心臟超聲結(jié)合CTA在復(fù)雜先天性心臟病診斷中的應(yīng)用

河南省鄭州人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科(河南 鄭州 450003)

張俊英 段新平 王曉靜

復(fù)雜先天性心臟病(complex congenital heart disease，CCHD)是臨床上最常見(jiàn)的先天性畸形，主要由小兒胚胎時(shí)期心臟發(fā)育不全或發(fā)育障礙所致[1]。CCHD是導(dǎo)致小兒死亡的主要病因，并嚴(yán)重影響著患兒后日的生長(zhǎng)發(fā)育，少數(shù)患兒的心臟功能在成長(zhǎng)過(guò)程中能自主恢復(fù)正常，絕大多數(shù)患兒則需行外科手術(shù)矯正畸形。而疾病的及早確診，是改善患兒預(yù)后的關(guān)鍵前提[2]。影像學(xué)檢查依舊是CCHD的主要方式，超聲檢查是臨床應(yīng)用最多的檢查方式，其檢查可重復(fù)性強(qiáng)、方便、無(wú)創(chuàng)、檢查費(fèi)用低廉，能有效提示心室結(jié)構(gòu)及血流情況，在CHD的確診中具有重要意義[3]。而CT血管造影(CT angiography，CTA)掃描速度快速、空間時(shí)間分辨率高，在心血管疾病中具有良好應(yīng)用價(jià)值[4]。為探討心臟超聲聯(lián)合CTA在診斷CCHD中的應(yīng)用價(jià)值，我院開(kāi)展如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料將醫(yī)院2017年1月～2019年1月間94例經(jīng)臨床擬診為復(fù)雜先天性心臟病患兒納為研究對(duì)象，患兒臨床多有氣促、紫紺、反復(fù)呼吸道感染、生長(zhǎng)發(fā)育滯后、心功能不全、心臟雜音等表現(xiàn)，患兒年齡1～12歲，平均(6.71±1.34)歲，男51例，女43例，其均具備完善的心臟超聲及CTA檢查資料，且心臟超聲及CTA檢查時(shí)間間隔不超過(guò)3天，所有患兒均接受手術(shù)治療，并獲得確切病理檢查結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除對(duì)比劑過(guò)敏者、腎功能不全者、影像學(xué)資料及病理檢查結(jié)果缺失者。

1.2 檢查方法

1.2.1 超聲檢查：指導(dǎo)患兒取左側(cè)位坐或平臥坐，成像設(shè)備采用GE公司VIVID7及VIVIDⅠ型彩色多普勒超聲心動(dòng)圖儀，取常規(guī)胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面，心尖、劍下、胸骨上窩等切面掃描，先以二維圖像觀察心內(nèi)外結(jié)構(gòu)，后在各切面以CDE顯示心內(nèi)外血流信號(hào)，檢查均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟超聲醫(yī)師完成。

1.2.2 CTA檢查：(1)檢查配合度較低患兒口服水合氯醛鎮(zhèn)靜，患兒熟睡后行心臟CTA檢查，配合度良好患兒檢查前進(jìn)行屏氣訓(xùn)練。患兒取仰臥位，雙手置于頭頂，在其雙側(cè)鎖骨下區(qū)及雙側(cè)季肋區(qū)粘貼電極片，安置心電圖導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)。雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射非離子碘造影劑，并追加0.6～0.7ml/kg的生理鹽水。(2)連接心電監(jiān)護(hù)檢測(cè)心率，采用Revolution CT(GE Healthcare，Milwaukee，USA)行心臟CTA成像。掃描范圍為胸骨上切跡至心底，掃描參數(shù)：管電壓70kV，管電流采用自動(dòng)毫安，根據(jù)患兒體重控制電流在100～350mA之間，噪聲指數(shù)25，球管旋轉(zhuǎn)速度0.28s/轉(zhuǎn)。采用前瞻性心電門(mén)控技術(shù)，在一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)完成數(shù)據(jù)采集。采用手動(dòng)bolustracking技術(shù)，以四腔心層面為監(jiān)測(cè)層面，當(dāng)四個(gè)心腔CT值均到達(dá)200HU以上后，觀察右心房對(duì)比劑產(chǎn)生的硬化偽影減弱是手動(dòng)觸發(fā)掃描。(3)圖像重建：層厚與層間距均取0.625mm，軟組織算法(卷積核B26f)，采用70%新型的自適應(yīng)統(tǒng)計(jì)迭代重建技術(shù)(ASiR-V)進(jìn)行圖像重建，在重建中應(yīng)用心臟運(yùn)動(dòng)糾正算法(snapshot freeze，SSF，GE Healthcare)以進(jìn)一步提高時(shí)間分辨率。(4)圖像后處理：軸位圖像層厚、層間距均取0.625mm，卷積核B26f重建，重建圖像上傳至Advantage Workstaion AW4.6圖像后處理工作站進(jìn)行重建，后處理方式包括多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)(VR)。

