青鵬膏外用聯(lián)合精神心理干預(yù)治療老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎伴抑郁的臨床觀察

徐宏偉

（瓜州縣南岔鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，甘肅 酒泉）

0 引言

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是臨床常見疾病之一，其主要病理改變是骨關(guān)節(jié)的慢性退行性變，隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加快，老年性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的數(shù)量呈明顯上升的趨勢，這是造成老年患者下肢疼痛的主要原因之一[1]。因老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療周期長、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、部分患者合并其他系統(tǒng)疾病及家庭社會因素的影響，導(dǎo)致該部分患者常合并有不同程度對的抑郁或焦慮癥狀[2]，這些患者起病隱匿，膝關(guān)節(jié)慢性無菌性炎癥導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能受限等，嚴(yán)重影響著老年患者的生活質(zhì)量。研究表明[3-4]，對該病的早期發(fā)現(xiàn)、早期綜合性治療，可改善患者臨床癥狀、減緩病情發(fā)展、改善患者生活質(zhì)量。本文筆者采用青鵬膏聯(lián)合心理干預(yù)治療老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎伴抑郁患者，取得了滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入研究的165 例患者均來自于2014 年3 月至2017 年9 月筆者所在醫(yī)院門診部及住院部，按照就診順序根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為治療組和對照組。治療組81 例，其中男性33 例，女性48 例，平均（50.37±4.36）歲，病程17.23±3.07 月，單膝關(guān)節(jié)者31 例，雙膝關(guān)節(jié)者50 例；對照組84 例，其中男性38 例，女性46 例，平均（53.16±2.74）歲，病程12.97±2.08 月，單膝關(guān)節(jié)者22 例，雙膝關(guān)節(jié)者62 例。2 組患者的臨床資料（性別、性別組成、病程、病位等）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007 年版）》[5]“膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評定標(biāo)準(zhǔn)”：①近1 個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X 線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液（至2 次）清亮、黏稠，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜2000/mL；④中老年患者（≥60 歲）；⑤晨僵≤3min；⑥活動時(shí)有骨摩擦音（感）。綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X 線檢查，符合①②條或①③⑤⑥條，或①④⑤⑥條，可診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

1.2.2 抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)

漢密爾頓抑郁量表17 項(xiàng)（MADA）評分≥17 分；

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在60 歲以上的老年患者；③根據(jù)X線Kellgren-Lawrence 分級為膝關(guān)節(jié)退行性Ⅰ～Ⅲ級（早-中期）；④自愿參與本研究，并簽署知情同意書者；⑤研究符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)；⑥能按本研究的計(jì)劃治療，且配合本研究者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②資料不全、因各種因素未按規(guī)定使用或完成本研究，而影響療效或安全性判斷者；③膝關(guān)節(jié)處皮膚有破損者；④晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎或膝關(guān)節(jié)畸形者；⑤合并有其他系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)病者；⑥有精神障礙患者；⑦其他需排除的因素。

2 治療方法

2.1 對照組采用青鵬膏及常規(guī)西藥治療，給予青鵬膏（西藏奇正藏藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z54020140 ，規(guī)格20g/支）外用 均勻涂于患膝、3 次/日，后可熱敷1min 以促進(jìn)藥物的透皮吸收；鹽酸氨基葡萄糖膠囊0.48mg/次、2 次/日（北京康必得藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20070173，規(guī)格0.24mg/粒）、雙醋瑞因膠囊 50mg/日（昆明積大制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：J20150097，規(guī)格50mg/片）。

2.2 治療組在對照組的基礎(chǔ)上給予精神心理干預(yù)，包括心理干預(yù)、和生物反饋干預(yù)。

（1）心理干預(yù)方案[6]：就診第2 天開始干預(yù)，每個(gè)患者每2 天干預(yù)1 次，每次30min，干預(yù)項(xiàng)目：①健康教育：疾病知識的介紹，情緒與疾病的關(guān)系，患者自我心理因素在疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后中的引導(dǎo)作用；②漸進(jìn)性放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行臥式漸進(jìn)性放松訓(xùn)練，并為患者介紹放松訓(xùn)練的必要性，醫(yī)患互相配合，使患者積極進(jìn)行自我放松，促進(jìn)情緒穩(wěn)定；③針對性心理疏導(dǎo)：對特殊患者進(jìn)行負(fù)性情緒恢復(fù)性指導(dǎo)，幫助患者識別、糾正錯(cuò)誤認(rèn)識，建立糾正不良情緒的心理支持；④家庭心理干預(yù)：引導(dǎo)患者家屬積極參與到治療過程，梳理家庭關(guān)系，減少不良家庭結(jié)構(gòu)對患者的影響，有效預(yù)防復(fù)發(fā)的過程；⑤有氧運(yùn)動：指導(dǎo)患者每日在公園等綠化較多的公共場所至少有癢運(yùn)動40min。

