烏魯木齊地區(qū)錯(cuò)牙合畸形患者Bolton指數(shù)的分析研究李兆陽(yáng),賈 俊,胡義春,巴哈爾尼薩·熱扎克,祖麗胡馬爾·努爾艾合買(mǎi)提,

迪麗菲熱·吐?tīng)柡?古力巴哈·買(mǎi)買(mǎi)提力

為了獲得完美的正畸治療結(jié)果，理想的咬合關(guān)系是不可或缺的。而要想達(dá)到正常的咬合關(guān)系就需要滿足上下頜牙量相匹配從而得到穩(wěn)定而平衡的治療效果。正常咬合關(guān)系需要建立在上下頜牙齒寬度之間處于恰當(dāng)?shù)谋壤龝r(shí)才能實(shí)現(xiàn)，于是Bolton醫(yī)生在對(duì)上下頜第一磨牙具有良好中性咬合關(guān)系的模型進(jìn)行雙頜牙量關(guān)系的一系列研究后，創(chuàng)建了Bolton指數(shù)，并解釋了其測(cè)算的具體步驟，另外還推出正常前牙比和全牙比的范圍。該指數(shù)以比率的形式反映了上頜和下頜之間的牙冠總寬度的協(xié)調(diào)程度。我國(guó)學(xué)者也提出國(guó)人正常牙合的Bolton指數(shù)的正常范圍，為正畸臨床矯治工作提供了重要的參考指標(biāo)。Bolton指數(shù)在診斷分析中被廣泛使用，許多學(xué)者也對(duì)其進(jìn)行了相關(guān)研究，人們發(fā)現(xiàn)代表上下頜牙量不調(diào)程度的Bolton指數(shù)是有差異的，其中地區(qū)差異、錯(cuò)牙合類型以及不同人群等都是潛在的影響因素。由于Bolton指數(shù)受種族、民族、性別差異的影響[1-2]，國(guó)人正常牙合Bolton指數(shù)可能并不適用于所有省市。因此，本研究旨在測(cè)量和分析烏魯木齊地區(qū)正畸患者的Bolton指數(shù)和不調(diào)率的出現(xiàn)情況，以期為該地區(qū)尋求正畸治療的咬合不良患者提供合理的臨床指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2018年12月期間就診于新疆醫(yī)科大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院正畸科240例患者的石膏模型作為研究對(duì)象。其中，男女各120例，平均年齡15.3歲。根據(jù)安氏錯(cuò)牙合畸形分類將模型分為Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類三組，每組80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出生于烏魯木齊地區(qū)且在烏魯木齊長(zhǎng)大的漢族患者；②恒牙期，雙側(cè)第二恒磨牙之間的所有牙齒均完全萌出(6-6)；③上下頜牙列中無(wú)任何類型的修復(fù)體如烤瓷冠、固定橋等及各種填充物；④牙齒牙合面及鄰面無(wú)重度磨耗無(wú)缺損，牙冠完整清晰無(wú)氣泡或石膏瘤；⑤首次來(lái)正畸科就診；⑥牙列中無(wú)形態(tài)異常的牙齒，如錐形過(guò)小牙、融合牙、雙生牙等；⑦無(wú)顱頜面部發(fā)育畸形，如唇腭裂等。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 模型測(cè)量 由作者測(cè)量所有石膏模型，每副模型使用精度為0.05 mm的游標(biāo)卡尺及分規(guī)測(cè)量三次后取均值。在測(cè)量結(jié)束一周后，隨機(jī)選取10副三種錯(cuò)牙合模型再次測(cè)量，并使用配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)兩次測(cè)量進(jìn)行檢測(cè)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

在上下頜雙側(cè)第二磨牙(不含第二磨牙)之間測(cè)量每個(gè)牙冠近遠(yuǎn)中徑之間的最大距離。測(cè)量切牙、側(cè)切牙、尖牙牙冠寬度時(shí)分規(guī)應(yīng)垂直于唇面，測(cè)量前磨牙及磨牙寬度時(shí)分規(guī)應(yīng)垂直于牙合面。

1.2.2 Bolton指數(shù)計(jì)算 (1)Bolton指數(shù)前牙比=(下頜兩側(cè)第一前磨牙以前牙齒近遠(yuǎn)中徑之間的最大距離之和/上頜兩側(cè)第一前磨牙以前牙齒近遠(yuǎn)中徑之間的最大距離之和)×100%；(2)Bolton指數(shù)全牙比=(下頜兩側(cè)第二磨牙以前牙齒近遠(yuǎn)中徑之間的最大距離之和/上頜兩側(cè)第二磨牙以前牙齒近遠(yuǎn)中徑之間的最大距離之和)×100%。

