食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡治療術(shù)后早期再出血的危險(xiǎn)因素探討

陳斯陽(yáng)，高青

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶）

0 引言

食管胃底靜脈曲張破裂出血為肝硬化失代償期常見的并發(fā)癥之一[1]，病死率高。目前經(jīng)胃鏡對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血（Esophagogastric Variceal Bleeding，EVGB）的治療包括：內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（Endoscopic Variceal Ligation ，EVL）、內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)（Endoscopic sclerotherapy ，ES）、內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)（Endoscopic tissue adhesive ，ETA）等。已廣泛運(yùn)用于臨床，以降低患者的病死率[2]。由于內(nèi)鏡下治療具有費(fèi)用低、高效等優(yōu)勢(shì)，被推薦為食管胃底靜脈曲張破裂出血的一線治療措施[3]。但目前對(duì)術(shù)后早期再出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素的防范尚無(wú)明確定論。本研究收集重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2013 年1 月1 日至2018 年1 月1 日接受EVL 和ETA 治療的臨床資料完整的住院患者216 例，進(jìn)行回顧性分析研究，進(jìn)一步分析胃鏡治療后早期再出血的可能危險(xiǎn)因素，為臨床對(duì)食管靜脈曲張破裂出血治療提供一些可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2013.1.1-2018.1.1期間，因肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血，收治入院，且臨床資料完整的患者，共216 例，其中男性154 例，女性62 例，平均年齡52.42 歲。收入研究患者均經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)食管或胃底靜脈曲張，入院后均行EVL 或ETA 治療。

1.2 診斷及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

（1） 早期再出血：經(jīng)胃鏡治療24h～14d 內(nèi)再發(fā)嘔血或黑便，或血紅蛋白降低大于20g/L，或24h 內(nèi)輸入2U 以上濃縮紅細(xì)胞，或有低血容量休克的患者[4]。（2）食管靜脈曲張分級(jí)參照Grade 分級(jí)方法[5]。（3）肝功能分級(jí)按照Child-Pugh 評(píng)分[6]。（4）腹水量監(jiān)測(cè)：無(wú)腹水、少量腹水（僅經(jīng)超聲檢查可探及）、中或大量腹水（腹部膨隆）。（5）無(wú)合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎感染等。（6）無(wú)冠心病、心肺功能不全患者等患者。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄EVL 和ETA 治療后，早期再出血和未出血兩組患者臨床表現(xiàn)和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室的檢查。

1.4 EVL 和ETA 治療方法

按中華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)2000 年制定的有關(guān)診療規(guī)范操作，選擇胃賁門上2～3cm 處曲張靜脈，將結(jié)扎器對(duì)準(zhǔn)曲張靜脈充分吸引，轉(zhuǎn)動(dòng)牽引扭360°結(jié)扎，每條曲張靜脈由下向上分段結(jié)扎。胃底曲張靜脈采用組織膠注射采用三明治夾心法：分別注入組織粘合劑0.5～1mL 和低粘碘油或生理鹽水1mL，拔針后迅速注入低粘碘油或生理鹽水沖洗掉管內(nèi)殘存粘合劑。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有資料采用SPSS 22.0 軟件分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。組間各項(xiàng)數(shù)據(jù)采用Pearson 卡方檢測(cè)。危險(xiǎn)因素多元分析采用非條件Logistic 回歸統(tǒng)計(jì)模型，計(jì)算各獨(dú)立危險(xiǎn)因素的OR 值和OR 值的95% CI。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料分析

在216 例肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的臨床資料分析中，患者是否吸煙、飲酒與術(shù)后再出血無(wú)明顯相關(guān)性，P＞0.05。經(jīng)食管靜脈套扎術(shù)治療92 名，早期再出血者28 名，再出血率13.0%；經(jīng)ETA 治療92 名，早期再出血25 名，再出血率11.6%，兩者聯(lián)合治療32 名，早期再出血者6 名，再出血率2.7%。其中24h-48h 內(nèi)出血者42 名，48h-72h 內(nèi)出血者7 名，72 小時(shí)后出血8 名。內(nèi)鏡治療后未出血組與早期再出血組臨床資料見表1。

表1 216 例肝硬化患者的一般臨床資料及臨床表

表2 內(nèi)鏡下治療后早期再出血的多因素Logistic 回歸分析

從表1 可見，早期再出血與肝功能的Child 分級(jí)、血中白蛋白濃度、術(shù)前是否接受輸血治療、腹水量有明顯的相關(guān)性（P＜0.001），提示術(shù)前應(yīng)積極糾正肝功能，補(bǔ)充血容量，減少腹水量對(duì)預(yù)防內(nèi)鏡術(shù)后早期再出血，具有一定的臨床意義。