（2）生物反饋干預(yù)：根據(jù)患者的情況選用開放式或方案式訓(xùn)練方式，用肌電反饋儀對患者進(jìn)行治療，每名患者訓(xùn)練10 次以上。

3 觀察指標(biāo)

3.1 評價(jià)指標(biāo)

治療前和治療后4 周分別評價(jià)患者的總體疼痛評分（VAS）、膝關(guān)節(jié)功能（Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分）、抑郁和焦慮癥狀采用17 項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、臨床療效。由兩名工作經(jīng)歷在5 年以上的骨科和心理科醫(yī)師進(jìn)行評定。

3.2 膝關(guān)節(jié)疼痛及功能判定

對治療前后患者膝關(guān)節(jié)疼痛情況進(jìn)行評估，采用視覺模擬評分法（VAS）[7]，即以患者的主觀感受反應(yīng)疼痛程度。無痛：0 分；輕痛：1-3 分；中痛：4～6 分；重痛：7～9 分；疼痛難忍：10 分。膝關(guān)節(jié)功能判定，采用Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分，觀察指標(biāo)包括跛行、疼痛、腫脹等Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分中的8 個(gè)主要項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目相對應(yīng)得分為0、5、10、15、25 分，得分越高表示患者膝關(guān)節(jié)功能越好[8]。

3.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[9]

顯效：膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正?？蓮氖抡；顒?，關(guān)節(jié)疼痛等臨床癥狀基本消失；有效：膝關(guān)節(jié)功能基本正常，能從事一定的正?；顒?，關(guān)節(jié)疼痛等臨床癥狀有所改善；無效：膝關(guān)節(jié)功能無好轉(zhuǎn)，不能進(jìn)行日常?；顒樱P(guān)節(jié)疼痛等臨床癥狀無改善甚至加重，顯效和有效率之和為總有效率。VAS（10cm 視覺模擬尺度）下降＞2cm，持續(xù)1 周；HAMD 評分減少＞75%為痊愈、HAMD 評分減少＞50%為顯著進(jìn)步、HAMD 評分減少＞25%為有效、HAMD 評分減少≤25%為無效。3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)，等級資料應(yīng)用秩和檢驗(yàn)，以α=0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果與分析

4.1 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛（VAS）及功能（Lysholm膝關(guān)節(jié)評分）評分比較

見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS、Lysholm 評分比較，分）

表1 兩組患者治療前后VAS、Lysholm 評分比較，分）

注：與治療前比較，★P＜0.05，與對照組比較，△P＜0.05。

組別 n 時(shí)間 VAS Lysholm對照組 84 治療前 7.4±1.2 59.7±4.1治療后 3.5±0.9★ 76.3±3.5★治療組 81 治療前 7.9±1.5 60.4±2.9治療后 2.2±1.4★△ 84.1±2.2★△

4.2 兩組患者治療前后HAMD 評分比較

見表2。

表2 兩組患者治療前后HAMD 評分比較，分）

表2 兩組患者治療前后HAMD 評分比較，分）

注：與治療前比較，☆P＜0.05；與對照組治療后比較△P＜0.05，與對照組治療后比較▲P＜0.05。

組別 n 時(shí)間 HAMD 評分 下降率（%）對照組 84 治療前 24.7±4.3治療后 18.4±4.1☆△ 25.5±16.8▲治療組 81 治療前 23.9±5.1治療后 15.5±3.8☆△ 30.9±12.7▲