1.2.3 Bolton指數(shù)不調(diào)的判斷 本試驗(yàn)以國(guó)人正常牙合Bolton指數(shù)[3]為參照，分別取前牙比、全牙比為(78.8±1.72)%、(91.5±1.51)%。當(dāng)比值在正常范圍77.08%～80.52%、89.99%～93.01%內(nèi)均視為正常；當(dāng)比值超出正常范圍之外時(shí)，即前牙比和全牙比分別小于77.08%、89.99%或大于80.52%、93.01%，認(rèn)為Bolton指數(shù)存在不調(diào)。

1.2.4 Bolton不調(diào)量的計(jì)算 當(dāng)模型存在Bolton指數(shù)不調(diào)時(shí)，則對(duì)其進(jìn)行Bolton不調(diào)量的計(jì)算。假定上頜牙量正常，按照我國(guó)正常牙合Bolton指數(shù)前牙比及全牙比算出下頜應(yīng)有前牙及全牙牙冠寬度。當(dāng)測(cè)得Bolton指數(shù)大于國(guó)人正常牙合Bolton指數(shù)上限(80.52%、93.01%)時(shí)，將該指數(shù)乘以上頜前牙量及全牙量，得出下頜應(yīng)有前牙和全牙牙冠寬度。當(dāng)測(cè)得Bolton指數(shù)小于國(guó)人正常牙合Bolton指數(shù)下限(77.08%、89.99%)時(shí)，將該指數(shù)乘以上頜前牙量及全牙量，得出下頜應(yīng)有前牙和全牙牙冠寬度。將實(shí)際下頜前牙和全牙牙冠寬度減去應(yīng)有下頜前牙和全牙牙冠寬度獲得牙齒大小不調(diào)量(tooth size discrepancies，TSD)。當(dāng)|TSD|≥1.5 mm時(shí)，可認(rèn)為出現(xiàn)牙量的不調(diào)[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將所測(cè)得數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。分別對(duì)烏魯木齊地區(qū)錯(cuò)牙合畸形患者Bolton指數(shù)的平均值范圍、不同性別及三種錯(cuò)牙合畸形中Bolton指數(shù)的分布進(jìn)行一般性的統(tǒng)計(jì)描述。對(duì)樣本中不同性別、不同錯(cuò)牙合畸形分類中Bolton指數(shù)的分析采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及方差分析。采用四格表卡方檢驗(yàn)對(duì)Bolton指數(shù)不調(diào)在性別中的差異進(jìn)行分析，使用R×C列表卡方檢驗(yàn)對(duì)Bolton指數(shù)不調(diào)在三種錯(cuò)牙合畸形患者中的差異進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 Bolton指數(shù)在性別中的分布

本研究中240例烏魯木齊地區(qū)錯(cuò)牙合畸形患者的Bolton前牙比為(79.01±3.17)%,Bolton全牙比為(91.36±2.28)%，與國(guó)人正常牙合Bolton指數(shù)相比,前牙比和全牙比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(前牙比t=1.023，P=0.308>0.05；全牙比t=-0.938，P=0.349>0.05)。男性Bolton前牙比為(79.10±3.21)%, Bolton全牙比為(91.32±2.46)%；女性Bolton前牙比為(78.93±3.14)%，Bolton全牙比為(91.40±2.09)%，Bolton指數(shù)前牙比及全牙比在性別之間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(前牙比t=0.444，P=0.657>0.05；全牙比t=-0.288，P=0.774>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 Bolton指數(shù)在三種安氏錯(cuò)牙合中的分布

對(duì)三種錯(cuò)牙合畸形間Bolton指數(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(前牙比F=1.255，P=0.287>0.05；全牙比F=1.215，P=0.299>0.05)。對(duì)三種錯(cuò)牙合畸形間Bolton指數(shù)不調(diào)發(fā)生率進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中安氏Ⅰ類、安氏Ⅱ類Bolton前牙指數(shù)不調(diào)發(fā)生率大于安氏Ⅲ類，而安氏Ⅰ類和安氏Ⅱ類之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；Bolton全牙指數(shù)不調(diào)發(fā)生率安氏Ⅱ類顯著大于安氏Ⅲ類，而安氏Ⅰ類與其他兩類錯(cuò)牙合間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(前牙比χ2=10.443，P=0.005；全牙比χ2=8.416，P=0.015)。見(jiàn)表2、表3。

