重疊綜合征并發(fā)橫紋肌溶解癥一例

賈金靖，王曉鵬，張海濤，張夢迪，鄭焱

重疊綜合征（overlap syndrome）是指患者同時或先后患兩種或兩種以上明確診斷的結(jié)締組織病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、硬皮病、皮肌炎或多發(fā)性肌炎等[1]。而橫紋肌溶解癥（rhabdomyolysis，RM）是指各種原因?qū)е碌臋M紋肌損傷，釋放的肌紅蛋白損傷腎小球及腎小管，并可導(dǎo)致急性腎功能衰竭（acute rena aliue，ARF），病情兇險、預(yù)后差。臨床上，諸如皮肌炎或多發(fā)性肌炎等炎癥性肌病是導(dǎo)致橫紋肌溶解癥的重要原因之一[2]?，F(xiàn)報告1例我院收治的重疊綜合征并發(fā)橫紋肌溶解癥的患者，以提高臨床醫(yī)生對本病的認(rèn)識。

臨床資料

患者，女，74歲。因手足及口周部位皮膚變硬2個月余，于2017年6月13日入院。2個月前，無明顯誘因患者雙側(cè)手足背側(cè)及口周皮膚逐漸變硬、變黑，進(jìn)行性加重，手足部位皮膚出現(xiàn)腫脹伴明顯疼痛。1個月前，患者自覺乏力，抬舉上肢、下蹲、上下4層樓梯較困難，尿色變深呈茶色，同時伴有氣短、飲水嗆咳、關(guān)節(jié)疼痛，無發(fā)熱。既往有高血壓病病史3年、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病及原發(fā)性甲狀腺功能減退癥病史6個月，均未規(guī)律服藥及定期監(jiān)測。自本次起病以來體重下降約5 kg。體格檢查：體溫36.8℃，脈搏84次/min，呼吸21次/min，血壓100/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），體重49 kg，全身淺表淋巴結(jié)未及增大，系統(tǒng)查體無明顯異常體征。皮膚科情況：面容消瘦，面部皮膚繃緊、菲薄，缺乏表情，張口受限，舌系帶短縮。雙手及雙足呈對稱性非凹陷性腫脹，皮紋消失、呈暗褐色，表面有蠟樣光澤。觸診皮膚緊張、變硬，未見明顯鈣化、壞死和潰瘍；四肢近端肌肉輕度壓痛，四肢近端肌力Ⅳ級，軀干部位皮膚無明顯異常（圖1）。實驗室及輔助檢查：白細(xì)胞計數(shù)10.75×109/L[正常值（4.0 ～10.0）×109/L]，中性粒細(xì)胞計數(shù)7.50×109/L[（1.4～6.5）×109/L]；血清磷酸肌酸激酶4 242 U/L（40～200 U/L），羥丁酸脫氫酶689 IU/L（26～195 IU/L），乳酸脫氫酶14.3μmol/(s·L)[2.0～4.2μmol/(s·L)]，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶143 IU/ L（7～40 IU/L），天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶132 IU/ L（13～35 IU/L）；肌紅蛋白1 124 μg/L（11.1～57.5μg/L）；補(bǔ)體C3 0.89 g/L（0.9～1.8 g/L）；腫瘤標(biāo)志物：神經(jīng)元特異性烯醇化酶37.16 μg/L（0 ～16.3μg/L），非小細(xì)胞肺癌相關(guān)抗原4.44μg/L（0～3.3 μg/L），糖類抗原72 ～4 60.17 U/ml（0 ～6.9 U/ml），鐵蛋白671.30 μg/L（13 ～150 μg/L）。胸部計算機(jī)斷層掃描（CT）示雙肺間質(zhì)性炎癥。心臟彩色超聲多譜勒示：左心舒張功能減低，二、三尖瓣反流（少量），心包腔少量積液。心電圖呈左室勞損改變。肌電圖示：上下肢近端肌肉肌源性病變。自身抗體、動態(tài)紅細(xì)胞沉降率及腹部超聲多譜勒未見明顯異常。切取患者左手背皮損（切口長度約1 cm，深達(dá)皮下組織）行組織病理檢查：真皮膠原纖維腫脹，間質(zhì)水腫，血管周圍以淋巴細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤，毛囊、皮脂腺及汗腺數(shù)量減少（圖2a）；切取左上肢三角肌肌肉行組織病理檢查：肌纖維束變性，纖維束間淋巴細(xì)胞浸潤（圖2b）。診斷：重疊綜合征（硬皮病并發(fā)多發(fā)性肌炎）繼發(fā)RM。治療：注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg 每日1 次、甲氨蝶呤注射液15 mg 每周1 次靜脈滴注，每日約2 000 ml 補(bǔ)液量、堿化尿液（碳酸氫鈉片1.0 g 每日3 次口服），囑患者大量飲水，并監(jiān)測出入量。治療1周后，復(fù)查血清磷酸肌酸激酶2 157 U/L，羥丁酸脫氫酶547 U/L，乳酸脫氫酶11.4μmol/(s·L)，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶71 IU/ L，肌紅蛋白1 101.5μg/L；治療2 周后，患者訴肢體腫脹及疼痛感較入院時減輕，乏力癥狀緩解，尿色變清亮，復(fù)查血清磷酸肌酸激酶2 443 U/L，羥丁酸脫氫酶657 U/L，乳酸脫氫酶13.3μmol/(s·L)，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶102 IU/ L，肌紅蛋白901.4μg/L。考慮患者雖臨床癥狀好轉(zhuǎn)、腎功能正常、未出現(xiàn)腎衰竭癥狀，但血清肌酸激酶及肌紅蛋白下降不理想，為防止肌紅蛋白阻塞腎小管造成急性腎衰竭，遂轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科行血液透析治療（每周2次）。4周后患者停血液透析并出院，繼續(xù)口服甲潑尼龍40 mg/d，定期復(fù)診并緩慢減量。截至發(fā)稿時止，已隨訪1年，患者血清肌酸激酶及肌紅蛋白恢復(fù)正常（血清磷酸肌酸激酶132 U/L，肌紅蛋白34μg/L），甲潑尼龍已減量至16 mg/d，患者皮膚癥狀無明顯改變。定期體檢未見腫瘤性病灶。

