互聯(lián)網(wǎng)+ 社區(qū)健康管理服務(wù)模式在腦卒中患者中的初步實(shí)踐與探討

宋西珠，陳思遠(yuǎn)，欒立敏，于強(qiáng)，莊原蘇

1.江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇鎮(zhèn)江 212000；2.江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇鎮(zhèn)江 212000；3.潤(rùn)州區(qū)黎明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇鎮(zhèn)江 212000；4.江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇鎮(zhèn)江 212000

腦卒中是一類因腦血管發(fā)生病變進(jìn)而引起大腦部分組織損傷的疾病[1]。 隨著人口老齡化進(jìn)程加深及腦卒中發(fā)病呈現(xiàn)“年輕化”趨勢(shì)，腦卒中所帶來(lái)的社會(huì)問(wèn)題逐漸明顯，而醫(yī)院、患者、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在其間扮演著重要角色[2]。傳統(tǒng)的腦卒中診療過(guò)程中，患者發(fā)病后多至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，病情緩解后根據(jù)患者恢復(fù)情況將離院或轉(zhuǎn)至康復(fù)機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。但由于腦卒中有著高復(fù)發(fā)率、高致殘率及高致死率的特點(diǎn)，且患者中普遍對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)不足進(jìn)而疏忽腦卒中長(zhǎng)期預(yù)防及后續(xù)治療，造成了患者在腦卒中后期防治過(guò)程中的脫節(jié)[3]。 而一旦疾病復(fù)發(fā)就診于其他醫(yī)師時(shí)，患者既往病史資料往往不能被完整、準(zhǔn)確地獲得，從而一定程度上影響著醫(yī)師對(duì)該患者疾病特點(diǎn)的及時(shí)掌握。

隨著近年來(lái)中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)業(yè)更新?lián)Q代及“5G”技術(shù)快速發(fā)展，當(dāng)今社會(huì)已全面進(jìn)入以互聯(lián)網(wǎng)為主要載體的“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代[4]。 由于互聯(lián)網(wǎng)有著其資源儲(chǔ)存共享、實(shí)時(shí)交互、不限空間等特點(diǎn)，“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)亦為醫(yī)療行業(yè)提供了強(qiáng)力支持。但雖然互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療模式在疾病信息查詢、健康服務(wù)、就醫(yī)咨詢等方面提供了可靠服務(wù)，一定程度上讓人們對(duì)自己的健康擁有了主動(dòng)權(quán)，而由于政策、法規(guī)及人們就醫(yī)習(xí)慣等因素限制，目前“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)在醫(yī)療上仍未被充分利用，且互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療對(duì)患者的個(gè)性化需求滿足程度仍然較低。而對(duì)于諸如腦卒中等疾病在患者中的精準(zhǔn)診療，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療技術(shù)往往存在著相當(dāng)限制。

當(dāng)腦卒中發(fā)生時(shí)，患者多于上級(jí)醫(yī)院盡快就診治療，病情平穩(wěn)后則離院或進(jìn)一步康復(fù)治療，這期間社區(qū)健康管理服務(wù)常被大眾所忽視，且許多患者僅重視已有疾病的診療，卻忽略對(duì)該疾病的預(yù)防、保健。相對(duì)于大型三甲醫(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有著其就診方便、費(fèi)用較低、可進(jìn)行長(zhǎng)期連續(xù)性診療，在疾病后期的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)中可承擔(dān)重要作用[5]。隨著我國(guó)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支持的逐漸加強(qiáng)，其在整個(gè)社會(huì)中的醫(yī)療服務(wù)已發(fā)揮著重要作用。該文通過(guò)黎明社區(qū)神經(jīng)內(nèi)科聯(lián)合病房的建立，結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)在其間的合理應(yīng)用，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)健康管理服務(wù)模式在腦卒中患者的初步實(shí)踐進(jìn)行描述，并對(duì)該模式的優(yōu)勢(shì)及未來(lái)展望進(jìn)行探討。

1 互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)健康管理服務(wù)模式在鎮(zhèn)江市黎明社區(qū)康復(fù)聯(lián)合病房的初步實(shí)踐

鎮(zhèn)江市黎明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2012 年起與鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科組建神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)聯(lián)合病房，二者保持著暢通的雙向轉(zhuǎn)診通道，并由神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)師定駐在聯(lián)合病房負(fù)責(zé)科室工作和技術(shù)支持，為腦卒中患者提供專業(yè)醫(yī)療服務(wù)。伴隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)的應(yīng)用，患者的病史資料亦被完整共享、傳輸，在腦卒中患者發(fā)病初期診療及后期醫(yī)養(yǎng)健康管理中發(fā)揮了重要作用。至2020 年已有超過(guò)3 000 余名患者受益于該模式，并給予充分肯定與好評(píng)，患者腦卒中后康復(fù)、預(yù)防及危險(xiǎn)因素管理在全市也保持著較高水平。

