食管癌術(shù)后不同鎮(zhèn)痛方式的療效及安全性研究

張慧娟，李光陰，王佳林，蔡紅偉

（閬中市人民醫(yī)院，四川 南充）

0 引言

臨床上最常見的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式有自控硬膜外鎮(zhèn)痛（Patient-Controlled Epidural Analgesia，PCEA）和自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient-Controlled intravenous analgesia，PCIA），PCEA 療效確切而PCIA簡單方便，不但可有效控制術(shù)后疼痛，而且還降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率，改善預(yù)后[1-3]。芬太尼透皮貼劑為強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥，經(jīng)濟(jì)方便，廣泛用于癌痛治療，近年來逐漸應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，臨床效果顯著[4-6]。食管癌發(fā)病率高，手術(shù)是其主要的治療手段之一。食管癌手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長，術(shù)后患者常感疼痛劇烈，圍手術(shù)期疼痛控制不佳，將直接影響患者的恢復(fù)。因此，食管癌術(shù)后的鎮(zhèn)痛治療具有重要的臨床意義。食管癌術(shù)后采用何種方式進(jìn)行鎮(zhèn)痛，這三種鎮(zhèn)痛方式孰優(yōu)孰劣，是擺在臨床麻醉師及胸外科醫(yī)師面前值得探討的課題。本研究通過回顧性分析我院102 例食管癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況，對比PCEA、PCIA 和芬太尼透皮貼劑三種不同的鎮(zhèn)痛方式的療效及安全性，為臨床合理選擇術(shù)后鎮(zhèn)痛方式提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料

收集我院胸外科2015 年01 月至2018 年12 月收住的食管癌手術(shù)患者的病例資料納入本項(xiàng)研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18-80 歲，術(shù)前診斷食管癌并有明確的病理資料；②全身?xiàng)l件可，并在全身麻醉下行食管癌根治術(shù)；③術(shù)后進(jìn)行PCEA、PCIA 或芬太尼透皮貼劑三種鎮(zhèn)痛方式之一，并有詳細(xì)的臨床護(hù)理記錄資料。

1.2 分組與鎮(zhèn)痛方式

根據(jù)病例資料中患者術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，將患者分為3 組。其中A 組為PCEA 組，42 例，術(shù)畢硬膜外腔推注1%利多卡因+0.5%羅哌卡因混合液4mL，將鎮(zhèn)痛泵與硬膜外導(dǎo)管相連（配液：1%鹽酸羅哌卡因30mL+舒芬太尼50ug+NS 100mL），設(shè)置2mL/h，單次補(bǔ)量給藥0.5mL/次，由患者自主控制；B 組為PCIA 組，42 例，術(shù)畢靜脈滴注舒芬太尼5ug，將鎮(zhèn)痛泵與靜脈通道相連（配液：舒芬太尼2.0ug/Kg+NS 100mL），設(shè)置同前；C 組為芬太尼透皮貼劑組，40 例，術(shù)后6 小時(shí)使用芬太尼透皮貼劑2.5mg/貼，選擇軀干上部平坦無毛發(fā)區(qū)域進(jìn)行粘貼，粘貼之前認(rèn)真清潔并干燥皮膚，以確保藥膜與皮膚緊密貼合，72 小時(shí)后回收廢貼。3 組患者在性別、年齡、手術(shù)方式等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 三組患者臨床資料

1.3 觀察項(xiàng)目與方法

對納入標(biāo)準(zhǔn)的食管癌患者術(shù)后72 小時(shí)內(nèi)的疼痛數(shù)字評分進(jìn)行分組統(tǒng)計(jì)評估，并統(tǒng)計(jì)術(shù)后不同鎮(zhèn)痛方式的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3.1 疼痛程度評估

食 管 癌 術(shù) 后6、12、24、36、48、60、72 小 時(shí)，采 用0-10 數(shù) 字疼痛強(qiáng)度量表評分（NRS），對患者疼痛程度進(jìn)行評估并記錄，見表2。

表2 0-10 數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表（NRS）

1.3.2 不良反應(yīng)