圖1重疊綜合征并發(fā)橫紋肌溶解癥患者臨床表現(xiàn)

圖2重疊綜合征并發(fā)橫紋肌溶解癥患者皮損及骨骼肌組織病理（HE染色）

討論

RM 的常見病因包括兩大方面：①創(chuàng)傷性橫紋肌溶解：如擠壓傷、電休克、過度運(yùn)動、強(qiáng)體力活動、肌肉缺血、燒傷等；②非創(chuàng)傷性橫紋肌溶解：如藥物、中毒、感染、免疫性疾病、代謝性或內(nèi)分泌疾病、遺傳性疾病等，其中免疫性疾病多見于炎癥性肌病[2,3]，包括多發(fā)性肌炎（polymyositis，PM）、皮肌炎（dermatomyositis，DM）、包涵體肌炎（inclusio od yositis）等。由于PM或DM臨床同樣都可以表現(xiàn)為肌痛、肌無力及肌酶升高，并且急性期血肌紅蛋白也可升高，當(dāng)并發(fā)RM時，由于其臨床表現(xiàn)相互重疊，很容易誤診或漏診[4]。其他自身免疫病發(fā)生RM時往往并發(fā)炎癥性肌病，曾有報道克羅恩病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、成人Still病、干燥綜合征并發(fā)PM或DM 者出現(xiàn)RM[5-8]。單純的PM 或DM 很少并發(fā)腎功能損害，雖然也有肌酸激酶的升高，但很少超過正常值的100倍[9,10]。因此對于肌酸激酶急劇升高的PM或DM 有必要查血、尿肌紅蛋白，進(jìn)一步明確是否存在繼發(fā)RM。RM 發(fā)病后病情進(jìn)展快，如治療不及時，20%～33%患者可數(shù)天內(nèi)迅速發(fā)展為急性腎功能衰竭（acut ena aliue，ARF）[11]，引起電解質(zhì)紊亂等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥[12]。一旦確診RM，應(yīng)及早給予補(bǔ)液、利尿和堿化尿液處理。早期血液凈化治療對改善患者預(yù)后有重要意義，一旦發(fā)生ARF，且伴有危及生命的高鉀血癥、氮質(zhì)血癥或無尿時必須立刻進(jìn)行。同時，積極治療原發(fā)病也很重要，如在重癥PM 或DM 初期，積極給予糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或者生物制劑等治療，阻斷肌溶解的誘因是治療的關(guān)鍵[13,14]。

