皮膚鏡情景教學(xué)法在臨床教學(xué)設(shè)計(jì)中的應(yīng)用與反思

陳駿，鄭穎，饒婭敏，顧科榮，孫祺琳，劉洋，徐 慧，楊雅驪

皮膚鏡技術(shù)主要用于色素性疾病、惡性皮膚腫瘤類疾?。◥盒院谒亓?、基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌等）的早期預(yù)判，是介于皮膚臨床和組織病理之間的橋梁，能有效提高皮膚科臨床醫(yī)生的無(wú)創(chuàng)性診療水平[1]。結(jié)合本教研室的專業(yè)特色（皮膚外科和美容），筆者首先將皮膚鏡影像應(yīng)用于皮膚腫瘤章節(jié)的臨床教學(xué)實(shí)踐和設(shè)計(jì)中；然后在實(shí)踐教學(xué)的不同環(huán)節(jié)，給予不同的皮膚鏡影像呈現(xiàn)，試圖讓學(xué)生更加全面和深入了解疾病的知識(shí)重點(diǎn)、難點(diǎn)和診斷方法的新思路。本文則以基底細(xì)胞癌為例，依托皮膚鏡影像為教學(xué)創(chuàng)新點(diǎn)，構(gòu)思臨床教學(xué)設(shè)計(jì)，并結(jié)合教學(xué)實(shí)踐進(jìn)行反思。

1 皮膚鏡影像在皮膚病學(xué)中的發(fā)展和作用

皮膚影像檢查是基于皮膚影像技術(shù)發(fā)展起來(lái)的一系列無(wú)創(chuàng)性輔助診斷方法，主要包括皮膚攝影、皮膚鏡、皮膚反射式共聚焦顯微鏡（reflexion confocal microscope，RCM）、皮膚超聲等[2]。2018年，人民衛(wèi)生出版社發(fā)行的第9版《皮膚性病學(xué)》教科書(shū)，已經(jīng)明確把皮膚影像作為一個(gè)?？戚o助檢查辦法單列出來(lái)，再次彰顯皮膚影像技術(shù)在中國(guó)地區(qū)無(wú)創(chuàng)皮膚診斷方面的重要性和推廣度。

目前，皮膚鏡是我國(guó)皮膚臨床最常用的皮膚影像技術(shù)，又稱皮膚表面透光式顯微鏡。1983年，Pau nna 首次采用浸油顯微鏡觀察皮膚表面，提出了“Diaskopie”（透照法）概念。20世紀(jì)初，德國(guó)皮膚科醫(yī)師Johan aphier 首次使用內(nèi)置光源，并提出“dermatoskopie”術(shù)語(yǔ)[3]。進(jìn)入70年代后，皮膚鏡技術(shù)獲得了廣泛的使用和推廣，其在醫(yī)學(xué)教育和遠(yuǎn)程會(huì)診中的意義重大。就醫(yī)學(xué)教育而言，它的優(yōu)勢(shì)包括：①有效協(xié)助皮膚病的輔助診斷：結(jié)合經(jīng)典的ABCD法則[A（asymmetry，不對(duì)稱）；B（border irregularity，邊界不規(guī)則）；C（colo ariegation，顏色不均一）；D（diameter ＞6 mm，直徑＞6 mm）]、Mensizes法、三分法和七分法，皮膚鏡的經(jīng)典適應(yīng)證是黑素瘤的早期診治[4]。除此，它還對(duì)非黑素來(lái)源的皮膚良惡性腫瘤有著特異性的鏡下表現(xiàn)，如日光性角化、基底細(xì)胞癌（basal cell carcinoma，BCC）、脂溢性角化、鮑恩病等，幫助其分類和鑒別。因此，針對(duì)不同醫(yī)學(xué)教育背景的學(xué)生，進(jìn)行有關(guān)皮膚腫瘤無(wú)創(chuàng)診斷時(shí)，皮膚鏡影像則顯得尤為重要，具有操作簡(jiǎn)單，無(wú)創(chuàng)直觀，獲取容易等特點(diǎn)。②精準(zhǔn)皮膚病的組織病理和切除范圍：傳統(tǒng)皮膚腫瘤的外科切除術(shù)，邊界往往模糊不清，臨床多憑手術(shù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行擴(kuò)大切除。借助皮膚鏡影像，在進(jìn)行皮膚腫瘤外科治療教學(xué)和實(shí)踐的時(shí)候，則有了更強(qiáng)有力的輔助手段，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療。同時(shí)，也適用于皮膚病的病情監(jiān)測(cè)、手術(shù)和治療隨訪。比如，BBC術(shù)后患者，可定期門(mén)診隨訪，接受皮膚鏡檢查，排除切除不干凈、原位復(fù)發(fā)等情況；再如，針對(duì)全身多發(fā)黑色素痣的患者，可定期進(jìn)行皮膚鏡排查，監(jiān)測(cè)可疑病變的皮損，進(jìn)行有選擇的早期干預(yù)，對(duì)疾病愈后均有著舉足輕重的作用。③利于未來(lái)遠(yuǎn)程教育、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)和繼續(xù)教學(xué)等多種醫(yī)學(xué)進(jìn)修形式：?jiǎn)渭兊目陬^描述皮損形態(tài)和局部皮損的放大特寫(xiě)，都不足以對(duì)皮損進(jìn)行精準(zhǔn)診斷，但數(shù)字化的皮膚鏡影像卻能更加客觀的傳遞患者的皮損信息，便于有一定皮膚基礎(chǔ)的同行進(jìn)行交流。