2.2 內(nèi)鏡下治療后早期再出血的多因素Logistic 回歸分析

從表2 顯示：患者腹水程度、血紅蛋白指標(biāo)、是否接受輸血治療、凝血酶原時(shí)間[6]、白蛋白和肝功能分級(jí)為EVL 和ETA 術(shù)后早期出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其它因素為混雜因素[8]，對(duì)EVL 早期再出血的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 胃鏡下不同治療方法對(duì)再出血率的影響

從表3 顯示：使用食管靜脈套扎、胃底靜脈組織膠或二者同時(shí)使用，雖早期再出血率不同，但經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析EVL 和ETA 及二者聯(lián)合治療組對(duì)于早期再出血的影響，P=0.442，P 值＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故采用不同內(nèi)鏡治療方法治療對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血早期再出血無(wú)明顯差異。

表3 胃鏡下不同治療方法對(duì)再出血率的影響

3 討論

目前對(duì)失代償性肝硬化導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張破裂出血治療方法較多。而EVL、ETA 已成為治療、預(yù)防食管胃底靜脈曲張出血的一線治療方法。對(duì)其規(guī)律的胃鏡隨訪治療，通過(guò)阻斷曲張靜脈根部的血流，使食管靜脈曲張萎陷，可緩解食管靜脈程度、消除胃底靜脈曲張、降低再出血的死亡率[9]。但EVL 和ETA 術(shù)后仍有較高的出血風(fēng)險(xiǎn)[10]。研究顯示：在EVL 和ETA 治療后，由于內(nèi)鏡下注射所用組織膠為一種異物，不能充分有效的阻塞食管胃底曲張血管旁支的小血管，結(jié)合血管壓力、血管壁薄弱等因素，可導(dǎo)致封堵血管失敗而引起再出血[11]。同時(shí)患者存在脫膠風(fēng)險(xiǎn)。EVL和ETA 術(shù)后早期再出血原因仍無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。因而早期再出血已逐漸成為胃鏡微創(chuàng)治療后的一種重要并發(fā)癥。本研究通過(guò)回顧性研究和單因素分析顯示：術(shù)前肝功能的Child 分級(jí)、是否接受輸血治療、白蛋白濃度、腹水量是內(nèi)鏡治療后，早期再出血的高危獨(dú)立因素。肝功能是否損害，與內(nèi)鏡治療術(shù)后是否出現(xiàn)早期再出血相關(guān)?？赡芘c肝儲(chǔ)備功能損害，引起白蛋白降低、凝血因子和抗凝血因子的合成減少，活化凝血因子的清除率下降、血小板數(shù)量和質(zhì)量下降、纖溶活性的增強(qiáng)、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)等導(dǎo)致不同程度凝血功能障礙有關(guān)[12]，大量腹水和輸血過(guò)多與內(nèi)鏡治療術(shù)后早期再出血有明顯的相關(guān)性?？赡芘c同時(shí)并存較差的肝功能和血管條件、肝靜脈壓力梯度增高及低蛋白水平有關(guān)，因此中-重度腹水患者積極治療腹水，輸入白蛋白[13]，適當(dāng)輸血恢復(fù)血容量，補(bǔ)充凝血因子改善凝血功能，對(duì)于降低EVL 和ETA 術(shù)后早期再出血具有重要的臨床意義[14]。

目前關(guān)于食管胃底靜脈曲張破裂出血治療方法中，部分因曲張靜脈位置關(guān)系，多采用套扎及組織膠粘合等聯(lián)合技術(shù)治療。本研究顯示：?jiǎn)为?dú)使用套扎術(shù)或?qū)ξ傅嘴o脈曲張采用組織膠注射術(shù)或兩者聯(lián)合治療，與導(dǎo)致早期再出血的發(fā)生率無(wú)明顯差異。有文獻(xiàn)報(bào)道[15]套扎法聯(lián)合組織膠注射治療食管胃底靜脈曲張，可以阻斷胃底黏膜下血管進(jìn)入靜脈叢的血流，使食管靜脈壓力降低，再次基礎(chǔ)上行套扎治療則降低了靜脈曲張及再出血的風(fēng)險(xiǎn)。此外縮短患者PT 對(duì)于預(yù)防內(nèi)鏡治療后早期再出血有著重要意義[16]。而食管靜脈曲張程度也內(nèi)鏡治療術(shù)后早期再出血的危險(xiǎn)因素，可能與食管靜脈曲張嚴(yán)重，套扎的點(diǎn)數(shù)增加，導(dǎo)致再出血的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。

綜上所述，食管胃底靜脈曲張破裂出血的術(shù)后再出血，逐漸成為患者的預(yù)后評(píng)估參考因素之一，并且受諸多因素影響，目前研究結(jié)果顯示影響內(nèi)鏡治療后早期再出血因素存在差異。因此，對(duì)于患者術(shù)前進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估，做好術(shù)前準(zhǔn)備，同時(shí)予以糾正肝功能，減少腹水量，改善凝血功能障礙，預(yù)防性使用抗生素，從而降低術(shù)后早期再出血發(fā)生率顯得尤為重要。