試管移植后雙側(cè)輸卵管妊娠1 例

林寧

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州科技城醫(yī)院，江蘇 南京）

0 引言

異位妊娠是婦科常見(jiàn)的急腹癥，其中輸卵管妊娠占異位妊娠的95%左右，多數(shù)為單側(cè)輸卵管妊娠，雙側(cè)輸卵管妊娠是一種罕見(jiàn)的臨床疾病，隨著輔助生殖技術(shù)和促排卵受孕技術(shù)的開(kāi)展，多胎妊娠或雙側(cè)輸卵管妊娠或?qū)m內(nèi)與宮外同時(shí)妊娠的發(fā)生率增加。雖然雙側(cè)輸卵管異位妊娠與輔助生殖技術(shù)相關(guān)，但臨床表現(xiàn)并不明顯，可能給臨床醫(yī)生造成一定的診斷困難[1]，估計(jì)發(fā)病率為1/20萬(wàn)[2]。

1 病例資料

患者女，29 歲，患者因“停經(jīng)50 天，下腹痛1 小時(shí)余”入院，G1P0，患者平素月經(jīng)規(guī)律，5-6 天/25 天，婚前曾流產(chǎn)一次，婚后正常性生活不孕4 年。有5 次人工授精均失敗。本次妊娠系試管嬰兒。2019-10-06 蘇州市立醫(yī)院（本部）移植三天鮮胚，10-20 血B-HCG：765mIU/mL，P：32.8ng/mL，10-22 血B-HCG：1230mIU/mL。11-06 有少量褐色分泌物，自訴有塊狀物流出（具體不詳），外院B 超示：宮腔內(nèi)見(jiàn)一個(gè)大小為39×34×27mm 囊樣回聲，周邊回聲增強(qiáng)，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)充滿絮狀中等回聲區(qū)，內(nèi)未見(jiàn)明顯卵黃囊及胚芽。左側(cè)附件區(qū)可見(jiàn)一個(gè)無(wú)回聲區(qū)，大小約30×30mm，壁厚。查孕酮：126.57nmol/L，血HCG： 55478.00mIU/mL。停經(jīng)50 天出現(xiàn)下腹痛，難忍，伴肛門墜脹感，排便后腹痛無(wú)緩解，伴冷汗，有惡心，嘔吐一次，嘔吐為胃內(nèi)容物，無(wú)陰道出血，至我院門診就診，陰超：宮腔內(nèi)未見(jiàn)明顯胚囊樣回聲。左側(cè)附件區(qū)見(jiàn)胚囊樣回聲，大小27×20×24mm，胚芽7×5mm，見(jiàn)心管搏動(dòng)，如圖一。門診考慮“左側(cè)輸卵管妊娠”收住入院。入院后擬行腹腔鏡下左側(cè)輸卵管切除手術(shù)。腹腔鏡下探查：盆腔積血約500mL，大網(wǎng)膜、腸管與盆壁緊密粘連，雙側(cè)輸卵管增粗、迂曲，子宮輸卵管卵巢均呈膜片狀粘連，無(wú)法完全暴露，腹腔鏡下分離盆腔粘連帶時(shí)見(jiàn)左側(cè)輸卵管壺腹部增粗約4*4*3cm 大小，漿膜面破裂伴活動(dòng)性出血，輸卵管傘端難暴露，考慮手術(shù)困難，與家屬溝通后決定中轉(zhuǎn)開(kāi)腹+診斷性刮宮術(shù)。進(jìn)腹后鈍性分離盆腔粘連帶，游離出子宮與雙側(cè)輸卵管卵巢，見(jiàn)子宮約孕40 天大小、質(zhì)軟，雙側(cè)卵巢外觀正常，左側(cè)輸卵管壺腹部增粗約4*4*3cm 大小伴破裂出血，右側(cè)輸卵管壺腹部迂曲、增粗，管腔內(nèi)捫及直徑約2cm 大小胚囊樣組織，如圖二。術(shù)中病情與其家屬溝通，行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。術(shù)中出血共計(jì)1000mL，術(shù)后輸血2U。術(shù)后病理：1.（左側(cè)輸卵管）見(jiàn)絨毛組織。2.（右側(cè)輸卵管）見(jiàn)絨毛組織。3.（宮內(nèi)物）見(jiàn)子宮內(nèi)膜腺體呈分泌期形態(tài)改變，間質(zhì)蛻膜樣變，如圖三、圖四。術(shù)后第一天復(fù)查HCG 24754.00mIU/mL，術(shù)后患者恢復(fù)良好，術(shù)后5 天出院。1月后返院隨診HCG 下降正正常。