2 例解皮膚鏡影像在臨床教學(xué)中的實(shí)踐

以皮膚病學(xué)分論部分的皮膚腫瘤章節(jié)的BCC為例，進(jìn)行臨床教學(xué)設(shè)計(jì)和解析。

2.1 教學(xué)目的和要求

記憶：皮膚腫瘤的大致分類；明確良性、惡性和癌前病變的構(gòu)成；理解：各型BCC的主要臨床表現(xiàn)、鑒別診斷；應(yīng)用：采用皮膚科診療思維，以基本皮損為主要診療線索，結(jié)合皮膚鏡影像，進(jìn)行BCC的早期預(yù)判；疾病的主要治療方法和愈后。

2.2 教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)

教學(xué)重點(diǎn)：BCC的種類、組織病理表現(xiàn)、皮膚鏡表現(xiàn)；教學(xué)難點(diǎn)：各類型BCC的臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)（強(qiáng)調(diào)皮膚鏡影像的特異性和早期預(yù)判）。

2.3 具體教學(xué)設(shè)計(jì)

2.3.1 實(shí)踐教學(xué)的導(dǎo)課設(shè)計(jì)試圖打破傳統(tǒng)的教學(xué)模式，整個(gè)臨床教學(xué)過(guò)程中，結(jié)合醫(yī)學(xué)生的基本情況，如五年制、八年制、全科規(guī)培等系列，進(jìn)行臨床教學(xué)中的導(dǎo)課設(shè)計(jì)。通過(guò)以問(wèn)題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)方法（problem-based learning，PBL）結(jié)合微視頻方法，引入臨床病例，讓學(xué)員們帶著心中疑惑，進(jìn)入到后續(xù)的臨床實(shí)踐中去。

2.3.2 實(shí)踐教學(xué)的臨床展示：預(yù)先安排好BCC的教學(xué)案例，并獲得患者知情同意。首先，展示患者的各類臨床影像：引導(dǎo)學(xué)生重點(diǎn)觀察BCC的好發(fā)部位（面部、單發(fā)）、重點(diǎn)陽(yáng)性體征（侵蝕性潰瘍、浸潤(rùn)性紅色鱗屑性斑片、硬化性斑塊等），并進(jìn)行初步的臨床分型（結(jié)節(jié)潰瘍型、表淺型、硬皮病樣型或硬化型、色素型和纖維上皮瘤型）。

