血清IgA/C3 比值在IgA 腎病中的臨床應(yīng)用價(jià)值

羅小艷，鐘清，王輝，李曼麗，龔穎，肖剛，熊瑜，賴其權(quán)

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎臟內(nèi)科，重慶）

0 引言

IgA 腎病是我國(guó)最常見(jiàn)的原發(fā)性慢性腎小球疾病，也是導(dǎo)致終末期腎病的重要病因[1]，其發(fā)病率具有種族及地理差異，亞洲各國(guó)發(fā)病率最高，中國(guó)發(fā)病率約50%，日本發(fā)病率約30%，歐洲發(fā)病率約22%[2-4]。既往IgA 腎病被認(rèn)為是一種預(yù)后良好的腎小球疾病，但I(xiàn)gA 腎病的臨床表現(xiàn)和病理改變具有多樣性，且根據(jù)多年來(lái)大量研究表明，患者在10 年內(nèi)、20 年內(nèi)進(jìn)展為終末期腎病的機(jī)率分別約為17%、36%[5-6]。因此盡早診斷、及時(shí)治療對(duì)IgA 腎病患者至關(guān)重要。

腎活檢是公認(rèn)的用于腎臟疾病診斷、評(píng)估病情、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后的關(guān)鍵工具。但腎活檢作為一種侵入性手術(shù)，多種因素導(dǎo)致其實(shí)施受限：①約8.7%患者腎活檢術(shù)后出現(xiàn)出血；②其它原因如妊娠、解剖異常、大量腹水、病人無(wú)法配合操作、僅輕度蛋白尿或鏡下血尿行腎活檢存在爭(zhēng)議等[7-8]。故探討出無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、安全、穩(wěn)定的檢查指標(biāo)對(duì)于臨床診斷尤為重要。鑒于有研究證實(shí)血清IgA及其免疫復(fù)合物及補(bǔ)體激活在IgA 腎病的發(fā)病機(jī)制中有著關(guān)鍵作用，目前已有研究者開(kāi)始探討檢測(cè)血清IgA 及C3 水平在IgA 腎病中的臨床應(yīng)用價(jià)值。然而經(jīng)過(guò)多年的研究，并沒(méi)有得出一致結(jié)論。本研究擬探討血清IgA、C3 及IgA/C3 水平在IgA 腎病中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

收集在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科2011 年2 月至2018 年10 月住院治療且經(jīng)腎活檢初次明確診斷為原發(fā)性腎小球疾病的1145 例患者的病歷資料，將其分為兩組，IgA 腎病組530例，非IgA 腎病組615 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎活檢時(shí)使用糖皮質(zhì)激素或者免疫抑制劑進(jìn)行治療的時(shí)間超過(guò)1 個(gè)月；②腎活檢病理診斷為其他繼發(fā)性腎病，如過(guò)敏性紫癜腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎、乙肝病毒相關(guān)性腎炎及糖尿病腎病、高血壓腎病、多發(fā)性骨髓瘤相關(guān)性腎病等；③臨床資料欠缺者。

1.2 臨床指標(biāo)

收集患者的年齡、性別、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、血紅蛋白（Hb）、白蛋白（Alb）、血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、血尿酸（UA）、膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL）、24 小時(shí)尿蛋白定量、內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）、血清IgA 及C3，進(jìn)而計(jì)算出IgA/C3 比值。所有患者的血清IgA和C3 濃度均采用透射免疫比濁法測(cè)定，正常參考范圍IgA：（0.7-4.0）g/L，C3：（0.9-1.8）g/L。

1.3 病理分級(jí)