本例患者為老年女性，發(fā)病前無明確感染、劇烈運(yùn)動、用藥史等誘因，急性起病，其典型皮損、間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)符合硬皮病。雖然缺乏典型DM 的皮損表現(xiàn)，但根據(jù)對稱性四肢近端肌無力、血清肌酶升高、肌源性損害肌電圖及肌肉活檢組織病理表現(xiàn)，可確診為多發(fā)性肌炎，故診斷為重疊綜合征（硬皮病并發(fā)多發(fā)性肌炎）。而患者醬油色尿、血清肌酶極度增高，肌紅蛋白明顯升高，這些特點也符合RM，因此本例患者可確診為重疊綜合征并發(fā)RM。經(jīng)補(bǔ)液、堿化尿液、大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療后，血清肌酸激酶有所下降，但肌紅蛋白下降不理想。為及時防止可能出現(xiàn)的ARF，遂轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科行血液凈化治療，病情得到控制后出院。出院后改為長期口服糖皮質(zhì)激素治療，肌炎癥狀控制平穩(wěn)，隨訪1年肌酸激酶均控制在正常范圍，肌紅蛋白也未升高。腫瘤是PM及DM發(fā)病的重要原因，許多PM 或DM 患者在確診的同時或之后可出現(xiàn)惡性腫瘤[15]。而本例患者為老年人，發(fā)病后體重明顯下降、多項腫瘤標(biāo)志物輕度異常，雖影像學(xué)檢查未提示明顯腫瘤病灶，但仍需定期復(fù)查，警惕惡性疾病發(fā)生的可能。

根據(jù)本例患者的診療經(jīng)驗，筆者總結(jié)如下：①自身免疫性疾病患者往往容易并發(fā)其他類型自身免疫性疾病，病史詢問一定要詳細(xì)，包括肌無力、肌肉酸痛及尿色變化等等，出現(xiàn)用原發(fā)病不好解釋的病情時務(wù)必要考慮并發(fā)其他自身免疫性疾病可能；②對于PM或DM 等炎癥性肌病患者應(yīng)常規(guī)查肌紅蛋白，監(jiān)測尿量、尿常規(guī)及腎功能，警惕RM 和ARF的發(fā)生；③一旦發(fā)生早期RM，除了常規(guī)糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等治療原發(fā)病的同時，應(yīng)注意及時補(bǔ)液、稀釋肌紅蛋白、碳酸氫鈉堿化尿液以促進(jìn)肌紅蛋白排出，并糾正酸中毒；④一旦出現(xiàn)RM，早期及時行血液凈化治療很重要，需要與腎內(nèi)科合作，發(fā)生急性腎損傷且伴有危及生命的高鉀血癥、氮質(zhì)血癥或無尿時應(yīng)立刻采用。上述經(jīng)驗對于早期診斷并治療炎癥性肌病可能并發(fā)的RM、降低病死率、改善患者的預(yù)后有重要意義。