圖1 陰道超聲下左側(cè)輸卵管妊娠圖像

圖2 腹腔鏡下左側(cè)輸卵管妊娠，右側(cè)輸卵管粘連包裹，部分增粗

圖3 左側(cè)輸卵管妊娠病理圖片

圖4 右側(cè)輸卵管妊娠病理圖片

2 討論

雙側(cè)輸卵管診斷困難，可能原因有因發(fā)生率低，臨床醫(yī)師不夠充分重視；輸卵管粘連，解剖位置可能改變；促排卵、體外受精等可出現(xiàn)卵巢增大或卵巢內(nèi)多個(gè)卵巢黃體囊腫的現(xiàn)象，而輸卵管位于盆腔深部，婦科觸診不易觸摸到；術(shù)前B 超提示雙側(cè)卵巢多個(gè)囊腫樣改變，影響判斷。其高危因素可能與患者有腹部手術(shù)史、盆腔炎病史，生殖器感染、吸煙、患者年齡等有關(guān)，其中輸卵管疾病已被確定為輸卵管妊娠最重要的危險(xiǎn)因素。排卵誘導(dǎo)或胚胎移植大大增加了異位妊娠的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，臨床醫(yī)生應(yīng)提高警惕。雖然異位妊娠最常見(jiàn)的部位是輸卵管壺腹部，但其他部位，如宮角、卵巢、尤其是間質(zhì)或輸卵管殘端，即使是雙側(cè)輸卵管切除或輸卵管阻塞的患者，也應(yīng)行超聲檢查。在診斷宮內(nèi)妊娠合并胎心搏動(dòng)的2 周后進(jìn)行重復(fù)超聲檢查，對(duì)于發(fā)現(xiàn)可疑患者的漏診是非常必要的[3]。Baghdadi T，Salle B，Bordes A[4]等提出試管移植后的妊娠應(yīng)通過(guò)監(jiān)測(cè)血清β-hCG、經(jīng)陰道超聲篩查異位妊娠，直至確定植入部位。即使血清β-hCG 濃度正常升高，若未發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠囊，也應(yīng)考慮雙側(cè)EP 的可能。

試管移植過(guò)程中另一個(gè)重要的問(wèn)題是，當(dāng)兩個(gè)胚胎移植后出現(xiàn)單側(cè)異位妊娠時(shí)，應(yīng)系統(tǒng)檢查另一個(gè)輸卵管的情況，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)一側(cè)輸卵管妊娠，術(shù)后應(yīng)監(jiān)測(cè)β-hCG 水平直至陰性，以免漏診。臨床醫(yī)生應(yīng)注意，一次異位妊娠的治療并不排除同一患者發(fā)生第二次異位妊娠，任何一例異位妊娠應(yīng)注意雙側(cè)輸卵管的術(shù)中檢查。異位妊娠后常規(guī)超聲檢查可能是合理的，特別是對(duì)高?；颊遊2]。在異位妊娠的診斷中陰道超聲分辨率高，不需憋尿，靈敏度高，檢查速度快，能夠?qū)⑴枨患?xì)微病變顯現(xiàn)出來(lái)，能夠?yàn)榕R床提供可靠的依據(jù)，臨床應(yīng)用價(jià)值高[5]。

2017 年戴凌等[6]人報(bào)道了一例促排卵后先發(fā)生左側(cè)輸卵管妊娠，行腹腔鏡下左側(cè)輸卵管開(kāi)窗取胚胎，術(shù)后4 天發(fā)現(xiàn)HCG 異常升高，再次B 超檢查提示對(duì)側(cè)附件區(qū)見(jiàn)妊娠囊，其內(nèi)見(jiàn)胚芽及胎心搏動(dòng)而再次行腹腔鏡下對(duì)側(cè)輸卵管開(kāi)窗取胚，術(shù)后病理：左側(cè)輸卵管妊娠，右側(cè)輸卵管妊娠。

所以術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查雙側(cè)卵巢及輸卵管情況，尤其是盆腔粘連，應(yīng)行粘連分解，充分探查，如發(fā)現(xiàn)病變則可一次手術(shù)解決。本文報(bào)告的該例試管移植后雙側(cè)輸卵管妊娠的病例，術(shù)中術(shù)者認(rèn)真探查對(duì)側(cè)輸卵管發(fā)現(xiàn)，同時(shí)行雙側(cè)輸卵管切除，為患者避免了再次手術(shù)的可能性。