基于HIS系統(tǒng)的醫(yī)療財務(wù)內(nèi)部管理探討
——以孝義市人民醫(yī)院為例

■韓侯娥

（山西省呂梁市孝義市新義街孝義市人民醫(yī)院）

醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）是一個復(fù)雜而龐大的現(xiàn)代化信息管理系統(tǒng)，包含門診、住院、財務(wù)、人事、掛號、收費(fèi)、藥品等多個子系統(tǒng)。HIS系統(tǒng)已成為醫(yī)療行業(yè)業(yè)務(wù)驅(qū)動，流程整合與服務(wù)能力提升的核心引擎系統(tǒng)。近年來，隨之互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的不斷推進(jìn)，HIS系統(tǒng)不斷升級。在業(yè)務(wù)流程不斷被重組的過程中，如何合理調(diào)整業(yè)務(wù)流程并隨之完善內(nèi)部控制流程，規(guī)范財務(wù)管理，防止差錯和舞弊，合理保證醫(yī)療收入信息真實可靠、完整及時，就成了收費(fèi)管理需要思考的首要課題。本文從門診收入和住院收入兩個流程討論如何基于 HIS系統(tǒng)進(jìn)行醫(yī)療收入的內(nèi)部控制。

1 門診收入流程控制

1.1 嚴(yán)格崗位授權(quán)制，做到不相容職務(wù)相分離

根據(jù)根據(jù)內(nèi)部控制規(guī)范的制衡性原則，按照“不相容職責(zé)相分離”的控制原則，運(yùn)用 HIS 系統(tǒng)的授權(quán)管理程序合理分配各個工作崗位的權(quán)限，未經(jīng)授權(quán)任何人不得越權(quán)操作，退費(fèi)權(quán)限的設(shè)置按照“誰收誰退”的原則，窗口收費(fèi)人員不得兼任稽核崗。不同崗位之間職責(zé)分離，互相牽制又分工協(xié)作。收費(fèi)崗每天輪流設(shè)主班負(fù)責(zé)結(jié)賬、次日副班負(fù)責(zé)交款。

1.2 嚴(yán)格收入稽核制，做到賬目日清日結(jié)

收入發(fā)生當(dāng)日由當(dāng)天主班匯總各收費(fèi)員的日結(jié)數(shù)，利用表間項目的對應(yīng)關(guān)系核對日報表的正確性，檢查當(dāng)天發(fā)生的所有業(yè)務(wù)是否均已日結(jié)；收入發(fā)生次日由稽核員調(diào)取對賬平臺的微信、支付寶數(shù)和前一天的 HIS 報表相核對，并登記“微信、支付寶對賬”臺賬；月終由負(fù)責(zé)人整理當(dāng)月出納簽字的交款單，匯總當(dāng)月交款總數(shù)，再次利用勾稽關(guān)系進(jìn)行收入稽核， 以確保當(dāng)月發(fā)生的業(yè)務(wù)均已日結(jié)、匯總、且及時上交財務(wù)；匯總當(dāng)月 POS 收入和銀行到賬數(shù)核對相符；將“微信、支付寶臺賬”和對賬平臺數(shù)核對相符后，上報財務(wù)和銀行到賬數(shù)相核對；調(diào)取當(dāng)月交款報表中的“醫(yī)保刷卡數(shù)和基金統(tǒng)籌數(shù)”和醫(yī)保報表核對相符。

1.3 嚴(yán)格退費(fèi)流程控制，做到應(yīng)收不漏

根據(jù)掛號費(fèi)、檢查治療費(fèi)、藥費(fèi)的不同性質(zhì)實行不同的流程控制。

（1）掛號費(fèi)以“病人是否實際就診”為控制標(biāo)準(zhǔn)，將控制流程嵌入 HIS 系統(tǒng)，由系統(tǒng)自動識別退號的合理性。

（2）檢查治療費(fèi)的退費(fèi)流程：通過 HIS 系統(tǒng)的授權(quán)功能和退費(fèi)審批聯(lián)合控制。

（3）藥品退費(fèi)的流程：通過業(yè)務(wù)授權(quán)功能實現(xiàn)藥房和財務(wù)聯(lián)合控制。

（4）退費(fèi)期限：系統(tǒng)設(shè)置退費(fèi)期限 10 天，超出期限的費(fèi)用，收費(fèi)系統(tǒng)無法退費(fèi)。

（5）退費(fèi)審核：每天，由稽核員打印前一天的退費(fèi)報表和退費(fèi)發(fā)票核對，確保退費(fèi)報表中的每一筆退費(fèi)都有簽字審批且完整的退費(fèi)發(fā)票相對應(yīng)。

