脛骨下段骨折治療中專家型交鎖髓內(nèi)釘聯(lián)合阻擋釘?shù)膽?yīng)用效果分析

蔣梁華，王洪震，高宜軍

（昆山市第一人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，云南 昆山）

0 引言

脛骨下段骨折具備較高發(fā)病率，由于脛骨下端周圍不具備較厚的軟組織覆蓋以及良好血供，因此容易導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)壞死、感染，引發(fā)骨不連的出現(xiàn)，具備較高的治療難度。臨床上在對(duì)脛骨下段骨折進(jìn)行治療時(shí)，脛骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鋼板聯(lián)合微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)屬于常用方式，其可使骨折端的血供得到有效保護(hù)，但應(yīng)用鋼板實(shí)施固定對(duì)脛骨遠(yuǎn)端軟組織具有較高的要求，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。交鎖髓內(nèi)釘應(yīng)用軸心固定，不會(huì)過多依賴軟組織條件，但在應(yīng)用于脛骨遠(yuǎn)端骨折治療時(shí)，容易出現(xiàn)骨折對(duì)線、穩(wěn)定差不佳等情況[1]。專家型交鎖髓內(nèi)釘末端具備多個(gè)平面，同時(shí)具備超遠(yuǎn)端鎖釘，在手術(shù)治療過程中可對(duì)阻擋釘進(jìn)行輔助應(yīng)用，從而使骨折得到良好復(fù)位，同時(shí)能夠保持較高的穩(wěn)定性。本次研究就選取脛骨下段骨折患者60 例，探討專家型交鎖髓內(nèi)釘聯(lián)合阻擋釘治療脛骨下段骨折的臨床療效。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2019 年2 月我院收治的脛骨下段骨折患者120 例，根據(jù)治療方式差異，分為鎖定加壓鋼板組（n=56）與專家型交鎖髓內(nèi)釘組（n=65）。鎖定加壓鋼板組男40 例，女16 例，年齡21～58 歲，平均（41.2±4.6）歲，受傷原因：車禍傷36 例，砸傷8 例，摔傷12 例，包括50 例閉合性骨折患者與6 例開放性骨折患者，42 例患者合并腓骨骨折；專家型交鎖髓內(nèi)釘組男42 例，女22 例，年齡20～55 歲，平均（40.5±4.8）歲，受傷原因：車禍傷42例，砸傷8 例，摔傷14 例，包括56 例閉合性骨折患者與8 例開放性骨折患者，50 例患者合并腓骨骨折。兩組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合脛骨下段骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且經(jīng)臨床影像學(xué)檢查確診；具備手術(shù)治療適應(yīng)證；對(duì)本次研究?jī)?nèi)容知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；機(jī)體存在代謝性疾??；腫瘤疾??；凝血功能障礙。

1.2 研究方法

手術(shù)開展前完善X 線片檢查，對(duì)患者機(jī)體脛骨長(zhǎng)度與髓腔直徑進(jìn)行測(cè)量，根據(jù)測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)備內(nèi)固定系統(tǒng)。開展CT 檢查確定患者是否出現(xiàn)后踝骨折。開放性骨折接受創(chuàng)口清理、縫合，然后實(shí)施跟骨牽引，并為患者應(yīng)用抗生素預(yù)防感染的發(fā)生，常規(guī)脫水消腫。對(duì)于存在腓骨下段骨折的患者，需首先為其實(shí)施腓骨復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，使腓骨長(zhǎng)度得以恢復(fù)，依靠骨間膜所具備的張力，促使脛骨骨折得到有效復(fù)位。專家型交鎖髓內(nèi)釘組的治療方法為：經(jīng)髕韌帶入路，使脛骨平臺(tái)前緣得到充分暴露，使患者膝部保持屈曲，角度為90o，使骨折端得到閉合復(fù)位，采用導(dǎo)針插入到機(jī)體脛骨髓腔中軸線、脛骨平臺(tái)前下緣1cm 的位置，順沿導(dǎo)針進(jìn)行開口，對(duì)髓腔進(jìn)行擴(kuò)充，將髓內(nèi)釘插入，借助C 臂X 線機(jī)對(duì)復(fù)位情況進(jìn)行觀察。在機(jī)體脛骨骨折端的凹陷一側(cè)部位，采用1～2 枚0.35cm 斯氏針打入作為阻擋釘，再次開展C 臂X 線機(jī)檢查，保證導(dǎo)針處于阻擋螺釘與髓腔間，同時(shí)進(jìn)入到骨折遠(yuǎn)端。順沿導(dǎo)針將髓內(nèi)釘插入，透視下對(duì)髓內(nèi)釘與阻擋釘?shù)南嗷ノ恢藐P(guān)系進(jìn)行檢查，若骨折端移位被糾正，則依靠髓內(nèi)釘生根技術(shù)，將髓內(nèi)釘尾部插入到脛骨遠(yuǎn)端的松質(zhì)骨內(nèi)。采用3 枚及以上的鎖釘鎖入骨折遠(yuǎn)端。

鎖定加壓鋼板組采用鎖釘加壓脛骨遠(yuǎn)端鋼板通過患者機(jī)體脛骨內(nèi)側(cè)或前外側(cè)固定，應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)對(duì)骨折端進(jìn)行閉合復(fù)位，或?qū)嵤┬∏锌谇藫軓?fù)位。開一長(zhǎng)度為4cm 的遠(yuǎn)端切口，將鎖定加壓鋼板進(jìn)行塑形，然后通過肌肉和骨膜間的隧道插入，采用鎖定螺釘鎖入，并導(dǎo)管引流。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)治療時(shí)間、術(shù)中出血量、腫脹消退時(shí)間、骨折愈合時(shí)間，同時(shí)術(shù)后6 個(gè)月對(duì)兩組踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分指標(biāo)為Iowa 踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)，若評(píng)分為90～100 分則為優(yōu)，評(píng)分為80～89 分則為良，評(píng)分為70～79 分則為可，評(píng)分不足70 分則為差[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)治療情況及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