所有患者均在B 超實(shí)時(shí)引導(dǎo)下行腎穿刺活檢術(shù)，常規(guī)獲取2條腎組織，所有腎活檢標(biāo)本均送至南京區(qū)福州總醫(yī)院病理診斷中心，均行光鏡染色與免疫熒光檢查。對(duì)IgA 腎病，除了采用Lee 氏分級(jí)外，還采用2009 年牛津分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行病理分級(jí)：系膜細(xì)胞增生（M：M0/M1）；毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生（E：E0/E1）；腎小球節(jié)段性硬化（S：S0/S1）；腎小管萎縮或/和間質(zhì)纖維化（T：T0＜25%/T1/T2＞50%）。MEST 評(píng)分為M+E+S+T 的總和，范圍為0-5。腎活檢的診斷均由兩位病理醫(yī)生獨(dú)立診斷，最終診斷經(jīng)主治醫(yī)生結(jié)合臨床討論后決定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 23.0 軟件。計(jì)量資料服從正態(tài)分布的使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（25%分位數(shù)，75%分位數(shù)），組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料使用百分率來(lái)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。應(yīng)用MedCalc 軟件作出受試者ROC 曲線，并分析診斷疾病的能力及選擇出最佳診斷界限值，ROC 曲線下面積比較采用Z檢驗(yàn)，同時(shí)采用GraphPad Prism 5.0 軟件作圖。選擇P＜0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IgA 腎病與非IgA 腎病組臨床資料比較

2.1.1 IgA 腎病組與非IgA 腎病組一般臨床資料特征比較（表1）

兩組研究對(duì)象在性別、收縮壓、舒張壓、尿素氮、內(nèi)生肌酐清除率等資料上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；與非IgA 腎病組比較，IgA腎病組的年齡、血紅蛋白、膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、24 小時(shí)尿蛋白定量水平降低，而白蛋白、血清肌酐、血尿酸、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)的水平升高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.1.2 兩組血清IgA、C3 和IgA/C3 水平的比較（表2 及圖1）

IgA 腎病組血清IgA、IgA/C3 水平高于非IgA 腎病組，而血清C3 水平則低于非IgA 腎病組，三個(gè)指標(biāo)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

表1 IgA 腎病與非IgA 腎病組的基本特征

圖1 在IgA 腎病、非IgA 腎病患者中血清IgA、C3 和IgA/C3 比值水平

表2 在IgA 腎病和非IgA 腎病中血清IgA、C3 和IgA/C3 比值水平

2.2 血清IgA、C3 和IgA/C3 比值水平鑒別IgA 腎病與非IgA 腎病的臨床應(yīng)用價(jià)值（表3 及圖2）

通過(guò)繪制ROC 曲線，我們得出血清IgA、C3、IgA/C3 比值的ROC 曲線下面積分別為0.744、0.553、0.757，特異性分別為69.27%、61.46%、76.42%，敏感性分別為71.51%、50%、65.66%，最佳截?cái)嘀禐?.34、0.91、2.63；差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)我們采用Z 檢驗(yàn)，結(jié)果顯示血清C3 與血清IgA 及血清IgA/C3 比值之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而血清IgA 與血清IgA/C3 比值之間P=0.1904，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表3 IgA 腎病與非IgA 腎病的比較

2.3 在IgA 腎病中，以ROC 曲線得出的最佳截?cái)嘀禐榻绶纸M，比較兩組臨床指標(biāo)及病理指標(biāo)的差異：

2.3.1 在IgA 腎病中，以IgA/C3 比值≥2.63 分組的臨床指標(biāo)分析

圖2 血清IgA、C3 及IgA/C3 比值在診斷IgA 腎病中的敏感性及特異性

在IgA 腎病中，根據(jù)表3 中的最佳截?cái)嘀?，以IgA/C3 比值≥2.63 分為E 組（IgA/C3 比值≥2.63，n=185）、F 組（IgA/C3 比值＜2.63，n=345），進(jìn)而比較兩組的臨床指標(biāo)。如表4 所示，與F組相比，E 組的白蛋白水平降低，而膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白及24 小時(shí)尿蛋白定量等指標(biāo)的水平則升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組在其它臨床指標(biāo)如年齡、血壓、腎功能、血紅蛋白、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、內(nèi)生肌酐清除率等之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3.2 在IgA 腎病中，以IgA/C3 比值≥2.63 分組的病理指標(biāo)的分析(如圖3、圖4)

