歸脾湯加減治療老年人原發(fā)性高血壓療效的Meta 分析

郭繼臻，崔海燕，王毅

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2017 級，山西 太原；2.山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 心病科，山西 太原）

0 引言

高血壓作為心腦血管的最重要的危險因素，在我國成年人中患病粗率已達27.9%，而且我國已逐漸進入老齡化社會，在60 歲以上的老年人中高血壓患病率則達一半以上[1]，高血壓是多種因素綜合作用的結(jié)果，近年來有研究認為其為一種身心疾病[2]，老年人高血壓需要長期服藥，且老年人由于社會職能、身體狀態(tài)、生活方式等的轉(zhuǎn)變，往往產(chǎn)生不良情緒，對服藥的依從性、降壓效果和生活質(zhì)量產(chǎn)生負面影響，有效防治老年人高血壓、提高老年人生活質(zhì)量，成為社會關(guān)注的問題，中醫(yī)藥干預(yù)高血壓治療具有獨特優(yōu)勢[3]，老年高血壓人群中，有部分表現(xiàn)為心脾兩虛、氣血不足的病機，歸脾湯為臨床常用方劑，不僅可以提高老年人的降壓效果，而且能夠改善生活質(zhì)量和情緒，本研究對歸脾湯干預(yù)高血壓的臨床療效進行Meta 分析，為中醫(yī)藥干預(yù)老年高血壓提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

計算機檢索中國知識資源總庫（CNKI）、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（萬方數(shù)據(jù)）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（重慶維普）、Cochrane Library、PubMed 中歸脾湯加減干預(yù)老年高血壓病臨床隨機對照試驗（RCT）。檢索范圍均從建庫至2019 年6 月。根據(jù)不同的數(shù)據(jù)庫檢索特點進行檢索式檢索，檢索詞為“歸脾湯”、“老年高血壓”、“guipi decoction”、“guipi tang”、“elderly hypertension”、“senile hypertension”等。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①為干預(yù)老年高血壓病的臨床隨機對照實驗，對照組采用常規(guī)降壓西藥，實驗組在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合歸脾湯治療比較的研究；②對象為老年高血壓病患者，年齡≥60 歲，性別、種族不限，基線資料完整，具有可比性，診療標(biāo)準(zhǔn)明確，診療標(biāo)準(zhǔn)級別不限；③主要指標(biāo)為降壓療效，次要指標(biāo)為老年人不良情緒評分的改善和不良反應(yīng)；④文獻語種限定為中、英文。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①動物實驗或非隨機對照實驗；②對照組治療措施非降壓西藥，實驗對象非60 歲及以上；③繼發(fā)性高血壓；④實驗數(shù)據(jù)不完整。

1.3 資料提取

參照Cochrane 協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評價員手冊（5.1.0 版）[4]關(guān)于研究入選的方法由2 名人員獨立完成，后交叉核對，必要時聯(lián)系原文作者確定實驗的實施過程，如2 名人員存在不同意見，則先通過討論解決，若不能解決則由第三者判定。采用EndnoteX9 對文獻進行數(shù)據(jù)管理。

1.4 質(zhì)量評估

根據(jù)“Cochrane 協(xié)作網(wǎng)的偏倚風(fēng)險評價工具和標(biāo)準(zhǔn)”對納入文獻進行方法學(xué)質(zhì)量評估[5]，包括6 個條目：隨機分配方法；分配方案隱藏；是否對研究對象、治療方案實施者、研究結(jié)果測量者采用盲法；結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；選擇性報告研究結(jié)果；其他偏倚來源。針對每一項研究，對上述6 條做出“是”（低度偏倚）、“否”（高度偏倚）和“未描述”（缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定）的判斷。根據(jù)改良Jadad 評分法進行評分，若總評分為1-3 分為低質(zhì)量文獻，總評分為4-7 分為高質(zhì)量文獻。對納入研究中每一結(jié)局指標(biāo)按照條目分別評價，再對系統(tǒng)評價納入研究的每一結(jié)局總的偏倚情況進行總結(jié)。

