIHSS共包括意識(意識水平、意識水平提問、意識水平指令)、凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、肢體共濟失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、忽視11個項目，總分0～42分，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.914。

ESCA共包括43個條目，包括健康知識水平(0～76分)、自我概念(0～28分)、自護責(zé)任感(0～24分)、自我護理技能(0～44分)共4個維度，采用5分評分法，其中11條為反向計分，總分172分，分值越高表明自我護理能力越強[12]。自我護理能力分級：≤56分為低等自我護理能力，57～112分為中等自我護理能力，≥113分為高等自我護理能力。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.866。

2 結(jié) 果

2.1干預(yù)前后兩組患者NIHSS評分比較 干預(yù)前兩組患者NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)1、3、6個月后觀察組患者NIHSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者NIHSS評分比較(分，

2.2干預(yù)前后兩組患者ESCA評分比較 干預(yù)前兩組患者ESCA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)1、3、6個月后觀察組患者ESCA評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者ESCA評分比較(分，

3 討 論

腦卒中的發(fā)病率逐年增高，患者在住院期間雖然可得到積極有效和科學(xué)規(guī)范的治療護理，但其較高的致殘率、致死率、復(fù)發(fā)率給家庭和社會帶來了較大的負擔(dān)。目前，臨床治療腦卒中的主要方法為藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練，但由于患者缺乏疾病相關(guān)知識、自我護理技能較差等嚴(yán)重影響臨床療效，導(dǎo)致腦卒中后偏癱患者存在著不同程度的自理能力下降或缺失，大大降低了患者及其家庭的生活質(zhì)量?？缋碚撃Ｐ鸵陨鐣睦韺W(xué)為理論基礎(chǔ)，是綜合多種理論而形成的一個系統(tǒng)研究個體行為改變的方法，是一個有目的的行為改變模式，能使個體的行為變化呈現(xiàn)一個連續(xù)性的過程，把重點集中在行為改變方面的個體決策能力，而非社會的、生物學(xué)的影響力?？缋碚撃Ｐ徒】到逃膽?yīng)用主要包括兩個方面：改變個體不健康行為，幫助人們培養(yǎng)良好的、健康的行為；個體所接受的健康教育與改變階段相匹配，真正做到讓患者持續(xù)進行行為改善。因此，跨理論模型的出現(xiàn)使健康行為領(lǐng)域有了新的發(fā)展，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于多種慢性病的不良生活行為干預(yù)中，且被證明卓有成效[13-15]。本研究采用跨理論模型健康教育對腦卒中后偏癱患者實施干預(yù)，強調(diào)關(guān)注患者每個階段的健康需求，采取針對性的健康教育干預(yù)措施，并應(yīng)用于5個階段中，鼓勵患者從一個階段過渡到下一個階段，以促進患者的認知和行為發(fā)生根本改變。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者干預(yù)前的NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。跨理論模型健康教育干預(yù)后，觀察組患者NIHSS評分均低于對照組(P<0.05)，且觀察組患者NIHSS評分隨著時間變化有遞減趨勢，說明跨理論模型健康教育能顯著改善腦卒中后偏癱患者的神經(jīng)功能缺損情況，優(yōu)于常規(guī)健康教育，遠期效果顯著。分析原因可能為腦卒中患者的康復(fù)主要基于神經(jīng)系統(tǒng)可塑性運動功能重組原理，跨理論模型健康教育可幫助患者充分認識腦卒中發(fā)病原因、危險因素及進行康復(fù)訓(xùn)練、自我護理的必要性和重要性，從認知、心理和行為等多方面進行干預(yù)，將患者所接受的健康教育內(nèi)容與其行為轉(zhuǎn)變的動態(tài)過程相適應(yīng)，增強患者康復(fù)的自信心，使患者從被動接受治療、護理到主動參與康復(fù)治療、自我護理，主動進行肢體功能的康復(fù)鍛煉，有利于促進患者生理功能的康復(fù)，有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)。

同時，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組患者的自我護理能力得分水平較低，且兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?？赡茉驗槟X卒中發(fā)生后，患者的生理功能突然出現(xiàn)明顯的改變，機體的活動能力也受到極大的限制，給患者心理造成了巨大的負面影響，影響其主動學(xué)習(xí)健康知識和自我護理技能的意愿。干預(yù)后1、3、6個月后，觀察組患者的自我護理能力得分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。充分說明了跨理論模型健康教育能顯著提高腦卒中后偏癱患者的自我護理能力。究其原因可能為跨理論模型健康教育是在與患者建立良好護患關(guān)系的基礎(chǔ)上應(yīng)用個體化的溝通方法，鼓勵患者積極參與自我護理活動，確保自我護理行為的有效性，在整個階段性的健康教育過程中，適時評價，循環(huán)進行，一個階段目標(biāo)完成后即進入下一個階段的健康教育，循序漸進地幫助患者掌握疾病相關(guān)知識和自我護理技能。隨著跨理論模型健康教育時間的增加，觀察組患者意識到提高自我護理能力的重要性，這一改變有助于患者從意識、準(zhǔn)備階段向行動和維持階段的推進，對于改善患者的預(yù)后和減少患者傷殘程度有著重要的臨床意義。

綜上所述，腦卒中后偏癱患者的自我護理能力水平較低，運用跨理論模型健康教育的分階段干預(yù)措施，針對患者行為所處的不同階段，制訂與之相對應(yīng)的措施并對其實施干預(yù)，幫助腦卒中后偏癱患者樹立行為改變的信念，并轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極的健康行為，可顯著改善患者神經(jīng)功能缺損情況和提高自我護理能力，值得臨床推廣使用。