加味黃芪桂枝五物湯聯(lián)合麝香保心丸治療急性心肌梗死的臨床效果評(píng)估

劉玉霞，白彩云

1．陜西省銅川市中醫(yī)醫(yī)院心血管病科，陜西銅川 727031；2.陜西省榆林市榆陽(yáng)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，陜西榆林 719000

急性心肌梗死(AMI)是冠心病患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，臨床主要采取急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)進(jìn)行治療，以便通過(guò)心導(dǎo)管技術(shù)對(duì)狹窄或閉塞的冠狀動(dòng)脈進(jìn)行疏通，達(dá)到改善心肌血流灌注的目的[1]。但受到手術(shù)創(chuàng)傷、患者生理狀況、再灌注損傷等因素的影響，PCI術(shù)后患者發(fā)生不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)較高，仍需進(jìn)一步治療。祖國(guó)醫(yī)學(xué)將AMI歸為真心痛、胸痹、厥心痛等范疇，主要表現(xiàn)為胸部沉悶或隱痛，或?yàn)榘l(fā)作性膻中或左胸含糊不清的不適感，重者疼痛劇烈，或呈壓榨性絞痛[2]。相關(guān)研究顯示，AMI中醫(yī)證型中以氣虛血瘀、氣滯血瘀、痰瘀互阻、痰濁證為主[3]，中醫(yī)治療也以活血化瘀、行氣開(kāi)郁法為主[4]。有研究表明，麝香保心丸輔助治療冠心病后AMI療效明顯，有利于抑制炎性反應(yīng)所致心肌損傷，改善心功能[5]。基于此，本研究選取96例AMI患者作為研究對(duì)象，探討加味黃芪桂枝五物湯聯(lián)合麝香保心丸治療AMI的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年1月至2019年1月銅川市中醫(yī)醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“本院”)收治的96例AMI患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈造影確診冠心病，且行PCI者；符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)者[4]；年齡40～80歲；患者及家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重器官功能障礙、惡性腫瘤者；先天性心臟病、心臟瓣膜病等其他心臟疾病者；凝血系統(tǒng)疾病；急性、慢性感染性疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組48例。觀察組中男26例，女22例；年齡44～72歲，平均(58.24±9.18)歲；單支冠狀動(dòng)脈病變32例，多支冠狀動(dòng)脈病變16例；前壁梗死22例，下壁梗死10例，前間壁梗死16例。對(duì)照組中男25例，女23例；年齡46～78歲，平均(58.76±11.64)歲；單支冠狀動(dòng)脈病變29例，多支冠狀動(dòng)脈病變19例；前壁梗死24例，下壁梗死11例，前間壁梗死13例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)的審核。

1.2方法 兩組患者均行PCI并予以常規(guī)治療，包括抗凝、調(diào)節(jié)血脂，并根據(jù)患者病情予以降壓、利尿、強(qiáng)心藥物等進(jìn)行治療。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加麝香保心丸(生產(chǎn)企業(yè)：上海和黃藥業(yè)有限公司，規(guī)格：每丸22.5 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z31020068)2丸/次，3次/天。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上使用加味黃芪桂枝五物湯進(jìn)行治療：黃芪30 g，白芍、川芎、當(dāng)歸、元胡、丹參各15 g，桂枝、炒白術(shù)各12 g，薤白、黃連、人參、瓜蔞各9 g，三七、生姜、大棗各6 g，水煎成湯劑，2劑/天。兩組均治療1個(gè)月后評(píng)估患者心悸、少尿腹脹、煩躁、心絞痛、出汗、雙下肢水腫、胸悶、胸痛、低血壓、惡心嘔吐、意識(shí)障礙發(fā)生情況，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度記為0～3分，積分越高患者癥狀體征越嚴(yán)重[6]。治療前、治療1個(gè)月后使用Voluson E6型多普勒超聲儀(美國(guó)通用公司生產(chǎn))測(cè)量左心室舒張?jiān)缙诔溆?E)、左心室舒張晚期充盈峰(A)、E/A水平。采集患者外周靜脈血，使用電化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定氨基末端B型腦利鈉肽原前體(NT-ProBNP)水平；使用Thrombolyzer XRM型全自動(dòng)凝血分析儀(德國(guó)BE股份有限公司生產(chǎn))測(cè)定纖維蛋白原(FIB)、凝血酶原時(shí)間(PT)、D-二聚體(D-D)水平；使用免疫比濁法測(cè)定C反應(yīng)蛋白(CRP)水平；使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)定白細(xì)胞介素-10(IL-10)水平。

2 結(jié) 果

2.1兩組癥狀體征積分對(duì)比 治療1個(gè)月后，兩組癥狀體征積分均低于治療前，且觀察組積分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組左心室功能對(duì)比 治療1個(gè)月后，兩組E/A水平均高于治療前(P<0.05)，兩組NT-ProBNP水平均低于治療前(P<0.05)，觀察組E/A、NT-ProBNP水平與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組E水平均高于治療前(P<0.05)，兩組A水平均低于治療前(P<0.05)，但兩組E水平、A 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3兩組凝血功能對(duì)比 治療1個(gè)月后，兩組FIB、D-D水平均低于治療前(P<0.05)，兩組PT水平均高于治療前(P<0.05)，且治療后觀察組FIB、D-D、PT水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4兩組炎性因子水平比較 治療1個(gè)月后，兩組CRP水平均低于治療前(P<0.05)，兩組IL-10水平均高于治療前(P<0.05)，且治療后兩組CRP、IL-10比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表1 兩組癥狀體征積分對(duì)比(分，