患者術(shù)后72 小時(shí)呼吸抑制、惡心嘔吐、頭昏頭痛、過度鎮(zhèn)靜等發(fā)生情況的記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 三組患者NRS 比較

三組患者術(shù)后72 小時(shí)內(nèi)各時(shí)點(diǎn)的NRS 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3、圖1、圖2。

圖1 不同鎮(zhèn)痛方式NRS 比較

圖2 三組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)NRS 評分

表3 三組患者術(shù)后NRS 評分

表3 三組患者術(shù)后NRS 評分

A 組 B 組 C 組NRS 評分 2.94±1.92 2.87±1.97 3.06±1.92各時(shí)點(diǎn)6h 4.07±1.88 4.00±2.13 3.75±2.00 12h 4.43±1.77 3.40±2.01 3.68±2.23 24h 3.14±1.88 2.95±2.02 2.68±1.76 36h 2.36±1.50 2.79±1.88 3.40±2.09 48h 2.36±1.90 2.17±1.85 2.98±1.90 60h 2.38±1.55 2.45±1.78 2.78±1.69 72h 1.81±1.42 2.45±1.71 2.20±1.24

2.2 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

三組患者術(shù)后72 小時(shí)不同鎮(zhèn)痛方式不良反應(yīng)發(fā)生情況無明顯差異（P＞0.05），見表4。

表4 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生率[n(%)]

3 討論

食管癌術(shù)后因疼痛劇烈，多數(shù)患者及手術(shù)醫(yī)師會(huì)選擇術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，如果術(shù)后疼痛控制欠佳，將會(huì)明顯影響患者的術(shù)后恢復(fù)，甚至預(yù)后。目前臨床上針對食管癌術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式主要有PCEA、PCIA 兩種，均屬于有創(chuàng)性方式，效果明顯，但易引起皮下水腫、靜脈炎等不良反應(yīng)，費(fèi)用較高。故臨床上亟需探索一種無創(chuàng)、非劣效的鎮(zhèn)痛方式。強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛貼劑目前已廣泛應(yīng)用于進(jìn)食困難的晚期癌痛患者，近年來逐漸應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，成為一種新型的鎮(zhèn)痛方式。芬太尼透皮貼劑為一種強(qiáng)效阿片類緩釋貼劑，可72 小時(shí)持續(xù)釋放芬太尼，使用后人體血清中芬太尼濃度逐漸增加，12-24小時(shí)達(dá)到穩(wěn)態(tài)并保持至72 小時(shí)，鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的50-100 倍[7]。李夢雅等將丁丙諾啡透皮貼劑與芬太尼透皮貼劑在頭頸部口腔惡性腫瘤術(shù)后鎮(zhèn)痛方面進(jìn)行比較，兩者療效及安全性相當(dāng)[8]。

本回顧性研究通過搜集近3 年來的食管癌術(shù)后使用者三種鎮(zhèn)痛方式的臨床資料，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)食管癌術(shù)后PECA、PCIA和芬太尼透皮貼劑三種鎮(zhèn)痛方式患者NRS 值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，療效相當(dāng)；不良反應(yīng)發(fā)生率亦無明顯差異，但需要指出的是芬太尼透皮貼劑為無創(chuàng)性方式，無皮下水腫及靜脈炎等并發(fā)癥，故未將此兩種并發(fā)癥納入統(tǒng)計(jì)，且費(fèi)用較前兩者低廉，更具衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢。本研究的不足之處是臨床資料中未發(fā)現(xiàn)PECA、PCIA 兩種鎮(zhèn)痛方式的補(bǔ)量給藥次數(shù)相關(guān)記錄，故未能統(tǒng)計(jì)分析，且為回顧性研究，在資料搜集及統(tǒng)計(jì)分析過程中可能出現(xiàn)偏倚，需進(jìn)行前瞻性隨機(jī)研究。

綜上，食管癌術(shù)后三種不同的鎮(zhèn)痛方式在療效及安全性方面無明顯差異。臨床上采用何種方式，應(yīng)尊重患者意愿、結(jié)合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等多因素綜合考量。