圖3 IgA/C3 比值分組在病理Lee 氏分級(jí)及牛津MEST 評(píng)分各級(jí)人數(shù)百分比比較

圖4 IgA/C3 比值分組在病理牛津M、E、S、T 評(píng)分各級(jí)人數(shù)百分比比較

表4 以IgA/C3 比值≥2.63 分組臨床資料分析

IgA/C3 ≥2.63 組 與IgA/C3＜2.63 組 在 腎 臟 病 理Lee 氏分級(jí)各級(jí)人數(shù)百分比分別為2.2%vs1.7%、44.3%vs50.4%、28.6%vs25.2%、20.5%vs17.1%、4.3%vs5.5%，兩組在病理Lee 氏分級(jí)各級(jí)人數(shù)所占百分比無(wú)明顯差異（P＞0.05）；IgA/C3 ≥2.63組與IgA/C3＜2.63 組在腎臟病理牛津MEST 評(píng)分各分?jǐn)?shù)段人數(shù) 百 分 比 分 別 為1.6%vs1.7%、26.5%vs24.3%、39.5%vs40.3%、23.2%vs22.6%、5.9%vs9.3%，3.2%vs1.7%，差 異 無(wú) 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（P＞0.05）。

2.4 IgA/C3 比值與臨床指標(biāo)的相關(guān)性

通過(guò)Spearman 相關(guān)分析結(jié)果顯示IgA/C3 比值與血尿酸、血尿素氮、血壓及內(nèi)生肌酐清除率相關(guān)性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與年齡、血紅蛋白、膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白以及24 小時(shí)尿蛋白定量呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與白蛋白、血肌酐、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等呈正相關(guān)（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 IgA/C3 比值與臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析

3 討論

IgA 腎病是終末期腎病的重要病因，臨床表現(xiàn)多樣且隱匿，而中國(guó)是IgA 腎病發(fā)病率較高的國(guó)家，因此盡早明確診斷IgA 腎病對(duì)中國(guó)人群尤為重要。腎活檢是診斷IgA 腎病的金標(biāo)準(zhǔn)，但存在限制性，因此尋找無(wú)創(chuàng)的診斷指標(biāo)意義重大。IgA 腎病的病理特征是腎小球系膜區(qū)IgA1 沉積為主，同時(shí)伴有不同程度的IgG 和/或IgM 以及補(bǔ)體（C3、C4）共沉積[9]，這似乎提示著血清IgA、C3在IgA 腎病發(fā)病機(jī)制中有一定作用。目前研究發(fā)現(xiàn)IgA 腎病的發(fā)病機(jī)制大致如下：受環(huán)境和遺傳因素，異常糖基化的IgA1（Gd-IgA1）和抗Gd-IgA1 的自身抗體過(guò)度產(chǎn)生，進(jìn)一步通過(guò)凝集素途徑或/和替代途徑激活補(bǔ)體系統(tǒng)，導(dǎo)致循環(huán)免疫復(fù)合物形成，而肝臟難以代謝清除這些免疫復(fù)合物，使其通過(guò)血液循環(huán)沉積在腎小球系膜區(qū)，從而誘導(dǎo)系膜細(xì)胞活化，進(jìn)而導(dǎo)致腎臟損害[10-12]。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和科技的進(jìn)步，科學(xué)家們基于IgA 腎病的發(fā)病機(jī)制，發(fā)現(xiàn)了許多IgA 腎病的生物標(biāo)志物如：血清Gd-IgA1、Gd-IgA1 特異性抗體、可溶性CD89、白細(xì)胞介素-6、補(bǔ)體活化片段等血清指標(biāo)及尿肽組學(xué)等尿液指標(biāo)[9、13-14]。但檢測(cè)技術(shù)要求高、費(fèi)用昂貴等原因?qū)е律显V生物標(biāo)志物目前僅用于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，暫未推廣到臨床應(yīng)用。自1994 年通用參考物質(zhì)（代號(hào)為CRM 470）全面推廣后，特定蛋白質(zhì)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)一致性得到實(shí)現(xiàn)，包括IgA 和C3[15]。同時(shí)由于血清IgA 和C3 商業(yè)試劑盒的成熟運(yùn)用及檢測(cè)技術(shù)要求低，因此將血清IgA、C3 作為IgA 腎病的輔助診斷標(biāo)準(zhǔn)是具有顯著的臨床應(yīng)用價(jià)值。