腦卒中患者起病初于鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診，待病情平穩(wěn)后多有3 個(gè)去向，即離院回家、轉(zhuǎn)至聯(lián)合病房康復(fù)治療、轉(zhuǎn)至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。 如患者決定于聯(lián)合病房繼續(xù)康復(fù)治療，上級(jí)醫(yī)院醫(yī)師將提前聯(lián)系聯(lián)合病房的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師，通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)共享患者的病史、檢查資料及在院期間治療情況。 患者下轉(zhuǎn)期間，如病情反復(fù)，則由聯(lián)合病房醫(yī)師初步判斷后及時(shí)診療，必要時(shí)安排上轉(zhuǎn)，而患者于黎明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心期間的診療情況亦通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)共享至神經(jīng)內(nèi)科并由專科醫(yī)師悉知，為患者入院后進(jìn)一步治療做好準(zhǔn)備。如患者康復(fù)治療結(jié)束后離院，其病史資料則被安全保存，當(dāng)患者復(fù)診及病情反復(fù)時(shí)就診時(shí)，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師可迅速查找患者既往診療信息進(jìn)而給出合理的建議及下一步診療。即使患者未于聯(lián)合病房康復(fù)治療，只要曾就診于鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科或黎明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，對(duì)有就診、復(fù)診、雙向轉(zhuǎn)診需求的患者，均可在“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)的幫助下實(shí)現(xiàn)病史資料準(zhǔn)確再現(xiàn)并協(xié)助醫(yī)師完成進(jìn)一步診療。 其患者就診過(guò)程見(jiàn)圖1。

圖1 腦卒中患者就診于鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院后的過(guò)程

2 腦卒中復(fù)發(fā)特點(diǎn)與患者長(zhǎng)期健康管理必要性

當(dāng)腦卒中患者起病后，雖癥狀輕重不等，但均有病情進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，且腦卒中患者再發(fā)卒中事件概率較正常人高，故腦卒中患者度過(guò)疾病急性期后，長(zhǎng)期疾病管理、防止腦卒中復(fù)發(fā)尤為關(guān)鍵[6]。目前有效、便捷的健康管理途徑在我國(guó)仍普及不足，尤以輕癥腦卒中患者表現(xiàn)明顯，部分患者經(jīng)治療雖未留下明顯后遺癥，但常疏于腦卒中危險(xiǎn)因素的管理、干預(yù)，而這些患者往往是再發(fā)腦卒中的高危人群，一旦病情反復(fù)，患者的身體、經(jīng)濟(jì)、心理等均將再次遭受打擊。

腦卒中的起病、復(fù)發(fā)，與患者自身的危險(xiǎn)因素關(guān)系密切，除常宣教的“三高”即高血壓、糖尿病、高血脂，長(zhǎng)期吸煙、酗酒、熬夜等生活方式均會(huì)促使腦卒中發(fā)生，而完善患者健康知識(shí)宣教及健康管理，對(duì)腦卒中的預(yù)防有著重要意義[7]。 而長(zhǎng)期隨訪、跟蹤，并給予該卒中后患者合理健康管理、危險(xiǎn)因素干預(yù)，對(duì)預(yù)防腦卒中的復(fù)發(fā)更為有效。

近年來(lái)，除了腦卒中的康復(fù)治療及長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防，腦卒中患者遺留的長(zhǎng)期癥狀管理與治療也逐漸受到社會(huì)重視[8]。腦卒中長(zhǎng)期癥狀多見(jiàn)于卒中后肢體功能障礙、疼痛、大小便失禁、卒中后抑郁等，而針對(duì)這些腦卒中后遺癥狀，亦使患者自身、親友承擔(dān)著巨大心理、經(jīng)濟(jì)壓力，每于醫(yī)院復(fù)診、或長(zhǎng)期住院治療的過(guò)程中，除了必要的經(jīng)濟(jì)花費(fèi)，患者病史的復(fù)述、既往診療資料的提供及部分患者的轉(zhuǎn)運(yùn)均占用了患方大量時(shí)間。 解決、緩解腦卒中患者后期診療困難， 除了能一定程度緩解患者病痛、減輕經(jīng)濟(jì)壓力，亦能在患者心理上給予安慰，同時(shí)恢復(fù)患者對(duì)長(zhǎng)期健康管理的信心，提高腦卒中康復(fù)治療及二級(jí)預(yù)防的依從性。

3 互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)健康管理服務(wù)模式對(duì)于防治腦卒中的優(yōu)勢(shì)

