改良套管針在嬰幼兒心臟手術(shù)中的臨床應(yīng)用

黃金麗，徐敏，林莉，陳彰虹，鄭雪梅

（海南省三亞中心醫(yī)院麻醉手術(shù)科，海南 三亞）

0 引言

隨著心臟外科的飛速發(fā)展，體外循環(huán)（cardio pulmonary bypass，CPB）技術(shù)也日臻完善，在體外循環(huán)手術(shù)中，通過主動脈灌注針灌注心臟停跳液和灌注液，是CPB 手術(shù)中心肌保護(hù)的關(guān)鍵[1]。低溫技術(shù)現(xiàn)已成為最常用的心肌保護(hù)方法之一，方法是間斷灌注適量冷停搏液（4℃-10℃），同時將冰屑或冰生理鹽水至于心包腔，使心臟溫度降低通過主動脈灌注針灌注心臟停搏液。自體冷血停搏液對嬰幼兒心內(nèi)直視手術(shù)優(yōu)于其他類型停搏液，對未成熟心肌具有良好的保護(hù)作用[2]。套管針也稱靜脈留置針，它由先進(jìn)的生物性材料制成，是近年來在國內(nèi)推廣使用的一種新的靜脈輸液工具，其管壁柔軟，對組織、刺激小，同時管壁光滑，內(nèi)流量大，既使輸入粘稠液體如血液、膠質(zhì)溶液等，也能達(dá)到很快的流速。它內(nèi)有金屬針芯、醫(yī)用塑料套管（帶側(cè)翼）以及針座連接的座栓3 部分組成[3]。目前，隨著嬰幼兒危重病治療技術(shù)的提高，嬰幼兒手術(shù)中越來越多地廣泛開展，而常用的小兒主動脈灌注針型號單一，不能滿足不同年齡、身高、體重的嬰幼兒心臟手術(shù)的需要，改良后的套管針能夠在手術(shù)中實現(xiàn)快速灌注，保障手術(shù)和麻醉安全[3-4]。在20 例嬰幼兒患者術(shù)中用套管針替代灌注針進(jìn)行手術(shù)灌注，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。2017 年1 月至2018 年12 月我院接受治療的40 例先天性心臟病患兒，隨機(jī)分成實驗組和對照組，男性22 例，女性18 例，年齡41 天～5 歲，平均年齡3 歲。體重10～20 kg，手術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查胸片、心電圖、心臟超聲等相關(guān)輔助檢查，兩組患者的年齡、性別、BMI 指數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 改良套管針的制作

根據(jù)嬰幼兒年齡、身高、體重、及主動脈血管充盈程度，①選用16G 至18G 的套管針、頭皮針，剪去頭皮針針頭及接口；②保留頭皮針中段的延長管；③將套管針摘去針帽直接穿入頭皮針延長管到所需長度后；④從延長管管壁穿出；⑤保持套管針出延長管端至針尖長約1cm、分叉的延長管長約0.8cm；⑥即形成一個改良的灌注針（如圖1）。制作完成后的灌注針，有Y 型分叉，體積小，易于固定，不易損傷患者的機(jī)體，不易滑脫。

圖1 改良套管針的制作方法

1.2.2 置管方法

1.2.2.1 主動脈插管

剪開主動脈外膜（有時用中彎鉗夾主動脈外膜向外牽拉充分暴露荷包），主動脈插管用管道鉗夾緊，與11 號手術(shù)刀一同遞給術(shù)者。11 號手術(shù)刀切開主動脈，助手收緊荷包線，遞細(xì)線繩或7 號絲線，將插管與阻斷管固定在一起，再縫合固定1 針，插管與體外循環(huán)主動脈供血管排氣后連接，遞組織鉗將其固定于大單上。

1.2.2.2 停跳液灌插管

在已縫好的灌注荷包內(nèi)插入灌注針頭，收緊荷包，排氣后與灌注管道連接（有時在插好靜脈插管再插灌注針頭）。

1.2.2.3 上腔靜脈插管

用兩把蚊式鉗或無損傷組織鉗鉗夾住右心耳，尖刀切開右心耳插入上腔靜脈插管。或遞心耳鉗夾住右心耳，組織剪剪開右心耳，插入上腔靜脈插管。插管后遞線繩或7 號絲線固定。

1.2.2.4 下腔靜脈插管

用無損傷鑷子或無損傷組織鉗提起右心房下部的房壁組織，11 號手術(shù)刀切開，插入下腔靜脈插管，遞線繩或7 號絲線固定。

1.3 兩組均采用氣管插管靜吸復(fù)合麻醉

使用StockertS5 和Sarns8000 體外循環(huán)機(jī)。常規(guī)肝素化后動靜脈插管建立CPB。根據(jù)患兒病情及手術(shù)需要分別采用常溫或淺中低溫高流量灌注。實驗組用改良留置針，對照組用天津塑料研究所生產(chǎn)的普通冷停跳針頭。心肌保護(hù)采用4℃高K+冷晶體停跳液，部分采用4：1 氧合血，阻斷升主動脈后，主動脈根部順行灌注首次20mL/kg，每隔30min 半量復(fù)灌。全組均采用中高流量120～200mL/kg 灌注，術(shù)中平均動脈壓MAP 維持30～80mmHg.根據(jù)體重和血球壓積情況決定超濾時間.根據(jù)血壓情況調(diào)整流量。心肌收縮有力，血壓心率平穩(wěn)，血?dú)怆娊赓|(zhì)正常，終止CPB。