血清IgA 及其免疫復(fù)合物水平在成人IgA 腎病中通常是正?；蛏叩腫16-17]，我們的研究發(fā)現(xiàn)約11.6%的IgA 腎病患者血清IgA 水平升高，且IgA 腎病組患者血清IgA 水平明顯高于非IgA 腎病組，提示血清IgA 水平可能用于區(qū)分IgA 腎病和非IgA腎病，這一結(jié)果與既往的研究相一致[9，18-19]。同時(shí)我們的研究發(fā)現(xiàn)約47.4%的IgA 腎病患者血清補(bǔ)體C3 水平是降低的，明顯低于非IgA 腎病患者；而既往的研究結(jié)果顯示在IgA 腎病中補(bǔ)體水平通常是處于正常水平范圍，僅約20%的患者存在低C3 血癥（C3＜90mg/dl）[20-21]。產(chǎn)生差異原因主要考慮與以下兩個(gè)因素有關(guān)：①個(gè)體的血清補(bǔ)體水平以及補(bǔ)體的合成與消耗存在差異；②血清補(bǔ)體是非特異性炎癥因子，其它慢性疾病如代謝相關(guān)疾病等也會(huì)影響它們?cè)隗w內(nèi)的合成與分解。

通過(guò)繪制ROC 曲線，我們的研究結(jié)果顯示血清IgA 及IgA/C3比值水平在預(yù)測(cè)IgA 腎病的ROC 曲線下面積分別是0.744、0.757，特異性及敏感性分別為69.27%、76.42%及71.51%、65.66%，提示血清IgA 及IgA/C3 比值可能均可作為診斷IgA 腎病的輔助指標(biāo)。考慮到血清IgA 及C3 等在IgA 腎病及非IgA 腎病患者中有部分重疊，似乎血清IgA/C3 水平作為診斷IgA 腎病的輔助指標(biāo)可能更加可靠，因此進(jìn)一步進(jìn)行Z 檢驗(yàn)，結(jié)果顯示兩者在診斷IgA 腎病能力上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.1904），最終得出最佳截?cái)嘀?，血清IgA＞234mg/dl 及血清IgA/C3＞2.63。雖然 血清IgA 及IgA/C3 水平可作為診斷IgA 腎病的輔助指標(biāo)這一結(jié)論得到既往研究的支持，但是關(guān)于輔助診斷IgA 腎病的血清IgA 及IgA/C3 水平的最佳截?cái)嘀担鱾€(gè)地區(qū)和種族尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[19，22-24]。日本學(xué)者Tomino Y 等人[19,22]先后提出將血清IgA＞315mg/dl 及血清IgA/C3＞3.01 作為診斷IgA 腎病的輔助指標(biāo)，而P.Shen 等人[24]則提出血清IgA＞345mg/dl 及血清IgA/C3＞4.5 作為診斷IgA 腎病的輔助指標(biāo)。各個(gè)地區(qū)和種族最佳截?cái)嘀挡灰恢?，我們考慮與IgA 腎病發(fā)病存在種族和地區(qū)差異性有關(guān)。

關(guān)于免疫球蛋白A 與補(bǔ)體血清及病理水平之間的聯(lián)系，有研究發(fā)現(xiàn)血清IgA 水平與腎臟組織中IgA 沉積強(qiáng)度呈正相關(guān)，而血清C3 水平與腎臟組織中C3 沉積強(qiáng)度呈負(fù)相關(guān)[18，25-26]。進(jìn)而有研究提出血清IgA/C3 比值不僅可作為輔助診斷IgA 腎病的重要指標(biāo)，還可以預(yù)測(cè)腎臟病理病變嚴(yán)重程度及腎臟預(yù)后情況。

