預(yù)見性護(hù)理對降低低出生體重兒醫(yī)源性皮膚損傷的效果探討

何 麗 虹

(廣東省英德市人民醫(yī)院新生兒科 英德 513000)

因圍生期醫(yī)療水平的進(jìn)步、輔助生殖技術(shù)的發(fā)展、高齡產(chǎn)婦的增多，低出生體重兒明顯增多。低體重兒胎齡短、器官系統(tǒng)發(fā)育不健全，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高，對護(hù)理質(zhì)量要求較高[1]。醫(yī)源性皮膚損傷是指在醫(yī)療工作中，由于醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)或儀器故障所造成的與原發(fā)疾病無關(guān)的皮膚損傷。皮膚護(hù)理是新生兒護(hù)理的重要組成部分，特別是低出生體重兒，皮膚局部防御能力差，皮膚損傷與感染關(guān)系密切，還會增加新生兒睡眠障礙、營養(yǎng)代謝障礙等疾病發(fā)生風(fēng)險，同時也容易造成醫(yī)患糾紛。為控制低出生體重兒醫(yī)源性皮膚損傷風(fēng)險，我們科嘗試分析醫(yī)源性皮膚損傷的因素，制定預(yù)防性護(hù)理改進(jìn)對策，取得較好的效果。

1 資料及方法

1.1 一般資料

2017年12月～2018年5月，我院新生兒科共接收了低出生體重兒36例，納入對照組，其中男20例，女16例，胎齡29～35周，出生體重812～1945g，平均(1714.6±236.3)g。2018年6月～2018年11月，我院新生兒科共接收了低出生體重兒40例，納入觀察組，其中男22例，女18例，胎齡28～34周，出生體重793～1915g，平均(1701.1±225.4)g。兩組對象性別、胎齡、出生體重差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1對照組

常規(guī)護(hù)理，早期無喂養(yǎng)條件，需要進(jìn)行靜脈營養(yǎng)支持，落實導(dǎo)管護(hù)理，早期靜脈營養(yǎng)支持逐漸過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)，每天常規(guī)清潔溫箱1次，每周更換一次溫箱。執(zhí)行發(fā)展性干預(yù)，定期進(jìn)行生長發(fā)育、營養(yǎng)狀況以及神經(jīng)運(yùn)動檢查，嘗試進(jìn)行觸覺訓(xùn)練、撫觸。密切病情監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測患兒的意識狀態(tài)、體征，若出現(xiàn)病理性特征，立即通知醫(yī)師處置。早期常規(guī)吸氧，規(guī)范的進(jìn)行吸痰操作。落實出院指導(dǎo)，定期隨訪。

1.2.2觀察組

針對醫(yī)源性皮膚損傷，制定預(yù)見性的干預(yù)對策，主要包括以下幾個方面：

(1)提高護(hù)士的綜合護(hù)理能力：醫(yī)源性皮膚損傷不僅僅是護(hù)理技術(shù)問題，也是管理問題，護(hù)士的綜合護(hù)理能力不足，對醫(yī)源性皮膚損傷的預(yù)防重視不足、護(hù)理操作過程中質(zhì)控不足是導(dǎo)致皮膚損傷的重要原因。需要強(qiáng)調(diào)醫(yī)源性皮膚損傷的預(yù)防，進(jìn)行全面的技術(shù)培訓(xùn)，將醫(yī)源性皮膚損傷納入到績效考核之中，護(hù)士需要堅持“以患兒為中心”的護(hù)理理念，從細(xì)節(jié)做起，要求每個崗位上的護(hù)士都需要做好自己的事情，想方設(shè)法去完成任務(wù)，明顯的提升護(hù)理質(zhì)量。

(2)排班優(yōu)化：夜班不足、查房不到位是導(dǎo)致醫(yī)源性皮膚損傷的重要原因，加強(qiáng)夜間的排班，查房需要新老搭配，以及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生風(fēng)險，不當(dāng)?shù)淖o(hù)理行為，如導(dǎo)管松動、3M透明貼粘貼壓力過大、患兒舒適性不強(qiáng)容易出現(xiàn)體動、暖箱中有雜物等。對于發(fā)現(xiàn)的潛在的風(fēng)險，需要現(xiàn)場處理，做好記錄，以供持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