1.4 評判指標(biāo)

觀察比較術(shù)中兩組心內(nèi)灌注量、灌注流速、對主動脈壁損傷的程度、出血量及復(fù)跳情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件對研究中得到數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。兩組計量結(jié)果比較采用t 檢驗，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（），P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

實驗組灌注量為（299.3±32.3）mL，明顯低于對照組（393.9±21.1）mL，P＜0.05；實驗組心內(nèi)灌注間隔時間為（27.2±0.9）min，明顯高于對照組（24.1±1.2）min，P＜0.05；實驗組平均出血量為（8.6±1.5）mL，明顯少于對照組（10.9±1.8）mL，P＜0.05；實驗組平均復(fù)跳時間為（38.9±1.5）s，明顯短于對照組46.7±1.9s，P＜0.05。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

表1 兩組患者一般資料的比較

組別 實驗組 對照組 t P例數(shù)（n） 20 20 - -灌注量（mL） 299.3±32.3 393.9±21.1 10.97 0.01心內(nèi)灌注間隔時間（min） 27.2±0.9 24.1±1.2 9.11 0.01出血量（mL） 8.6±1.5 10.9±1.8 4.38 0.01復(fù)跳時間（s） 38.9±1.5 46.7±1.9 14.12 0.01

3 討 論

CPB 使心臟的直視手術(shù)成為可能，隨著技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，先天性心臟病手術(shù)治療的患者的年齡越來越小。嬰幼兒器官發(fā)育都尚未成熟，解剖生理與成人相比存在著明顯的不同，所以CPB 管理與成人有著顯著的差異[4]。在 CPB 過程中會對未發(fā)育成熟的重要臟器及血液系統(tǒng)損傷非常明顯，因而嬰幼兒心外手術(shù)對CPB 的設(shè)備器材及灌注技術(shù)的要求極為嚴(yán)格細(xì)致，任何一個環(huán)節(jié)的失誤都有可能造成不可挽回的嚴(yán)重后果[1,4]。

CPB 下的心臟停跳不可避免地造成心肌的缺血，再灌注時產(chǎn)生損傷，即使簡單的操作也會造成心室功能障礙。嬰幼兒心肌組織結(jié)構(gòu)、代謝和功能均未發(fā)育成熟，肌節(jié)不完整，排列無序，無收縮功能物質(zhì)所占比例大，極易受到損傷[5]。CPB 下的心臟手術(shù)使心肌細(xì)胞容易出現(xiàn)冷攣縮等損傷[4,5]、儲存能力較差，而冷攣縮影響心肌肌漿網(wǎng)鈣泵功能，導(dǎo)致心肌細(xì)胞內(nèi)鈣積聚，進(jìn)一步加重心肌損傷。為減輕心肌缺血再灌注損傷，有學(xué)者提出“高鉀溫血停跳，然后再間斷冷血維持，嬰幼兒加用溫血再灌注，去白細(xì)胞和氨基酸強(qiáng)化保護(hù)”的方法[6]。本實驗采用4℃高K+冷晶體停跳液，部分采用4：1 氧合血，主動脈根部順行灌注，首次為15-20 mL/kg，每隔30 min 半量復(fù)灌，灌注壓力以45mmHg。進(jìn)行冷停跳灌注時.必須保證暢通無阻.且保證勻速進(jìn)液體。減少自由基產(chǎn)生和腺苷堆積，從而減輕心肌缺血再灌注損傷。灌注壓力過高或不勻速將損傷冠狀動脈內(nèi)皮細(xì)胞，造成心肌的水腫，而壓力過低，心臟停搏慢，增加心肌的能量消耗[7]。對于20kg 以下的先天性心臟病嬰幼兒心內(nèi)直視手術(shù)體外循環(huán)的灌注針，早期我院應(yīng)用原灌注針，灌注針型號單一且體積較大，不適用于各種體重的患兒，在嬰幼兒心臟手術(shù)中遮擋了手術(shù)野，影響醫(yī)生操作，造成不便。本研究根據(jù)嬰幼兒的心臟特點(diǎn)和要求自制改良留置針進(jìn)行冷灌注，結(jié)果示實驗組灌注的速度均勻、心臟復(fù)跳的時間短，起到了減輕了對主動脈壁的損傷，保護(hù)心肌、減少損傷的作用。

套管針大小、型號多樣，可根據(jù)嬰幼兒年齡、身高、體重、及主動脈血管充盈程度選擇，不同型號的Y 形改良留置針滿足了不同體重嬰幼兒手術(shù)的需要，避免了因灌注針型號不當(dāng)，影響心臟灌注效果。提高了手術(shù)的安全性、準(zhǔn)確性，減少了手術(shù)意外的發(fā)生，將Y 管固定于主動脈壁方便了二次灌注及主動脈排氣，避免了灌注或排氣過程中針管脫落、術(shù)中針管折彎，并能充分的暴露了術(shù)野。改良后的替灌注針在體外循環(huán)后，減少了藥液在灌注針內(nèi)殘留，提高了給藥精確度。改良方法制作簡單、取材方便，在術(shù)后便于物品清點(diǎn)，減輕了護(hù)士的工作量，提高了護(hù)理工作質(zhì)量。提高護(hù)士與醫(yī)生配合的滿意度，提高手術(shù)安全。