最早由Ishiguro C 等人[27]發(fā)現(xiàn)血清IgA/C3 隨腎臟預(yù)后分級(jí)的增加而逐漸增加，最終分析得出血清IgA/C3 比值水平＞4.55 可能預(yù)示腎臟不良結(jié)局；而Komatsu H 等人[18]則提出血清IgA/C3比值≥4.5 預(yù)示著腎臟不良結(jié)果。最近國(guó)內(nèi)一項(xiàng)前瞻性研究[28]結(jié)果提出血清IgA/C3 水平＞3.32 不僅可以作為診斷IgA 腎病的輔助指標(biāo)，還預(yù)示腎臟不良結(jié)局。我們的研究顯示：在IgA 腎病患者中，與IgA/C3 比值＜2.63 組相比，IgA/C3 比值≥2.63 組患者血清白蛋白水平降低，而膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白以及24 小時(shí)尿蛋白定量水平升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明血清IgA/C3 可能與上訴指標(biāo)密切相關(guān)，進(jìn)一步采用Spearman 相關(guān)分析法分析血清IgA/C3 與上訴指標(biāo)的關(guān)系，結(jié)果顯示血清IgA/C3 比值與膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白以及24 小時(shí)尿蛋白定量呈負(fù)相關(guān)，與白蛋白呈正相關(guān)。我們的結(jié)果顯示：IgA/C3 ≥2.63 級(jí)IgA/C3＜2.63 兩組在腎臟病理Lee 氏分級(jí)各級(jí)人數(shù)百分比分別為2.2%vs1.7%、44.3%vs50.4%、28.6%vs25.2%、20.5%vs17.1%、4.3%vs5.5%，差 異 無(wú) 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意義（P＞0.05）；IgA/C3 ≥2.63 組 與IgA/C3＜2.63 組 在 腎 臟 病理牛津MEST 評(píng)分各分?jǐn)?shù)段人數(shù)百分比分別為1.6%vs1.7%、26.5%vs24.3%、39.5%vs40.3%、23.2%vs22.6%、5.9%vs9.3%，3.2%vs1.7%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由此得出血清IgA/C3比值與Lee 氏分級(jí)、腎小球系膜增生（M）、毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生（E）、節(jié)段性腎小球硬化（S）、腎小管萎縮或/和間質(zhì)纖維化（T）等指標(biāo)均無(wú)明顯關(guān)系。我們的研究不能表明血清IgA/C3 比值可以作為預(yù)測(cè)腎臟病變嚴(yán)重程度的指標(biāo)，祝爽爽等人[29]的研究支持我們的結(jié)論。

另外，我們的研究發(fā)現(xiàn)，在IgA 腎病及其他原發(fā)性腎小球疾病中均存在血脂代謝異常，這可能提示血脂代謝在原發(fā)性腎臟疾病發(fā)病中起著一定作用，同時(shí)進(jìn)一步分析得出血脂代謝異常與血清IgA/C3 比值水平關(guān)系密切，隨著IgA/C3 比值的升高，血脂異常顯得更加明顯。

本研究存在一定局限：①本研究為橫斷面研究，未能隨訪病患，關(guān)于血清IgA/C3 比值與腎臟病理嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系有待進(jìn)一步研究；②本研究沒(méi)有收集免疫球蛋白及補(bǔ)體腎臟沉積資料，未能分析其在血清及病理水平之間的關(guān)系，進(jìn)一步分析血清IgA/C3 比值與腎臟病理嚴(yán)重程度的關(guān)系。

4 結(jié)論

綜上所述，我們建議對(duì)于無(wú)明顯腎活檢禁忌癥的患者需盡早行腎活檢明確病理診斷、指導(dǎo)治療，而在腎活檢受限的基層單位及有明確腎活檢禁忌癥的患者中，血清IgA 及IgA/C3 比值水平可作為診斷IgA 腎病的輔助指標(biāo)，但不能預(yù)測(cè)IgA 腎病患者腎活檢時(shí)腎臟病變嚴(yán)重程度。