1.4 嚴(yán)格發(fā)票補(bǔ)打功能的控制，做到防微杜漸

原則上“一筆業(yè)務(wù)只能打印一張發(fā)票 ”， 但有時系統(tǒng)或打印機(jī)會發(fā)生故障，會使打印發(fā)票失敗，需重新打印，但因此也增加了舞弊的風(fēng)險。通過嵌入 HIS 系統(tǒng)相關(guān)功能，實現(xiàn)發(fā)票補(bǔ)打的時間限制（3 分鐘）和補(bǔ)打次數(shù)限制（1 次）是門診收入完整性的一個不可或缺的流程、也是規(guī)范使用發(fā)票的一個有力保證。

1.5 嚴(yán)格現(xiàn)金管理流程，保證資金的安全完整

門診收入都是即時發(fā)生、款項即時結(jié)清的，現(xiàn)金管理尤為重要。目前，門診收入實行主班結(jié)賬、副班交款，當(dāng)天預(yù)交、次日交表， 按時結(jié)賬、對賬、按時交款的流程，各流程環(huán)環(huán)相扣，賬目日清日結(jié)。

2 住院收入流程控制

住院部是**醫(yī)院最早實行信息化管理的科室，從1999年起就開始電算化管理，但由于慣性思維的束縛，十幾年間對數(shù)據(jù)的信息化管理，僅限于輸入階段，每日結(jié)賬貨幣資金只和連續(xù)編號的單據(jù)（押金條和結(jié)算單）匯總數(shù)核對，不和HIS系統(tǒng)的報表數(shù)核對；內(nèi)控流程停滯與手工時代。對 HIS中的數(shù)據(jù)管理輸入即止，沒有進(jìn)一步的跟蹤核對和數(shù)字分析工作，特別是住院病人的發(fā)生費(fèi)用錄入系統(tǒng)以后，既無單核對，又無后續(xù)的管理措施。導(dǎo)致 HIS 系統(tǒng)中的收入信息和財務(wù)核算系統(tǒng)的信息不能完全對稱。

根據(jù)內(nèi)部控制原則，逐漸完善了住院收入控制流程。實現(xiàn)了從單純的制度控制，到制度控制和系統(tǒng)控制相結(jié)合的轉(zhuǎn)變。

2.1 完善信息化管理

（1）操作員結(jié)賬啟用“日結(jié)單”。操作員一日終了，對自己一天的業(yè)務(wù)日結(jié)且日結(jié)匯總數(shù) 要和連續(xù)編號的單據(jù)匯總數(shù)核對相符，做到賬帳相符，賬款相符后交住院部出納。

（2）出納交款啟用“匯總交款單”。每日終了，出納打印“匯總交款單”和“操作員日結(jié)單”、 連續(xù)編號的押金條、費(fèi)用結(jié)算單核對相符，在帳賬相符的基礎(chǔ)上，做到賬款相符后交財務(wù)。

（3）數(shù)字分析核對。運(yùn)用勾稽關(guān)系、試算平衡對報表的歷史數(shù)據(jù)（2016 年 4 月 1 日前）進(jìn)行核對和分析，找出系統(tǒng)原因或不規(guī)范操作造成的失真數(shù)字，通過科學(xué)方法對系統(tǒng)報表進(jìn)行了調(diào)整更正，保證了系統(tǒng)中歷史數(shù)據(jù)的真實性。

首先找出存在的問題：

①作廢結(jié)算單引起的問題：病人辦理出院結(jié)算以后，因為計費(fèi)錯誤等原因作廢發(fā)票重新結(jié)算，導(dǎo)致費(fèi)用錯誤問題，影響病人再次出院手續(xù)的辦理和在院病人費(fèi)用的正確性。

②護(hù)理站計費(fèi)時間的不正常變動導(dǎo)致費(fèi)用發(fā)生的時間和入賬的時間不一致，導(dǎo)致系統(tǒng)信息失真。

③出院結(jié)算流程的不合理，導(dǎo)致病人辦理出院的同時，還有費(fèi)用發(fā)生。致使部分費(fèi)用留在在院庫中形成漏費(fèi)。

④病人辦理住院以后發(fā)生退院，沒有在系統(tǒng)做退號處理。

⑤胰島素筆頭等材料，入庫時按材料費(fèi)歸類，發(fā)生時按西藥費(fèi)記賬，導(dǎo)致患者出院結(jié)算時，系統(tǒng)無法識別該筆費(fèi)用，患者辦理了出院結(jié)算后，該筆費(fèi)用形成漏費(fèi)留在在院庫中。致使月末在院病人人次和“應(yīng)收在院病人醫(yī)療款”數(shù)字失真。

