腰椎間盤突出癥患者治療依從性的影響因素分析

劉 莉，張傳志

重慶市中醫(yī)院骨科，重慶 400011

近年來，隨著人口老齡化的進(jìn)程不斷加快，腰椎間盤突出癥發(fā)病率不斷上升[1]。手術(shù)可以去除疼痛，矯正畸形，提高患者的生活質(zhì)量，是治療該疾病的有效方法。然而大多數(shù)腰椎間盤突出癥患者腰腿痛癥狀輕，體征不典型，或僅存在腰背痛，此類患者無明確手術(shù)指征，患者生活質(zhì)量同樣受到影響。藥物治療和腰背肌功能鍛煉作為腰椎間盤突出癥保守治療的有效方式[2]，可以明顯地減輕患者的疼痛以及改善腰部活動情況，且長期療效較好[3]。臨床上，患者受各種因素影響，遵醫(yī)囑情況不盡相同，治療依從性無法保證，導(dǎo)致患者癥狀不能在短時間內(nèi)得到有效改善，常常使急性癥狀轉(zhuǎn)變?yōu)槁园Y狀，慢性癥狀最終持續(xù)存在。因此，本研究旨在了解腰椎間盤突出癥患者治療的依從性，分析其治療依從性的影響因素，探討提高患者治療依從性的方法?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年7月于重慶市10家三甲醫(yī)院骨傷科就診并確診為腰椎間盤突出癥患者304例，其中男147例，女157例；年齡21～89歲，平均(55.24±14.18)歲。 學(xué)歷：小學(xué)及以下83例，中學(xué)145例，大學(xué)76例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：門診或住院患者診斷為腰椎間盤突出癥，符合中華醫(yī)學(xué)會骨科分會制定的《臨床診療指南·骨科學(xué)分冊》中腰椎疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。主要診斷依據(jù)：通過體格檢查并根據(jù)腰椎不同節(jié)段受累神經(jīng)根產(chǎn)生的特殊神經(jīng)表現(xiàn)，利用體征、運(yùn)動以及感覺評估試驗(yàn)等進(jìn)行初步診斷，結(jié)合CT或者M(jìn)RI等檢查進(jìn)行疾病確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在精神、認(rèn)知障礙無法配合調(diào)查者；(2)合并惡性腫瘤者；(3)合并其他存在疼痛的疾??；(4)拒絕參加本次調(diào)查者。

1.2方法

1.2.1服藥依從性、功能鍛煉依從性的影響因素調(diào)查 參考相關(guān)文獻(xiàn)、結(jié)合臨床工作中常見問題并總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，自行設(shè)計(jì)可能影響腰椎間盤突出癥患者治療依從性的因素的調(diào)查問卷。問卷內(nèi)容如下：(1)患者一般資料，包括性別、年齡、學(xué)歷、職業(yè)、家庭月收入、醫(yī)保類型、治療方式。(2)影響患者治療依從性的原因，包括自身因素(服藥條件是否便利)、經(jīng)濟(jì)因素(經(jīng)濟(jì)承受力的大小)、環(huán)境因素(家庭成員的態(tài)度和支持情況、社會、醫(yī)院支持情況)、醫(yī)護(hù)人員因素(用藥指導(dǎo)情況、醫(yī)患關(guān)系)等。

1.2.2服藥依從性的調(diào)查 采用Morisky-Green服藥依從性問卷[4]對患者進(jìn)行調(diào)查，每個條目答案為“否”記0分，“是”記1分，問卷總分為5個條目相加，總分0～1分為高度依從，2～3分為中度依從，4～5分為低度依從。

1.2.3功能鍛煉依從性的調(diào)查 以腰椎間盤突出癥患者術(shù)后功能鍛煉依從性量表為基礎(chǔ)自行設(shè)計(jì)而成[5]。 該量表共有15個條目，包括身體鍛煉依從(9條)、術(shù)后注意事項(xiàng)依從(2條)和主動尋求建議依從(4條)3個維度。每個條目采用0～4級評分，分別賦予1、2、3、4分，條目記分方法為15個條目的計(jì)分之和為總分，15～30分為高度依從，31～45分為中度依從，46～60分為低度依從。經(jīng)檢驗(yàn)該量表具有較好的信度和效度，能夠較好地反映患者出院后功能鍛煉的依從狀況。

1.2.4資料收集 確認(rèn)患者接受調(diào)查后，由研究者在患者診斷1個月后詢問患者服藥及功能鍛煉相關(guān)情況，通過現(xiàn)場填寫或電話隨訪方式向被調(diào)查者講解調(diào)查目的，獲得知情同意，使用統(tǒng)一引導(dǎo)語指導(dǎo)患者逐條填寫或回答問卷，現(xiàn)場填寫問卷當(dāng)場收回。對于文化程度低或視力低下的患者由患者口述，醫(yī)師代筆進(jìn)行填寫，問卷回收率為100%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)?；颊咭缽男缘挠绊懸蛩胤治霾捎肔ogistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1腰椎間盤突出癥患者服藥依從性情況及影響因素分析 結(jié)果顯示，高度依從69例(22.70%)，中度依從120例(39.47%)，低度依從115例(37.83%)。腰椎間盤突出癥患者服藥依從性的影響因素為年齡、學(xué)歷、職業(yè)、醫(yī)保類型、家庭月收入、腰痛、下肢疼痛或麻木、肌力等級，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 腰椎間盤突出癥患者服藥依從性的影響因素(n)

續(xù)表1 腰椎間盤突出癥患者服藥依從性的影響因素(n)

