基于CBCT的下頜第一磨牙區(qū)即刻種植相關(guān)的影像學研究

童 麗，顧衛(wèi)平，陳 崗，王 璨

根據(jù)種植時機的不同，牙種植術(shù)分為即刻種植、早期種植和延期種植[1]。即刻種植因其治療周期短、手術(shù)次數(shù)少、創(chuàng)傷小等特點[2]，成為目前國內(nèi)外的研究熱點[3-4]。根據(jù)文獻報道，拔牙后6個月內(nèi)會發(fā)生明顯的骨喪失和軟組織塌陷[5]。對由于縱折、殘根等原因需拔除的磨牙，即刻種植可以有效保存骨量，提高種植成功率[6]并早期恢復功能。但由于即刻種植的技術(shù)敏感性較高[7]，術(shù)前需要仔細評估并確定種植路線。本研究將正常牙列的下頜第一磨牙作為研究對象，基于CBCT測量即刻種植相關(guān)的數(shù)據(jù)，從植入位點、植入角度和植入深度三方面分析即刻種植的可行性，為臨床治療工作提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取100例2018年1月至12月于江蘇省口腔醫(yī)院門診就診并拍攝CBCT患者的下頜第一磨牙影像學資料?；颊吣挲g20～47歲，平均(26.02±6.66)歲；其中男48例，女52例；左右側(cè)各50例；兩根者67例，三根者33例。

排除標準：有系統(tǒng)性疾病不能耐受種植手術(shù)者；下頜第一磨牙區(qū)有急性炎癥者；鄰牙及對頜牙不完整；下頜后牙區(qū)有腫瘤或慢性炎癥者；下頜后牙區(qū)有金屬修復體影響CBCT影像者。

1.2 研究方法

1.2.1 實驗設(shè)備 使用錐形束CT機(New Tom VGi，意大利)對患者的下頜后牙區(qū)進行掃描，掃描條件：工作電壓80 kV，電流設(shè)定5 mA，掃描時間20 s，掃描層厚0.2 mm。數(shù)據(jù)以Dicom格式錄入，使用SimPlant Pro 17.04(Materialise Dental，比利時)進行三維重建處理與數(shù)據(jù)測量。

1.2.2 測量方法 首先旋轉(zhuǎn)圖像使冠狀面與待測牙的牙體頰舌向平行，矢狀面與牙體近遠中向平行，水平面與牙體長軸垂直，隨后繪制牙合曲線(圖1)，并測量以下數(shù)據(jù)。①牙槽骨厚度：分別在釉牙骨質(zhì)界(cemento-enamel junction，CEJ)下3 mm、根尖及兩者中點三個平面上測量近中、中央、遠中三個位點處頰側(cè)至舌側(cè)骨皮質(zhì)表面的水平距離；②頰側(cè)、舌側(cè)骨板厚度：在上述三個平面上測量近、遠中根處對應(yīng)的頰側(cè)骨板內(nèi)外表面的水平距離、舌側(cè)骨板內(nèi)外表面的水平距離；③牙根間隔寬度：在上述三個平面上測量牙根間隔頰側(cè)、中間、舌側(cè)三個位點處的近遠中寬度(圖2)；④各位點至下頜神經(jīng)管的距離：分別測量牙根間隔頂、各根尖至下頜神經(jīng)管的最短距離(圖3)；⑤下頜神經(jīng)管頰側(cè)、舌側(cè)骨板厚度：分別測量牙根間隔頂、各根尖處對應(yīng)的下頜神經(jīng)管至頰側(cè)、舌側(cè)皮質(zhì)骨表面的水平距離(圖3)；⑥下頜舌側(cè)骨倒凹角度與深度：下頜舌側(cè)骨倒凹的最深點P與牙槽骨舌側(cè)最凸兩點M、N連線的垂直距離即舌側(cè)骨倒凹深度；PM、PN相交形成的角度即舌側(cè)骨倒凹角度(圖4)。

A:冠狀面；B:矢狀面；C:水平面；D:三維重建面；E:繪制牙合曲線

圖1使用SimPlant 17.04軟件在CBCT三維圖像上進行測量

Fig.1Measurement on CBCT3D images using SimPlant17.04software

A:牙槽骨厚度；B:頰(舌)側(cè)骨板厚度；C:牙根間隔寬度

圖2測量各個位點處的水平骨寬度

Fig.2Measurement of the horizontal width of bone in different positions

A:牙根間隔頂位；B:近中根尖位；C:遠中根尖位

圖3測量各位點至下頜神經(jīng)管的距離(黃色箭頭)及下頜神經(jīng)管至頰(舌)側(cè)骨皮質(zhì)的距離(藍色箭頭)

Fig.3Measurement of the distance between differentpositions and the mandibular nerve canal (yellow arrow)and distance between the mandibular nerve canal and thebuccal (lingual) cortical bone in this position (blue arrow)