其次，進(jìn)行皮膚鏡工作平臺(tái)的教學(xué)演示：引導(dǎo)學(xué)生熟悉BCC的皮膚鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)，如1個(gè)陰性標(biāo)準(zhǔn)：不含色素網(wǎng)；6個(gè)陽(yáng)性特點(diǎn)：大的藍(lán)灰色卵圓形巢；多發(fā)的藍(lán)灰色小球；楓葉樣區(qū)域；輪輻狀區(qū)域；潰瘍；樹(shù)枝狀毛細(xì)血管擴(kuò)張。上述條件，滿足1個(gè)陰性，6個(gè)陽(yáng)性里至少具備1 項(xiàng)，即可診斷BCC（圖1）。同時(shí)，比較BCC 的組織病理表現(xiàn)，進(jìn)行深入淺出的講解。

圖1 BCC患者的臨床皮損、皮膚鏡影像和組織病理

最后，結(jié)合皮膚鏡影像，進(jìn)行手術(shù)區(qū)域預(yù)估：通過(guò)莫氏手術(shù)顯微外科手術(shù)的快速冰凍切片，驗(yàn)證皮膚鏡影像引導(dǎo)下手術(shù)區(qū)域確定的正確性，并適時(shí)展示皮膚影像教學(xué)庫(kù)中其他患者的手術(shù)前后對(duì)比照片。根據(jù)疾病的發(fā)展主線，引領(lǐng)學(xué)生進(jìn)入自主分析的學(xué)習(xí)，并對(duì)疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、診斷、治療等形成立體思維導(dǎo)圖式記憶樹(shù)。

3 涉及皮膚鏡影像在臨床教學(xué)中的反思

皮膚鏡影像教學(xué)資源庫(kù)的建設(shè)需要長(zhǎng)期堅(jiān)持。就本教研室而言，結(jié)合皮膚專業(yè)特色，主要聚焦皮膚外科、皮膚腫瘤、皮膚美容激光等亞專業(yè)。尤其皮膚腫瘤方面，筆者所在科室是中國(guó)地區(qū)較早開(kāi)展莫氏手術(shù)的皮膚外科之一，多年來(lái)，積累了大量的皮膚腫瘤治療經(jīng)驗(yàn)。隨著近年來(lái)皮膚影像在中國(guó)地區(qū)的發(fā)展，本教研室也陸續(xù)展開(kāi)有關(guān)皮膚鏡影像資源的收集、整理和歸類。也試圖在眾多的有關(guān)皮膚腫瘤的皮膚鏡影像內(nèi)容中，篩選出更多有代表性的經(jīng)典病例。就BBC而言，即是指臨床分類齊全、皮膚鏡影像陽(yáng)性特征典型、配套臨床和組織病理圖片、術(shù)前術(shù)后對(duì)比照片完整的病例?？此坪?jiǎn)單，也并非一朝一夕，需要教師在長(zhǎng)期的臨床工作中潛心收集。

同時(shí)，在具體的臨床教學(xué)實(shí)踐中，皮膚鏡影像應(yīng)該和某些成熟的特色教學(xué)方法相結(jié)合，如PBL教學(xué)法、情境教學(xué)法等，并努力開(kāi)發(fā)出更多經(jīng)典病例的教學(xué)設(shè)計(jì)，如病毒性皮膚病章節(jié)中的帶狀皰疹，皮膚腫瘤章節(jié)中的黑素細(xì)胞瘤和先天性痣細(xì)胞痣，紅斑鱗屑性皮膚病章節(jié)中的銀屑病等。值得注意的是，皮膚鏡影像雖然對(duì)某些疾病的診斷意義獨(dú)特，但并不是對(duì)所有皮膚病都有其特異性的表現(xiàn)，因此，在涉及某些具體病種的臨床教學(xué)實(shí)踐中，無(wú)需生搬硬套和刻意添加。