1.3 閱片方法邀請(qǐng)臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)影像學(xué)資料進(jìn)行分析，觀察房、室結(jié)構(gòu)、瓣膜、室-大血管連接、心外血管結(jié)構(gòu)是否出現(xiàn)異常。術(shù)前CTA或心臟超聲單項(xiàng)檢查的真確判斷作為聯(lián)合檢查的正確診斷結(jié)論。

1.4 觀察指標(biāo)(1)統(tǒng)計(jì)94例CCHD患兒手術(shù)結(jié)果及心臟超聲、CTA檢查結(jié)果。(2)心臟超聲及CTA對(duì)CCHD患兒心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常的診斷準(zhǔn)確率比較。(3)心臟超聲、CTA及聯(lián)合檢查對(duì)CCHD患兒心外結(jié)構(gòu)異常的診斷準(zhǔn)確率比較。(4)部分檢查結(jié)果展示。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用SSPS21.0完成，準(zhǔn)確率比較采用四格表資料χ2檢驗(yàn)，兩種方法定量測(cè)量結(jié)果之間的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患兒手術(shù)結(jié)果、心臟超聲、CTA及聯(lián)合診斷結(jié)果統(tǒng)計(jì)94例患兒均行手術(shù)治療，術(shù)中確診10種疾病類(lèi)型，心臟超聲漏診14例，診斷準(zhǔn)確率為85.11%，CTA漏診7例，診斷準(zhǔn)確率為92.55%，心臟超聲結(jié)合CTA漏診3例，診斷準(zhǔn)確率為96.81%。見(jiàn)表1。

表1 患兒手術(shù)結(jié)果、心臟超聲、CTA及聯(lián)合診斷結(jié)果統(tǒng)計(jì)

表2 心臟超聲、CTA及聯(lián)合檢查在診斷患者心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常的診斷結(jié)果

表3 心臟超聲、CTA及聯(lián)合檢查在診斷患者心外大血管畸形中的診斷價(jià)值分析

圖1-5 部分影像學(xué)檢查結(jié)果展示。圖1-2 均為MPR圖像，分別提示室間隔損傷與主動(dòng)脈根部騎跨于缺損間隔之上；圖3-4 均為VR圖像，分別為肺動(dòng)脈狹窄及VR融合圖像；圖5 為二維心臟彩超胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面彩色多普勒?qǐng)D像，提示房室水平雙向分流，肺動(dòng)脈血流增速。

2.2 心臟超聲、CTA及聯(lián)合檢查在診斷心內(nèi)外結(jié)構(gòu)異常中的診斷價(jià)值分析術(shù)中共發(fā)現(xiàn)先天性心臟內(nèi)結(jié)構(gòu)異常13種，共計(jì)42處，以手術(shù)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，心臟超聲、CTA及心臟超聲結(jié)合CTA在診斷患者心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常中的診斷率無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 心臟超聲、CTA及聯(lián)合檢查在診斷心外大血管畸形中的價(jià)值分析術(shù)中發(fā)現(xiàn)21種先天性心外大血管畸形，共計(jì)54處，以手術(shù)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CTA及心臟超聲結(jié)合CTA在診斷心外大血管畸形中的準(zhǔn)確率顯著高于心臟超聲，三者診斷正確率差異顯著(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 部分影像學(xué)檢查結(jié)果展示見(jiàn)圖1-4。