其次是針對存在的問題規(guī)范流程：

①重新設(shè)置出院流程：由原來的在住院收費(fèi)處的出院系統(tǒng)“通知出院”，改為由護(hù)理站審核費(fèi)用完整后，在護(hù)理站“通知出院”，住院部收費(fèi)處只負(fù)責(zé)結(jié)算，如果護(hù)理站沒有“通知出院”，住院部無法給病人辦理出院手續(xù)。有效避免了出院結(jié)算和護(hù)理站計費(fèi)同時進(jìn)行的漏費(fèi)現(xiàn)象。

②病人辦理住院以后，如果發(fā)生退院，要在 HIS 系統(tǒng)先做退押金和退號處理；避免了患者已退住院還有信息留在在院庫中，導(dǎo)致“預(yù)收醫(yī)療款”HIS 信息錯誤的問題。

③規(guī)范物資歸類，如胰島素筆頭等材料重新歸類入材料庫，由科室領(lǐng)用，病人使用該材料不再通過開具處方計費(fèi)，而是通過護(hù)理站計費(fèi)。

④通過在 HIS 系統(tǒng)嵌入流程，保證了護(hù)理站的計費(fèi)時間和系統(tǒng)時間保持一致。

⑤通過在 HIS 系統(tǒng)嵌入流程，限定了出院發(fā)票的作廢期限（三天），超出期限系統(tǒng)將無法進(jìn)行作廢發(fā)票的操作。

（4）對“未結(jié)押金”實行信息化管理。在 HIS 系統(tǒng)歷史數(shù)據(jù)真實可靠的基礎(chǔ)上，取消了“預(yù)收醫(yī)療款”明細(xì)賬的手工核算，取而代之信息化管理。

2.2 追蹤分析發(fā)生費(fèi)用

利用試算平衡等專門方法對住院病人的發(fā)生費(fèi)用進(jìn)行跟蹤分析，并登記“應(yīng)收在院病人醫(yī)療款日記賬”。

2.3 核對勾稽關(guān)系——對出院病人結(jié)算費(fèi)用的收入稽核

（1）當(dāng)日稽核：出納每日結(jié)賬，打印“住院部交款匯總表”和操作員日結(jié)單 、連續(xù)編號的單據(jù)匯總數(shù)、貨幣資金（現(xiàn)金、銀聯(lián)、支票）核對相符； 將“住院部交款匯總表”中的醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌數(shù)和“醫(yī)保報表”核對相符。

（2）次日稽核：業(yè)務(wù)發(fā)生的次日，由負(fù)責(zé)人調(diào)取“住院部交款匯總表”中的“結(jié)算費(fèi)用”、“患者出院檔案”的出院費(fèi)用匯總數(shù)、 “分科分項統(tǒng)計的結(jié)算收入報表”，并核對相符，以確保核算日出院病人結(jié)算費(fèi)用全部日結(jié)并上交。

（3）月終稽核：月終由負(fù)責(zé)人再次核對各報表間的對應(yīng)關(guān)系，核對 POS 收入、核對醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌數(shù)。

2.4 月末盤點，編制住院部月報表(見表1)

表1 住院部月報

可以說“住院部月報”是一張驗證住院系統(tǒng)運(yùn)行正常與否的健康體檢表，表中的“期初數(shù)”和“期末數(shù)”是月末時點數(shù)，“本期增加”和“本期減少”是一個月的期間發(fā)生數(shù)，在勾稽關(guān)系核對無誤的基礎(chǔ)上，通過表中數(shù)字的平衡關(guān)系，檢驗系統(tǒng)數(shù)據(jù)的正確性。并將表中“未結(jié)押金” 余額和財務(wù)“預(yù)收醫(yī)療款——住院押金”的月末余額核對相符，“未結(jié)費(fèi)用”余額和財務(wù)“應(yīng)收在院病人醫(yī)療款”的月末余額核對相符，做到了 HIS 信息和財務(wù)信息的對稱。并將在院人次的月末余額和實際住院病人比對，分析離院未結(jié)賬病人不結(jié)賬的原因，和護(hù)士長聯(lián)合催賬，盡量減少病人出院不及時結(jié)賬現(xiàn)象。

3 結(jié) 語

隨著 HIS 系統(tǒng)的不斷更新和升級，支付方式的不斷增加，門診業(yè)務(wù)和住院業(yè)務(wù)流程不斷被重組，根據(jù)內(nèi)部控制的適應(yīng)性原則，內(nèi)控流程也應(yīng)該不斷升級和完善。才能更好地適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展和管理的需要。