注：與同組治療前比較，*P<0.05。

表2 兩組左心室功能對(duì)比

注:與同組治療前比較，*P<0.05。

表3 兩組凝血功能對(duì)比

注：與同組治療前比較，*P<0.05。

表4 兩組炎性因子水平比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05。

3 討 論

相關(guān)研究顯示，AMI患者行PCI術(shù)后近期不良心血管事件發(fā)生率約為20%，發(fā)生率相對(duì)較高，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，使患者PCI術(shù)后獲益減少[7]。目前普遍認(rèn)為，PCI術(shù)后進(jìn)一步用藥治療有利于改善患者預(yù)后。中醫(yī)認(rèn)為AMI病性為本虛標(biāo)實(shí)，標(biāo)實(shí)是指瘀血、氣滯、寒凝、痰阻，以瘀血為主；本虛是指陽(yáng)虛、陰虛、氣虛，以心氣虛為主[8]。而中醫(yī)藥多尋求治病求于本，標(biāo)本兼治等，有利于改善AMI患者預(yù)后。麝香保心丸是由人參、麝香、蘇合香、肉桂、牛黃、蟾酥及冰片等提取精制的中藥制劑，主要起益氣強(qiáng)心、芳香溫通、開(kāi)竅止痛之用[9]?？紤]麝香保心丸對(duì)AMI術(shù)后患者本虛及血瘀等實(shí)證緩解有限，本研究在麝香保心丸基礎(chǔ)上加用加味黃芪桂枝五物湯，以期進(jìn)一步改善患者預(yù)后。

黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略》，該方遵循《靈樞·邪氣臟腑病性》所言，“陰陽(yáng)形氣俱不足，勿取以針而調(diào)以甘藥也”[10]。黃芪桂枝五物湯以黃芪為君藥，白芍、桂枝共為臣藥，生姜、大棗共為佐使。黃芪長(zhǎng)于益氣行血，桂枝善于溫經(jīng)通脈，兩藥伍用可發(fā)揮益氣通脈、溫經(jīng)和血的作用；白芍長(zhǎng)于養(yǎng)血柔肝，生姜善于溫胃散寒，兩藥配伍具有養(yǎng)血散寒的作用；而大棗甘溫，入脾胃經(jīng)，具有補(bǔ)中益氣之功，作為補(bǔ)氣生血、養(yǎng)血安神的輔藥效果良好，故本方各藥合用可有益氣溫經(jīng)、補(bǔ)氣通陽(yáng)、養(yǎng)血除痹之效。本研究中在黃芪桂枝五物湯中針對(duì)AMI患者加入其他幾味藥：川芎、丹參共為佐藥，川芎辛香溫通，功效偏活血、行氣而為血中氣藥，丹參味苦微寒、功偏活血、通脈而為治胸痹要藥。當(dāng)歸、三七作佐藥，既能養(yǎng)血活血，又能祛瘀生新；元胡作佐藥，亦是活血行氣止痛之良藥，故可增活血通脈、行氣止痛效用，適于心脈瘀阻之癥。白術(shù)、人參作佐使，人參甘溫入脾，善補(bǔ)脾氣；白術(shù)補(bǔ)氣健脾、又能燥濕，兩藥合用有益氣健脾之功，能使氣旺表實(shí)，更適于中老年AMI患者類體虛者。薤白、黃連、瓜蔞作佐使，薤白味辛能散、味苦能降，能解寒滯、散瘀血；黃連苦寒能清中焦?jié)駸幔还鲜V能開(kāi)結(jié)滌痰、清肺潤(rùn)燥，增強(qiáng)黃芪桂枝五物湯解表之功。因此，加味黃芪桂枝五物湯既能增強(qiáng)其活血行血、補(bǔ)益心氣之效，又能治療AMI寒凝、痰阻等兼表證，與麝香保心丸聯(lián)用能進(jìn)一步改善患者癥狀、體征。

左心室功能是影響AMI患者預(yù)后的重要因素之一，PCI可對(duì)心肌缺血部位進(jìn)行血運(yùn)重建，促使功能受損但仍存活的心肌恢復(fù)功能，而左心室功能下降往往提示心功能下降，增加術(shù)后心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)[11]。本研究結(jié)果顯示，治療1個(gè)月后兩組E/A水平均升高，且觀察組水平高于對(duì)照組(P<0.05)，這說(shuō)明治療后左心室收縮舒張功能改善，而加味黃芪桂枝五物湯改善效果更明顯。秦波等[12]學(xué)者的研究顯示，AMI行PCI術(shù)后患者的凝血反應(yīng)時(shí)間、血凝塊形成時(shí)間明顯縮短，患者血液處于高凝狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者經(jīng)治療后，其FIB、D-D、PT水平均優(yōu)于對(duì)照組，這表示加味黃芪五物湯還能改善AMI患者術(shù)后凝血功能。藥理學(xué)研究顯示，黃芪皂苷可抑制血小板聚集，升高前列環(huán)素和一氧化氮水平，降低血栓素A2與前列環(huán)素的比例，從而表現(xiàn)出顯著抗血栓形成的作用，有利于降低PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓再形成風(fēng)險(xiǎn)[13]。同時(shí)，本研究結(jié)果也顯示，觀察組患者治療后表現(xiàn)出更高的抗炎因子水平和更低的炎性因子水平，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。相關(guān)研究顯示，瓜蔞薤白湯具有良好抗炎作用[14]，因此瓜蔞和薤白均能控制機(jī)體炎性反應(yīng)。王宇鋒等[15]研究則顯示生姜中的6-姜烯酚也具有類似效果。

綜上所述，加味黃芪桂枝五物湯有利于改善AMI患者左心室功能、凝血狀況及炎性反應(yīng)，能更好地緩解患者癥狀和體征，值得臨床推廣使用。