1.3 統(tǒng)計方法

2 結(jié) 果

2.1 牙槽骨厚度

A:舌側(cè)骨倒凹不明顯者；B:舌側(cè)骨倒凹明顯者，測量倒凹角度(∠MPN)及倒凹深度(黃色箭頭)

圖4根據(jù)有無下頜舌側(cè)骨倒凹將下頜下腺窩分為兩類

Fig.4Classification of the submandibular fossa accordingto the presence of mandibular lingual bone concavity

由近中至遠中，牙槽骨厚度逐漸增大(表1)，根中及根尖水平的數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。由牙槽嵴頂至根尖，牙槽骨厚度逐漸增大，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。最大平均值位于遠中根尖處，為(14.12±1.43)mm，最小平均值位于近中CEJ下3 mm 處，為(11.06±0.91)mm。

2.2 頰側(cè)、舌側(cè)骨板厚度

由近中至遠中，頰側(cè)骨板厚度逐漸增大，舌側(cè)骨板厚度逐漸減?。挥裳啦坩枕斨粮?，頰、舌側(cè)骨板厚度均逐漸增大(表1)，根中及根尖水平的數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。頰側(cè)骨板厚度最大平均值位于遠中根尖處，為(4.05±1.44)mm，最小平均值位于近中CEJ下3mm處，為(0.92±0.28)mm；舌側(cè)骨板厚度最大平均值位于近中根尖處，為(6.37±1.54)mm；最小平均值位于遠中CEJ下3 mm處，為(2.39±0.78)mm。

表1 牙槽骨及頰、舌側(cè)骨板在各個位點的厚度

a：與CEJ下3 mm組比較，P<0.05;b：與根中組比較，P<0.05;c：與近中組比較，P<0.05;d：與中央組比較，P<0.05

2.3 牙根間隔寬度

由根分叉頂至根尖，牙根間隔寬度逐漸增大(表2)，其中最大平均值位于中央根尖處，為(5.00±1.42)mm，最小平均值位于舌側(cè)根間隔頂處，為(1.14±0.29)mm。

2.4 各位點至下頜神經(jīng)管的距離

近中根尖、遠中根尖、遠舌根尖、牙根間隔頂至下頜神經(jīng)管的距離分別為(7.47±2.38)mm、(7.19±2.49)mm、(9.59±1.94)mm、(15.90±2.39)mm。近、遠中根尖至下頜神經(jīng)管的距離無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；三根者，遠舌根尖至下頜神經(jīng)管的距離均顯著大于近、遠中根尖(P<0.01)。

表2 牙根間隔在各個位點的寬度

a：與CEJ下3 mm組比較，P<0.05;b：與根中組比較，P<0.05;c：與頰側(cè)組比較，P<0.05;d：與中央組比較，P<0.05

2.5 下頜神經(jīng)管頰側(cè)、舌側(cè)骨板厚度

由近中至遠中，下頜神經(jīng)管頰側(cè)骨板厚度逐漸增大，舌側(cè)骨板厚度逐漸減小(表3)。頰側(cè)骨板最厚處為遠舌根處，為(6.54±1.25)mm；舌側(cè)骨板最厚處為近中根處，為(2.53±0.84)mm。

表3 各位點處下頜神經(jīng)管頰、舌側(cè)骨板的厚度

a：與牙根間隔頂組比較，P<0.05;b：與遠中根組比較，P<0.05;c：與頰側(cè)骨板組比較，P<0.05

2.6 舌下腺窩骨倒凹角度與深度

舌下腺骨倒凹不明顯者(圖4A)占17%，明顯者(圖4B)占83%。舌側(cè)骨倒凹角度為(149.67±8.30)°，倒凹深度為(1.51±0.43)mm。倒凹深度≤1 mm者占14.63%，倒凹深度1～2 mm者占75.61%，倒凹深度>2 mm者占9.76%。舌側(cè)倒凹角度與倒凹深度存在較強的負相關(guān)關(guān)系(r=-0.804，P<0.01)。

3 討 論

即刻種植的難點在于對初期穩(wěn)定性的把握。初期穩(wěn)定性主要來源于種植體與受植窩之間的機械嵌合與擠壓[8]，主要受患者的骨質(zhì)、骨量、種植體和受植窩形態(tài)大小的影響。隨著CBCT技術(shù)的成熟，有學者認為，可以通過影像學的灰度值對患者的骨密度進行換算[9]，而受植區(qū)的三維骨量與重要解剖結(jié)構(gòu)的距離則可以通過影像學測量進行量化[10]，使種植前對初期穩(wěn)定性的判斷更加精確。