傳統(tǒng)腦卒中健康管理多以患者本人為主體，患者出院后定期至醫(yī)院復(fù)診，而部分患者對(duì)疾病長(zhǎng)期防治意識(shí)淡薄，或因自身原因放松對(duì)危險(xiǎn)因素控制，腦卒中患者仍存在較高復(fù)發(fā)率。同時(shí)長(zhǎng)期疾病防治過(guò)程中，病史資料多由患者本人或單家醫(yī)院保存，一旦出現(xiàn)資料缺失，或患者于其他醫(yī)院就診時(shí)，必然存在既往資料不足、錯(cuò)誤，進(jìn)而使醫(yī)師不能及時(shí)準(zhǔn)確地把握患者病史特點(diǎn)。在重新評(píng)估患者病情、危險(xiǎn)因素過(guò)程中，必將增加患者的經(jīng)濟(jì)與時(shí)間的損耗。

近年來(lái)，雖醫(yī)院-社區(qū)-患者間互動(dòng)健康管理模式被推行，但這種管理方式仍存在場(chǎng)所限制、健康教育不足、交流不及時(shí)、管理方式單一等缺點(diǎn)[8]，且對(duì)于患者長(zhǎng)期后遺癥狀的關(guān)注甚少?；凇盎ヂ?lián)網(wǎng)+”技術(shù)的應(yīng)用，社區(qū)單位在與上級(jí)醫(yī)院信息聯(lián)動(dòng)的過(guò)程中，患者就診場(chǎng)所相對(duì)方便。 同時(shí)由于“互聯(lián)網(wǎng)+”下的資料儲(chǔ)存、共享便捷，患者就診時(shí)，從既往卒中診療史至患者復(fù)診時(shí)的血壓、血糖等基本檢測(cè)數(shù)據(jù)，其既往病史資料均可被及時(shí)、準(zhǔn)確提供，一定程度上減輕患者存儲(chǔ)病史資料的壓力，并減少其就診的時(shí)間、經(jīng)濟(jì)成本。 部分患者轉(zhuǎn)運(yùn)困難或因其后遺癥狀行動(dòng)不便不能及時(shí)復(fù)診，可由就近社區(qū)醫(yī)師主動(dòng)在其轄區(qū)內(nèi)進(jìn)行上門(mén)服務(wù)、親臨指導(dǎo)，在“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)的應(yīng)用下，病史資料及既往診療被準(zhǔn)確再現(xiàn)，進(jìn)一步拉近了社區(qū)醫(yī)師與患者的距離，協(xié)助醫(yī)師更好完成診療。這一優(yōu)勢(shì)在鎮(zhèn)江市黎明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)聯(lián)合病房表現(xiàn)的更為明顯，在“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)的支持下，醫(yī)院-社區(qū)-患者間的互動(dòng)更為自由、靈活、有效。

4 互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)健康管理服務(wù)模式的發(fā)展前景

隨著我國(guó)對(duì)網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的加強(qiáng)，國(guó)內(nèi)網(wǎng)絡(luò)資費(fèi)、設(shè)施建設(shè)成本逐年減少，而網(wǎng)絡(luò)覆蓋程度及網(wǎng)絡(luò)信號(hào)逐漸加強(qiáng)，“互聯(lián)網(wǎng)+” 技術(shù)的廣泛應(yīng)已是未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因其相較于大醫(yī)院就診方便、資費(fèi)較少等優(yōu)勢(shì)，將明顯緩解其周邊患者存在的“看病貴”“看病難”等問(wèn)題[9]。在“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)的實(shí)施下，資料的準(zhǔn)確建立、儲(chǔ)存、共享已成為現(xiàn)實(shí)，同時(shí)由于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療逐漸優(yōu)化，腦卒中健康類APP 不斷開(kāi)發(fā)[10]，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將為周邊腦卒中患者提供更完善的健康管理服務(wù)。

由鎮(zhèn)江市黎明社區(qū)神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)聯(lián)合病房為例，在目前互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)健康管理服務(wù)模式的初步實(shí)踐下，已有諸多腦卒中患者受益。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)的發(fā)展、醫(yī)院管理制度的不斷完善及法規(guī)體系建立完全，該模式對(duì)腦卒中穩(wěn)定期患者的健康管理、長(zhǎng)期隨訪、定期復(fù)診將提供準(zhǔn)確、便利的診療環(huán)境。而在互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)健康管理服務(wù)模式的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展中，必然存在諸多挑戰(zhàn)，伴隨著對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”下的社區(qū)健康管理模式的探索，必將優(yōu)化腦卒中患者健康管理方式，滿足其醫(yī)養(yǎng)需求。在疾病診療、健康管理的過(guò)程中，患者可根據(jù)其自身病史特點(diǎn)得到醫(yī)師的針對(duì)性指導(dǎo)、加強(qiáng)自身健康管理，減少腦卒中復(fù)發(fā)、致殘、死亡概率，最終達(dá)到防治腦卒中的目的。