2.3 Bolton指數(shù)不調(diào)發(fā)生率在性別間的比較

以超出國(guó)人正常牙合Bolton指數(shù)范圍為參照，前牙比不調(diào)率為57.08%，全牙比不調(diào)率為40.83%；對(duì)男女間比較Bolton指數(shù)不調(diào)發(fā)生率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(前牙比χ2=0.833，P=0.361>0.05；全牙比χ2=2.647，P=0.104>0.05)。見(jiàn)表4。

表1Bolton指數(shù)在性別中的分布

性別Bolton前牙比Bolton全牙比男(n=120)79.10±3.2191.32±2.46女(n=120)78.92±3.1491.40±2.09

表2Bolton指數(shù)在三種安氏錯(cuò)牙合中的分布

安氏分類Bolton前牙比Bolton全牙比安氏Ⅰ類(n=80)78.73±3.3991.22±2.34安氏Ⅱ類(n=80)78.84±3.2391.18±2.53安氏Ⅲ類(n=80)79.46±2.8691.68±1.91

表3 Bolton指數(shù)不調(diào)發(fā)生率在三種安氏錯(cuò)牙合間的比較

表4 Bolton指數(shù)不調(diào)發(fā)生率在性別間的比較

2.4 TSD在三種安氏錯(cuò)牙合中的分布

按照|TSD|≥1.5 mm作為Bolton指數(shù)不調(diào)的標(biāo)準(zhǔn)，本研究所有模型測(cè)得前牙比不調(diào)率15.4%，全牙比不調(diào)率15%。在三種錯(cuò)牙合畸形間進(jìn)行TSD不調(diào)發(fā)生率比較，全牙比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中安氏Ⅱ類TSD不調(diào)率顯著大于安氏Ⅲ類，安氏Ⅰ類與其他兩類錯(cuò)牙合畸形間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表5。

3 討 論

目前，不同國(guó)家、人群、地區(qū)之間牙齒的尺寸及Bolton指數(shù)存在的差異性在國(guó)內(nèi)外正畸界已經(jīng)成為一個(gè)共識(shí)。Lavelle[4]研究比較了白種人群、黃種人群與黑種人群后，得出三者間Bolton指數(shù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的結(jié)論，對(duì)于前牙比和全牙比黑種人群大于白種人群，黃種人群居于二者之間。Smith等[2]同樣發(fā)現(xiàn)不同人群之間Bolton比有明顯的差異，其中黑種人群的全牙比大于白種人群，主要?dú)w因于后牙段牙齒大小的差異。隨著正畸專業(yè)的發(fā)展，我國(guó)在20世紀(jì)80年代也建立了基于中國(guó)人口特征的國(guó)人正常牙合Bolton指數(shù)[3]，其前牙比和全牙比分別為 78.8%±1.72%，91.5%±1.51%。但由于Bolton指數(shù)存在地區(qū)差異，隨后國(guó)內(nèi)多地[5-8]相繼測(cè)出符合本地區(qū)實(shí)際情況的Bolton指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，其結(jié)果不盡相同。這表明Bolton指數(shù)存在地區(qū)差異，這可能與不同地域的民族、遺傳、生活習(xí)慣及飲食特點(diǎn)等相關(guān)。

表5 TSD在三種安氏錯(cuò)牙合中的分布

國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于Bolton指數(shù)在性別間的差異性存在不同見(jiàn)解。本試驗(yàn)對(duì)240例烏魯木齊地區(qū)錯(cuò)牙合畸形患者正畸模型的Bolton指數(shù)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)男女的前牙比及全牙比在性別間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與Hermont等[9]、李偉等[10]結(jié)果相似。而Mihovil等[11]研究認(rèn)為錯(cuò)牙合患者的前牙比男性大于女性，在性別上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Wedrychowska-Szulc等[12]認(rèn)為在三種安氏錯(cuò)牙合患者中前牙比、全牙比在性別上的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究發(fā)現(xiàn)全牙比存在性別差異,而前牙比則沒(méi)有體現(xiàn)出差異性[13]。Fattahi等[14]認(rèn)為，前牙比男性顯著大于女性，全牙比不存在性別上的顯著差異。所以目前研究者對(duì)于Bolton指數(shù)在性別間的差異性還存在很多爭(zhēng)議，這可能與研究對(duì)象的國(guó)家、民族、地域、測(cè)量方式、樣本納排標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。