(3)技術(shù)優(yōu)化：①規(guī)范的預(yù)見性皮膚保護(hù)，各種管道都需要落實皮膚保護(hù)，每隔2h放松管路1次，減輕局部壓力，使用鼻塞CPAP時用水膠體敷料制度“豬鼻”防止鼻中隔皮損，氣管插管的患兒使用3M彈力膠布無張力固定的方法；②每個班次都評估皮膚狀態(tài)，及時更換污染的敷料，敷料有卷邊及時更換；③確保新生兒的皮膚處于清潔狀態(tài)；④使用n-cpap的患兒受壓部位使用水膠體敷料進(jìn)行保護(hù)；⑤對于俯臥位的對象，使用水墊的同時聯(lián)合水膠體敷料保護(hù)支撐部位；⑥靈活選擇留置針固定方式；⑦加強(qiáng)環(huán)境管理，暖箱晝夜模擬光照，暖箱溫濕度精準(zhǔn)化控制，暖箱上蓋溫箱罩等方法進(jìn)行隔音；⑧藍(lán)光燈治療的患兒，有時會比較煩哭不安，戴手套腳套防止抓傷皮膚或磨損腳部；照光時使用水膠體敷料眼罩降低不適；⑨強(qiáng)化撫觸、發(fā)展性照護(hù)，減少不必要的刺激以減少體動。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組對象的醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

皮膚損傷發(fā)生情況比較采用χ2檢驗，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組粘貼傷、醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 觀察組與對照組醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生情況[n(%)]

分組n藥物外滲壓傷劃傷粘貼傷摩擦傷合計觀察組401(2.5)0(0.0)0(0.0)0(0.0)1(2.5)2(5.0)對照組361(2.8)3(8.3)4(11.1)5(13.9)4(11.1)17(47.2)

注：與觀察組相比，P<0.05。

3 討論

低出生體重兒醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生風(fēng)險較高，不同文獻(xiàn)報道的結(jié)果存在較大的差異，在15%～60%之間，這也從側(cè)面反映絕大多數(shù)的醫(yī)源性皮膚損傷是可以預(yù)防的[3～4]。從醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生類型、機(jī)制來看，包括藥物外滲、壓傷、劃傷、粘貼傷、摩擦傷等，極低出生體重兒院內(nèi)停留時間長，置管等侵入性操作較多，輸液率高，這些都會增加醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生風(fēng)險[4]。控制醫(yī)源性皮膚損傷需要從外滲預(yù)防、減輕各種原因?qū)ζつw的壓力、規(guī)范操作、減少體動以及摩擦等方面開展，全面的提升護(hù)理質(zhì)量，縮短置管、院內(nèi)停留時間對于醫(yī)源性皮膚損傷的預(yù)防也有重要意義。

醫(yī)源性皮膚損傷不僅僅是護(hù)理技術(shù)問題，也是管理問題，為此醫(yī)院制定落實了一系列的措施，包括提高護(hù)士的綜合護(hù)理能力、技術(shù)優(yōu)化、排班優(yōu)化[5]。一方面提高護(hù)士對醫(yī)源性皮膚損傷的認(rèn)識、預(yù)防能力，另外一方面加強(qiáng)巡視，及早發(fā)現(xiàn)存在的風(fēng)險，及時改進(jìn)，最終降低醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生風(fēng)險。結(jié)果顯示，觀察組對象明顯獲益，粘貼傷、醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，發(fā)生率僅為5.0%。目前低體重兒醫(yī)源性皮膚損傷的控制開始向新生兒的舒適護(hù)理轉(zhuǎn)變，旨在減少新生兒的體動，從而減少摩擦、管道松動等不良事件，減少皮膚受到的不良刺激。對于低出生體重兒，絕大多數(shù)采用俯臥位聯(lián)合水墊管理，客觀上為規(guī)范化護(hù)理創(chuàng)造了條件，今后需要針對俯臥位聯(lián)合水墊管理制定完善護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。此外還需注意的是，新生兒的較大的體動主要與氣道阻塞、睡眠障礙等因素有關(guān)，需要加強(qiáng)新生兒的睡眠保護(hù)管理、氣道阻塞管理。新生兒氣道阻塞與胎齡關(guān)系密切，特別是孕周在28周之前的對象，可以嘗試聯(lián)合遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)，及早發(fā)現(xiàn)處理窒息，減少窒息等原因?qū)е碌捏w動[6]。

預(yù)見性護(hù)理可以降低極低出生體重兒醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率。