1.5 數(shù)據(jù)分析

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻基本特征

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

Meta 分析采用RevMan5.3 軟件進行，軟件由Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供，運用χ2檢驗進行異質(zhì)性分析（檢驗水準(zhǔn)為α=0.01），各研究間異質(zhì)性采用I2來評估，當(dāng)P＞0.01，I2≤50%時，指標(biāo)效應(yīng)量的合并選用固定效應(yīng)模型，當(dāng)P ≤0.01，I2＞50%時，選用隨機效應(yīng)模型。Meta 分析的水準(zhǔn)設(shè)為α=0.10。對二分類變量數(shù)據(jù)采用比值比（OR）為合并統(tǒng)計量，連續(xù)性變量選擇軍屬差（MD）為合并統(tǒng)計量。合并統(tǒng)計量采用95%可信區(qū)間進行表示。本研究觀察血壓變化，血壓數(shù)值采用均數(shù)差（MD）和95%CI 表示，P＞0.1 且I2＜50%表明無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，由于在該評價中未發(fā)現(xiàn)顯著的臨床異質(zhì)性，因此應(yīng)用固定效應(yīng)模型。療效分析結(jié)果用森林圖表示。納入研究＜10 項，未對是否存在發(fā)表偏倚繪制漏斗圖。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

初步檢索結(jié)果102 篇，最終納入4 篇文獻[6-9]，均為中文文獻，流程圖見圖1，文獻發(fā)表時間為 2017-2019 年。共有樣本350 例，其中治療組177 例、對照組173 例，平均樣本量為87.5 例（60-106例），年齡60-86 歲，病程最短5 年，最長39 年，療程4 周，納入文獻均未報告樣本量估算，文獻基本特征見詳見表1。

對于診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)，4 篇文獻均僅采用西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，1 篇[7]描述中醫(yī)的辨證標(biāo)準(zhǔn)但未采用為納入標(biāo)準(zhǔn)，3 篇[7-9]涉及老年人不良情緒和生活質(zhì)量。4 篇文獻均為在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合歸脾湯。對照組干預(yù)措施包括：西醫(yī)常規(guī)降壓藥物治療，其中1篇[6]文獻使用1 種降壓西藥，在西藥控制血壓不理想的情況下，1 篇[7]聯(lián)合氫氯噻嗪片或馬來酸鈉依那普利片，2 篇[8-9]文獻在西藥降壓效果不能穩(wěn)定的基礎(chǔ)上聯(lián)合氫氯噻嗪片。結(jié)局指標(biāo)包括：主要指標(biāo)為治療前后血壓變化，在此基礎(chǔ)上，其中1 篇[6]采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評價患者不良情緒，1 篇[7]采用抑郁自評量表（SDS）和焦慮自評量表（SAS）報道患者負性情緒在治療前后的變化，2 篇[7,9]采用健康狀況問卷（SF-36）報道患者生活質(zhì)量變化。對于不良反應(yīng)4 篇文獻均未報道。

2.2 納入文獻質(zhì)量評價

納入文獻均提及隨機字樣，其中1 篇[8]指出為隨機數(shù)字表法，1 篇[9]文獻采用抽簽法，4 篇文獻在年齡、性別、病程等基線資料方面具有可比性，均明確表述。對于分配隱藏、隨訪和脫落等4 篇文獻均未描述，根據(jù)改良Jadad 評分，兩個研究[6-7]評為2 分，兩個研究[8,9]評為3 分。

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 降壓療效

4 篇文獻均報道了治療前后收縮壓和舒張壓的變化，各研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行統(tǒng)計量合并，治療后收縮壓比較（P＜0.0001，I2=0%），進行Meta 分析，治療組收縮壓改善更優(yōu)，[MD=-7.05，95%CI（-9.52，-4.58），P=0.92]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖3。治療后舒張壓比較（P＜0.0001，I2=0%），結(jié)果顯示治療組舒張壓改善更優(yōu)，[MD=-3.56，95%CI（-4.68，-2.44），P=0.49]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖4。

2.3.2 生活質(zhì)量評價

圖2 納入文獻的偏倚風(fēng)險圖

圖4 歸脾湯干預(yù)老年高血壓病舒張壓改善森林圖

圖5 歸脾湯干預(yù)老年高血壓病生活質(zhì)量改善森林圖

2 篇[6,9]文獻采用SF-36 評價使用歸脾湯干預(yù)老年高血壓后的生活質(zhì)量改善，各研究間具有同質(zhì)性，治療后收縮壓比較（P＜0.0001，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進行統(tǒng)計量合并，進行Meta 分析，治療組改善更優(yōu)，[MD=11.15，95%CI（8.61，13.69），P=0.89]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖5。

3 討論

高血壓在老年人群中具有較高的發(fā)生率，使老年高血壓患者的心血管疾病風(fēng)險顯著增加，老年的人的降壓獲益十分明確。老年人隨年齡的增長，身體健康狀態(tài)和生活質(zhì)量下降，中醫(yī)對年老體弱，表現(xiàn)為虛證高血壓的患者，重視采用補益的方法，針對心脾兩虛、氣血不足的證型使用歸脾湯加減進行治療，本研究表明，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合歸脾湯治療老年高血壓病，可以取得更好的臨床療效，同時可以改善老年人的情緒狀態(tài)和生活質(zhì)量。