2.2腰椎間盤突出癥患者功能鍛煉依從性及影響因素分析 高度依從62例(20.39%)，中度依從150例(49.34%)，低度依從92例(30.26%)。腰椎間盤突出癥患者功能鍛煉依從性的影響因素為年齡、學(xué)歷、職業(yè)、醫(yī)保類型、家庭月收入、治療方案、腰痛、下肢疼痛或麻木、肌力等級、病因及發(fā)病機(jī)制解釋、功能鍛煉方法介紹，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 腰椎間盤突出癥患者功能鍛煉依從性影響因素(n)

續(xù)表2 腰椎間盤突出癥患者功能鍛煉依從性影響因素(n)

表3 服藥依從性多因素Logistic回歸分析

表4 功能鍛煉依從性多因素Logistic回歸分析

2.3服藥依從性和功能鍛煉依從性多因素Logistic回歸分析 結(jié)果顯示，年齡、學(xué)歷、腰痛、下肢疼痛或麻木、肌力等級是影響患者服藥依從性的重要因素(P<0.05)，見表3。功能鍛煉依從性多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，年齡、學(xué)歷、家庭月收入、腰痛、下肢疼痛或麻木、肌力等級、病因及發(fā)病機(jī)制解釋、功能鍛煉方法介紹是影響患者功能鍛煉依從性的重要因素(P<0.05),見表4。

3 討 論

腰椎間盤突出癥是常見病、多發(fā)病。藥物治療和腰背肌功能鍛煉是治療該疾病的有效方法之一，科學(xué)、規(guī)律的服藥及有效的功能鍛煉，有利于疼痛的緩解，對腰背肌進(jìn)行有針對性的鍛煉，可以增強(qiáng)肌肉的力量和穩(wěn)定性，使脊柱重新恢復(fù)到一個相對穩(wěn)定的狀態(tài)，減少腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)[6]。但患者常常因?yàn)橹委熞缽男圆?，?dǎo)致癥狀無法改善或改善不明顯。在本研究中，患者的治療依從性較低，服藥高度依從患者僅占22.70%，腰背肌功能鍛煉高度依從患者僅占20.39%。低度依從多見于高齡、低學(xué)歷、低收入、自費(fèi)醫(yī)療等患者。

本研究多因素分析表明，年齡、學(xué)歷、家庭月收入、腰痛、下肢疼痛或麻木、肌力等級是患者服藥依從性的重要影響因素?；颊邔膊“l(fā)生、發(fā)展的認(rèn)識及藥物相關(guān)知識的缺乏是導(dǎo)致患者服藥依從性不佳的主要原因，很多患者在癥狀緩解后不再繼續(xù)服藥，自覺癥狀改善緩慢擅自停藥，甚至有些患者為節(jié)約藥費(fèi)或期望盡早緩解癥狀私自增減劑量，導(dǎo)致治療效果不佳。針對不同類別的患者，臨床上應(yīng)制訂不同的宣教、治療、功能鍛煉指導(dǎo)方案及隨訪方案；如對低學(xué)歷患者，多采取類比的方法講解疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過程，特別注意通俗易懂是取得其治療依從的要點(diǎn)；對于高齡患者，可應(yīng)用圖文相結(jié)合的方式與其溝通，讓其理解，同時盡可能同其家屬詳細(xì)交代并寫好用藥劑量及療程；盡可能地使用同類別最經(jīng)濟(jì)的藥物，這可能是低收入及自費(fèi)醫(yī)療患者最大的期望。

疼痛、麻木、肌力的減退可能是患者不愿行腰背肌功能鍛煉的重要原因，部分手術(shù)患者因術(shù)后害怕疼痛，拒絕功能鍛煉，導(dǎo)致術(shù)后功能恢復(fù)不理想[7]。醫(yī)護(hù)人員宣教時應(yīng)盡早告知患者腰背肌功能鍛煉的必要性、重要性及意義，告知非手術(shù)患者腰椎間盤突出癥疼痛的原因是由于椎間盤突出直接壓迫、刺激神經(jīng)根，導(dǎo)致神經(jīng)根水腫引起疼痛，或椎間盤破裂、神經(jīng)根激惹后釋放炎性因子引起疼痛；告知患者術(shù)后由于局部組織水腫或淤血均可造成局部疼痛，但通過消炎止痛藥或物理治療即可緩解，爭取患者主動鍛煉，遵醫(yī)囑配合治療。有研究指出，音樂可以讓患者感到身心愉悅，同時在功能鍛煉時疼痛感覺不明顯，心態(tài)平和輕松，增強(qiáng)其康復(fù)愿望，提高患者對功能鍛煉的依從性[8]。此外，腰背肌功能鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，頻率和幅度需要重點(diǎn)掌握，使患者可以耐受，鍛煉時患者感到輕度疼痛，但尚在承受范圍內(nèi)，以此消除其對疼痛的懼怕心理，告知規(guī)律鍛煉的重要性，從心理上幫助患者消除負(fù)性情緒，從而主動、積極配合術(shù)后鍛煉。

患者在住院期間有醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和監(jiān)督，其治療依從性往往較好，而出院后失去這一監(jiān)督，其治療依從性逐漸降低，促使患者定期復(fù)診或電話隨訪能提高患者的遵醫(yī)行為[9]。在患者出院后進(jìn)行電話隨訪，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的持續(xù)性和延伸性[10]，深化患者治療依從性的相關(guān)認(rèn)識，鞏固患者功能鍛煉效果，是以人為本和人文關(guān)懷的體現(xiàn)。

綜上所述，腰椎間盤突出癥患者服藥和功能鍛煉依從性均較差。為提高此類患者治療依從性，應(yīng)對其進(jìn)行系統(tǒng)的、個體化的健康宣教和定期隨訪。對低收入、文化程度較低的患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)功能鍛煉的必要性和有效性，而對收入較高、文化程度較高的患者應(yīng)加強(qiáng)按醫(yī)囑服藥的宣教。