相較于鎖定加壓鋼板組，專家型交鎖髓內(nèi)釘組的腫脹消退時(shí)間與骨折愈合時(shí)間均更短（P＜0.05）。如表1。

2.2 兩組踝關(guān)節(jié)優(yōu)良率比較

隨訪6 個(gè)月可知，兩組踝關(guān)節(jié)優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。如表2。

3 討論

脛骨下段骨折通常為外力沖擊所致，因此患者常合并開放性損傷，同時(shí)易存在嚴(yán)重軟組織損傷，加之骨折端不具備足夠的肌肉覆蓋，血液供給量少，因此治療后并發(fā)癥發(fā)生率高，具備較高的手術(shù)治療難度。專家型交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端具備多平面鎖釘，可對(duì)骨折端進(jìn)行牢固抓持與固定，近端具備三個(gè)角度各異的松質(zhì)骨鎖定孔，尾帽可將最上端的螺釘鎖緊，從而取得更為穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)，同時(shí)其可將骨折端發(fā)生的移動(dòng)減少，從而使骨折愈合得到促進(jìn)[4]。

表1 兩組手術(shù)治療情況及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

表1 兩組手術(shù)治療情況及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 腫脹消退時(shí)間（d） 骨折愈合時(shí)間（周）鎖定加壓鋼板組（n=56） 102.81±18.89 132.64±28.84 10.85±2.31 19.56±3.62專家型交鎖髓內(nèi)釘組（n=64） 98.60±15.50 119.07±25.50 8.00±1.46 15.88±2.45 t 0.948 1.935 5.786 4.661 P 0.347 0.058 0.001 0.001

表2 兩組踝關(guān)節(jié)優(yōu)良率比較[n，（%）]

在應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘對(duì)脛骨下段骨折進(jìn)行治療時(shí)，容易發(fā)生骨折不穩(wěn)定與成角畸形的情況。因此阻擋釘?shù)膽?yīng)用具備必要性，阻擋釘?shù)膽?yīng)用可對(duì)成角畸形進(jìn)行控制，使復(fù)位按照預(yù)期發(fā)展，同時(shí)有生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，阻擋釘?shù)膽?yīng)用可使骨折的穩(wěn)定性增加。通過采用阻擋釘置入，可使脛骨遠(yuǎn)端髓腔的寬度被人為縮小，延長(zhǎng)固定髓內(nèi)釘?shù)睦硐胨枨籟5]。在脛骨骨折的后骺端部位，髓內(nèi)釘出現(xiàn)偏置的風(fēng)險(xiǎn)高，將阻擋釘預(yù)先打入髓腔的中軸線附近，從而避免髓內(nèi)釘偏置的發(fā)生，使其能夠順沿中軸線進(jìn)入，使骨折端得到間接復(fù)位，并形成近端鎖釘-髓內(nèi)主釘-阻擋釘-遠(yuǎn)端鎖釘?shù)亩帱c(diǎn)固定，取得更為穩(wěn)定的骨折復(fù)位效果，避免術(shù)后出現(xiàn)骨折不穩(wěn)定與成角畸形的情況，保障交鎖髓內(nèi)釘治療效果，改善疾病預(yù)后[6]。

本次研究結(jié)果顯示，相較于鎖定加壓鋼板組，專家型交鎖髓內(nèi)釘組的腫脹消退時(shí)間與骨折愈合時(shí)間均更短，提示專家型交鎖髓內(nèi)釘聯(lián)合阻擋釘治療脛骨下段骨折可促進(jìn)骨折愈合。脛骨下段骨折患者在接受手術(shù)治療后，其容易發(fā)生的并發(fā)癥包括骨折延遲愈合及不愈合，而對(duì)骨折愈合產(chǎn)生影響的因素包括骨折粉碎程度、骨折端移位情況、是否合并感染、軟組織損傷程度。專家型交鎖髓內(nèi)釘手術(shù)操作與骨折端保持較遠(yuǎn)距離，可對(duì)骨折端骨膜和周圍軟組織的血液供給進(jìn)行保護(hù)，通過使骨外膜下所具備的小血管網(wǎng)進(jìn)行保留，可使骨折愈合得到促進(jìn)[7]。專家型交鎖髓內(nèi)釘可對(duì)骨折端血腫進(jìn)行保護(hù)，反之骨折端血腫又會(huì)在骨折愈合中發(fā)揮積極的促進(jìn)作用。同時(shí)阻擋釘?shù)膽?yīng)用可使脛骨遠(yuǎn)端髓腔的寬度被人為縮小，從而延長(zhǎng)固定髓內(nèi)釘?shù)睦硐胨枨唬Ｕ纤鑳?nèi)釘?shù)念A(yù)期置入效果，達(dá)到多點(diǎn)固定的目的。有學(xué)者研究報(bào)道稱，阻擋釘可使對(duì)線得到矯正與保持，使穩(wěn)定性提高，對(duì)髓內(nèi)釘?shù)牟迦敕较蜻M(jìn)行控制，可促使剪力轉(zhuǎn)變?yōu)閴嚎s力，從而使穩(wěn)定性得以提高[8]。

綜上所述，專家型交鎖髓內(nèi)釘聯(lián)合阻擋釘治療脛骨下段骨折的臨床療效顯著，可縮短骨折愈合周期，使踝關(guān)節(jié)功能滿足預(yù)期效果。