4.3 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛療效比較

見表3。

表3 兩組患者治療前后療效比較（例，%）

4.4 兩組患者治療后抑郁、焦慮癥狀改善比較

見表4。

表4 兩組患者治療前后抑郁、焦慮癥狀改善比較（例，%）

5 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（OA）是最常見的關(guān)節(jié)疾病，嚴(yán)重影響者人們的健康及生活質(zhì)量，不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且嚴(yán)重影響了患者的心理狀態(tài)。在我國，隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，45歲以上的人中有四分之一患有OA，老年人群中膝關(guān)節(jié)OA 發(fā)病率高達(dá)70%[10]。該疾病隨時(shí)間發(fā)展進(jìn)程緩慢，逐漸導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、增加疼痛和活動困難。研究認(rèn)為[11]，膝關(guān)節(jié)OA 是一種全關(guān)節(jié)疾病，膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)如韌帶、肌腱、滑膜、半月板和軟骨下骨以及軟骨都受到影響。膝關(guān)節(jié)OA 的病因尚未完全確定，但與年齡、肥胖、創(chuàng)傷等密切相關(guān)[12]。又因當(dāng)今社會生活模式的改變，部分患者合并其他系統(tǒng)疾病及家庭因素的影響，導(dǎo)致該部分患者常合并有不同程度對的抑郁或焦慮癥狀[13]，對此部分患者的關(guān)注及綜合治療，不僅會緩解老年膝關(guān)節(jié)OA 患者的疼痛，還會增加對生活的信心，提高生活質(zhì)量。

鹽酸氨基葡萄糖膠囊和雙醋瑞因膠囊常應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)OA 的治療，研究顯示[14]，鹽酸氨基葡萄糖膠囊能抑制肉芽生長、炎性滲出、遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)，促進(jìn)軟骨基質(zhì)的修復(fù)和重建，其可緩解骨關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，延緩關(guān)節(jié)退變的進(jìn)程。

研究表明，雙醋瑞因?qū)οリP(guān)節(jié)OA 能起到抗炎鎮(zhèn)痛的作用，其機(jī)制是抑制膝關(guān)節(jié)OA 進(jìn)程中的細(xì)胞因子IL-1、IL-6 和TNF-a等重要炎癥反應(yīng)，同時(shí)可影響軟骨基質(zhì)的形成，重塑軟骨結(jié)構(gòu)[15]，同時(shí)雙醋瑞因不抑制前列腺素的合成，對胃、小腸粘膜毒性小，尤其適用于老年膝關(guān)節(jié)OA 患者伴有其他系統(tǒng)疾病需長期服藥者。長期的膝關(guān)節(jié)疼痛會誘發(fā)抑郁和焦慮癥狀，反之，抑郁和焦慮癥狀也會加重慢性疼痛。研究表明[16-17]，疼痛和抑郁有緊密的關(guān)聯(lián)性；嚴(yán)重疼痛介導(dǎo)了膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者抑郁癥狀，而抑郁狀態(tài)進(jìn)一步放大了患者的疼痛癥狀，并且在此狀態(tài)下單模式治療老年性膝關(guān)節(jié)OA 策略往往效果不明顯。青鵬膏是由棘豆、亞大黃、鐵棒錘、訶子、毛訶子、余甘子、安息香、寬筋藤、人工麝香等藥物經(jīng)特殊工藝研制而成的純天然藏藥，具有活血化瘀，消炎止痛之功效，常用于治療風(fēng)濕類疾病。本研究中，兩組患者經(jīng)治療后，VAS、Lysholm 評分、HAMD 評分較治療前均有所改善（P＜0.05），但治療組改善明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）；治療后治療組膝關(guān)節(jié)疼痛療效改善較對照組明顯（P＜0.05），治療組抑郁、焦慮癥狀改善較對照組明顯（P＜0.05）。這也說明了減輕抑郁、焦慮癥狀對老年人膝關(guān)節(jié)OA 患者可減輕關(guān)節(jié)疼痛。

現(xiàn)如今對膝關(guān)節(jié)OA 的早期發(fā)現(xiàn)、早期綜合性治療，進(jìn)而改善患者臨床癥狀、減緩病情發(fā)展、提高患者生活質(zhì)量，已是公認(rèn)的觀點(diǎn)。在當(dāng)今社會-心理醫(yī)學(xué)模式的背景下，對老年膝關(guān)節(jié)OA 的綜合綜合治療顯得尤為重要。本研究采用青鵬膏聯(lián)合心理干預(yù)治療老年膝關(guān)節(jié)OA 伴有抑郁患者，取得了良好的療效，但本研究的研究方法較為單一，只能從一個(gè)方面反映療效，所以在今后的臨床及研究中要進(jìn)一步完善。