植入位點：下頜第一磨牙的即刻種植位點通常選擇在牙根間隔處[11]，但以往國內(nèi)外對磨牙牙根間隔的關(guān)注點基本集中在其高度上[12]，而牙根間隔的寬度對即刻種植來說也很有意義，寬且完整的牙根間隔更有利于獲得良好的初期穩(wěn)定性[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，牙根間隔的寬度自牙槽嵴頂至根尖是逐漸增大的，最大為(5.00±1.42)mm，而磨牙區(qū)種植一般使用寬頸植體(>4.5 mm)[14]，根據(jù)測得的數(shù)據(jù)，以牙根間隔為植入點時，種植窩預(yù)備后牙根間隔幾乎被磨盡，植體僅有頰舌壁及底端與牙槽骨直接接觸；從近中或遠中牙槽窩植入時，牙根間隔的中下段及牙槽窩可以四壁包繞直徑5 mm的植體，由此可見在牙根間隔處植入種植體不一定可比近中根或遠中根處獲得更多的初期穩(wěn)定性。但后者帶來的問題是上部修復體的近遠中不協(xié)調(diào)，進而對種植體產(chǎn)生不良的應(yīng)力。因此，筆者認為若牙根間隔底部與下頜神經(jīng)管之間的安全距離大于3～5 mm[15]，牙根間隔還是相對理想的植入位點，甚至可以將殘留的牙根間隔作為自體骨屑放置在種植體周圍骨缺損處[16]；若距離不足，可考慮偏近中或遠中牙槽窩植入，以獲得更多的骨支持。至于頰舌向的選擇，由于頰側(cè)骨板本身較舌側(cè)薄，且拔牙后吸收更明顯[17]，而舌側(cè)骨板由遠中至近中逐漸變厚，所以可適當偏近中舌位點植入。

植入深度：下頜后牙區(qū)種植體植入的深度主要受下頜神經(jīng)管和舌側(cè)骨倒凹影響。①下頜神經(jīng)管：一般認為后牙區(qū)植體應(yīng)盡量長且寬，長度最好≥10 mm[18]，以獲得更大的骨接觸面積從而增加初期穩(wěn)定性。本實驗測得，近、遠中根與下頜神經(jīng)管的距離分別為(7.47±2.38)mm、(7.19±2.49)mm，遠舌根距離下頜神經(jīng)管(9.59±1.94)mm，均滿足植體下端3～5 mm位于骨內(nèi)，并與下頜神經(jīng)管有2 mm安全距離的要求，因此理論上因縱折、殘冠等原因而無法保留下頜第一磨牙，由于短時間內(nèi)未造成明顯骨吸收，其骨高度通常是足夠的。但若是因嚴重的牙周病或者根尖周病拔除的患牙，其骨吸收較明顯，植體可能無法達到理想長度。②舌側(cè)骨倒凹：de Souza等[19]認為，舌側(cè)倒凹深度>2 mm者種植更易發(fā)生穿孔等并發(fā)癥，本實驗結(jié)果顯示這部分患者占9.64%。另外，通過相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，下頜下腺窩骨倒凹角度與深度間存在較強的負相關(guān)關(guān)系，即倒凹角度越大，倒凹深度越小，因此在臨床上可通過觸診對患者舌側(cè)骨倒凹的角度大小進行初步判斷，若觸診發(fā)現(xiàn)角度較小，倒凹明顯，可通過三維影像進行進一步測量，對倒凹深度大于2 mm的下頜下腺窩形態(tài)者要尤其注意，此處避免使用過長的植體，同時不宜過度舌傾，以減少穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，必要時使用下牙槽神經(jīng)游離術(shù)、下頜下腺窩骨擴大術(shù)等外科手段來增加可用骨高度[20]。

植入角度：以修復為導向的種植體理想長軸是沿牙合力傳導方向的，但在實際種植時常需根據(jù)可用骨情況調(diào)整植入角度。國內(nèi)有學者通過有限元法發(fā)現(xiàn)，與垂直、傾斜10°、20°相比，傾斜30°種植時，種植體骨界面應(yīng)力、應(yīng)變及位移值都顯著增大，且主要集中在種植體頸部骨皮質(zhì)處[21]。因此為避免植體頸部骨皮質(zhì)斷裂，植入角度不宜過大。本實驗發(fā)現(xiàn)下頜神經(jīng)管的舌側(cè)骨板厚度從近中至遠中逐漸變小，且最大僅(2.53±0.84)mm，無法容納植體的寬度，因此植體不可越過下頜神經(jīng)管植入于其舌側(cè)。下頜神經(jīng)管的頰側(cè)骨板厚度從近中至遠中逐漸變大，最大為(6.54±1.25)mm，勉強可以容納一個植體的寬度，這提示我們當下頜第一磨牙區(qū)垂直骨高度不足時，植入角度可適當偏舌，甚至可以考慮跨下頜神經(jīng)管植入至頰側(cè)骨板處[22]，但不應(yīng)植入其舌側(cè)。

4 總 結(jié)

綜上所述，在下頜第一磨牙區(qū)即刻種植前，通過CBCT影像學資料測量術(shù)區(qū)各位點的牙槽骨寬度、牙根間隔寬度及下頜第一磨牙與重要解剖結(jié)構(gòu)的距離對植入位點、角度與深度的選擇有指導意義，同時有利于提高即刻種植手術(shù)的成功率和精準性。