所納入文獻均未提及樣本量估算，療程較短，未提及隨訪，缺乏長期的療效觀察，各研究方法學(xué)質(zhì)量偏低，根據(jù)改良Jadad 評分為低質(zhì)量文獻。所納入文獻均未描述不良反應(yīng)，對中藥的不良反應(yīng)未給予足夠的重視，應(yīng)加強隨訪和對長期服藥的不良反應(yīng)的觀察，以對歸脾湯的使用積累足夠的認識，及時優(yōu)化治療方案。

本次研究具有以下局限性：①共納入4 篇文獻，數(shù)量較少，涉及樣本含量較小，平均87.5 例，且未報道樣本量估算；②所納入文獻改良Jadad 評分較低，質(zhì)量不高，2 篇文獻只提到了隨機，所納入文獻均未描述分配隱藏和盲法，未報道脫落，未報道隨訪和不良反應(yīng)，因此所有納入研究存在不同程度的選擇、實施、測量偏倚；③所納入文獻未采用中醫(yī)診斷納入標(biāo)準(zhǔn)，可能存在未對癥用藥，使歸脾湯的療效不能更好的發(fā)揮。這些因素影響了結(jié)果的可靠性。雖然所納入文獻質(zhì)量較低，亦有研究認為文獻質(zhì)量不高，證據(jù)有限，并不意味著治療無效[10]。

歸脾湯治療老年人高血壓病需辨證施用，結(jié)合癥狀，以舌脈為主，舌象可見舌質(zhì)淡紅、苔薄白，亦可見胖大，脈象多見細弱無力，整體表現(xiàn)以虛為主，臨床不可不察，老年人因年老體弱，社會價值降低，又久病需長期服藥，合并有情緒抑郁的，可見心慌失眠、喜嘆息、情緒低落的表現(xiàn)。歸脾湯從心脾兩方面入手用藥，氣血共補，隨證加減化裁，有效改善老年人的高血壓癥狀及血壓值，癥狀及病情的有利于改善抑郁狀態(tài)，臨床不可忽視虛證高血壓的辨證。另外需要引起重視的是，高血壓病病程較長，在發(fā)病的初期，患者血管彈性尚好，在勞累或情緒激動時會出現(xiàn)血壓的升高，在休息或情緒平穩(wěn)后可恢復(fù)正常，隨著病情的進展，血壓持續(xù)升高，則表現(xiàn)為緩進性高血壓病，可見持續(xù)性血壓升高，并有心悸、胸悶、頭暈、乏力、記憶力下降、睡眠質(zhì)量下降的表現(xiàn)，勞累和激動仍會使血壓在高值基礎(chǔ)上繼續(xù)升高，升高至一定程度，在較短時間內(nèi)出現(xiàn)靶器官損害，則屬急進性高血壓，腦部血管為常見受累器官，可有頭痛，意識喪失，腦部出血，形成卒中，導(dǎo)致癱瘓。老年人由于機能下降，血管彈性降低，出現(xiàn)高血壓并發(fā)癥的危害更大，嚴(yán)重影響家庭及老年人本身的生活質(zhì)量，而老年人由于意識不到位，對高血壓認識不足，也會影響對高血壓的控制，故對老年人高血壓病不可不重視。

綜上，本研究提示在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合歸脾湯加減治療老年高血壓病具有一定的優(yōu)勢，可以更好的降壓，同時可以改善老年人的情緒和生活質(zhì)量，但尚需進行大樣本、多中心的RCT 臨床實驗，以進一步取得聯(lián)合歸脾湯治療效果的證據(jù)，并且需要重視中藥在長期使用的過程中的不良反應(yīng)，將遠期隨訪納入研究，以更好的觀察其安全性，規(guī)范診療措施，同時需要注意辨證用藥，以提高中藥的治療效果，本研究提示應(yīng)重視老年人這一特殊群體，應(yīng)重視老年人的高血壓病的診治，并運用中醫(yī)的思維進行辨證用藥，不可忽視老年人高血壓的虛證的辨證，中西醫(yī)結(jié)合可提高治療效果，擴大治療效應(yīng)，減少老年人高血壓并發(fā)癥的發(fā)病，亦能減輕家庭負擔(dān)。但對歸脾湯的研究仍應(yīng)規(guī)范研究方法，科學(xué)設(shè)計實驗，提高實驗研究的科學(xué)性和可信度，為進一步驗證歸脾湯治療老年高血壓及改善老年人生活質(zhì)量的療效評價提供循證支持。