在對(duì)360例正畸門(mén)診及安氏Ⅲ類手術(shù)患者的模型進(jìn)行測(cè)量后，聶瓊等[15]發(fā)現(xiàn)三種安氏錯(cuò)牙合間Bolton指數(shù)存在顯著差異，其大小順序?yàn)棰箢?Ⅰ類>Ⅱ類，而三種錯(cuò)牙合與正常牙合之間無(wú)顯著差異。Fattahi等[14]研究認(rèn)為安氏Ⅲ類患者與另外兩種錯(cuò)牙合患者相比具有更高的牙齒大小不調(diào)發(fā)生率，Ⅲ類患者平均前牙不調(diào)率顯著大于Ⅱ類患者，兩種Ⅱ類錯(cuò)牙合亞類之間前牙比、后牙比和全牙比均無(wú)明顯差異。Lavelle[4]發(fā)現(xiàn)，上頜牙列全牙齒尺寸在Ⅰ類中最大而在Ⅲ類中最小，提示牙齒大小可能在錯(cuò)牙合畸形的病因中起重要作用。本研究對(duì)240例正畸患者初診模型進(jìn)行測(cè)量分析后發(fā)現(xiàn)前牙比和全牙比均為Ⅲ類大于Ⅰ類和Ⅱ類，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與魏竹亮等[16]、Toshiya等[17]的結(jié)論一致。

本研究參考了國(guó)人正常牙合的Bolton比，計(jì)算各類錯(cuò)牙合患者中均數(shù)加減一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的人數(shù)百分比，結(jié)果顯示前牙比不調(diào)率為57.08%，全牙比不調(diào)率為40.83%，且Bolton指數(shù)前牙比不調(diào)和全牙比不調(diào)發(fā)生率均為安氏Ⅱ類高于安氏Ⅰ類和Ⅲ類。根據(jù)臨床研究，Proffit認(rèn)為當(dāng)Bolton不調(diào)量(TSD)大于或等于1.5 mm時(shí)會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)牙合畸形。因此，以Bolton不調(diào)量的絕對(duì)值≥1.5 mm為標(biāo)準(zhǔn)，前牙比不調(diào)率和全牙比不調(diào)率均有所降低，分別為15.4%和15%。

需要注意的是，雖然有研究認(rèn)為上下頜牙量相對(duì)比例會(huì)影響到咬合關(guān)系[18]，但影響咬合質(zhì)量的不僅僅是牙冠近遠(yuǎn)中徑，上前牙的厚度[19]、上后牙的頰尖厚度、牙齒的軸傾度[20]和轉(zhuǎn)矩、牙弓形態(tài)等都會(huì)起作用[21]。臨床中有的患者咬合關(guān)系良好，但Bolton前牙比不調(diào)。因此，不應(yīng)該將Bolton指數(shù)作為一個(gè)擁有均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差的數(shù)字范圍，而是應(yīng)以它為指導(dǎo)。

本研究存在一定不足。首先，未考慮患者的骨性錯(cuò)牙合類型，假設(shè)該患者頜骨發(fā)育正常而上頜第二乳磨牙早失，這會(huì)造成上頜第一恒磨牙前移而將樣本歸為骨性Ⅰ類、牙性Ⅱ類；同樣，如果下頜第二乳磨牙早失則會(huì)造成下頜第一恒磨牙前移而將樣本歸為骨性Ⅰ類、牙性Ⅲ類。其次，由于本研究的樣本數(shù)據(jù)均由手工測(cè)量，當(dāng)模型存在牙量骨量不調(diào)的情況時(shí)，牙齒的扭轉(zhuǎn)、傾斜、移位等都會(huì)影響測(cè)量牙冠寬度的精確性，由此可能導(dǎo)致結(jié)果具有偏差。

簡(jiǎn)言之，Bolton比在診斷分析、臨床矯治、判斷預(yù)后方面具有重要作用。由于每個(gè)人的牙齒形態(tài)大小、錯(cuò)牙合畸形情況都不盡相同，這就要求正畸醫(yī)生要針對(duì)具體情況決定是否拔牙及牙位、增減牙量(鄰面去釉或修復(fù))、調(diào)整牙齒軸傾度及轉(zhuǎn)矩等。同時(shí)，不同人群、地域、性別、生活習(xí)慣以及遺傳等都可能影響到Bolton指數(shù)，因此在牙齒大小的影響因素上仍需進(jìn)一步研究。