3 討 論

CHD的主要臨床表現(xiàn)有頭暈乏力、心悸、易感冒、呼吸困難、紫紺、水腫、心臟雜音、肝脾腫大等，均缺乏特異性，疾病的確診依舊需要借助影像學(xué)手段。心血管造影術(shù)(CAG)能清晰準(zhǔn)確地顯示心臟血管及其瓣膜狹窄位置，識(shí)別主肺動(dòng)脈間的異常分流，被認(rèn)為是臨床診斷CHD的金標(biāo)準(zhǔn)，但CAG屬于有創(chuàng)檢查，且操作復(fù)雜、檢查費(fèi)用高，其臨床推廣難度較大[5]。MRI經(jīng)自旋回波序列、快速梯度回波序列等后處理技術(shù)處理后，能有效顯示心臟結(jié)構(gòu)，在診斷CHD中具有良好的應(yīng)用價(jià)值，但MRI時(shí)間、空間分辨率低，檢查噪音大、耗時(shí)長(zhǎng)、費(fèi)用高，不少小兒難以耐受，其臨床應(yīng)用也并未達(dá)到預(yù)期效果[6]。

超聲心動(dòng)圖具有安全、價(jià)廉、檢查方便等優(yōu)勢(shì)，是臨床常見(jiàn)的影像學(xué)檢查方式。在CHD篩查方面，超聲能從解剖結(jié)構(gòu)、生理功能、血流特征等方面反映心腔、瓣膜、房室連接、大血管動(dòng)力學(xué)等情況，為臨床診斷提供參考[7]。本文中94例CHD患兒術(shù)前均行超聲檢查，以手術(shù)病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)術(shù)前心臟超聲漏診14例，在診斷CHD中的準(zhǔn)確率為85.11%。這與超聲波不能通過(guò)氣體及骨質(zhì)，難以清晰顯示心底部畸形及大血管畸形情況、超聲檢查視野較小，對(duì)遠(yuǎn)離探頭的心臟遠(yuǎn)端及肥胖者成像效果較差等因素相關(guān)[8]。此外，心臟超聲在心外大血管畸形中的檢出效果也不盡人意，這與超聲受聲窗、檢查者技術(shù)限制相關(guān)。

隨著近年來(lái)CT技術(shù)的不斷發(fā)展，CT檢查具有掃描速度快、范圍大、時(shí)間及空間分辨率高、操作簡(jiǎn)單方便等優(yōu)勢(shì)，并打破了CT在CHD診斷中的檢查限制，能以一站式檢查，全面評(píng)價(jià)患兒心臟解剖結(jié)構(gòu)異常，并進(jìn)行心功能定量評(píng)價(jià)，成為了目前最具潛力的無(wú)創(chuàng)心血管疾病檢查方式之一[9]。

本文應(yīng)用Revolution CT對(duì)94例CCHD患兒進(jìn)行CTA，該檢查能克服心律不齊，在一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)通過(guò)軸掃描完成全心掃描，降低因呼吸或運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的偽影，解決患兒檢查配合度低問(wèn)題，同時(shí)減少輻射劑量并保障影像圖像質(zhì)量[10]。CTA檢查通過(guò)薄層周掃描圖像結(jié)合MPR、MIP、VR等多種后處理技術(shù)，能更為清晰準(zhǔn)確的顯示心內(nèi)外結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)，并從多角度展示心臟畸形結(jié)構(gòu)、心血管狹窄、擴(kuò)張程度，準(zhǔn)確定位畸形部位，在臨床診斷中具有良好應(yīng)用價(jià)值[11]。本文中，術(shù)前CTA檢查在診斷CCHD中的準(zhǔn)確率高達(dá)92.55%。此外，CTA在顯示心外大血管畸形中的診斷價(jià)值高于心臟超聲，本研究提示，CTA對(duì)心室-大血管連接異常的檢出價(jià)值更高，同時(shí)能有效對(duì)左、右心室及房-室連接關(guān)系作出準(zhǔn)確判斷，CTA心外大血管畸形檢出率遠(yuǎn)高于心臟超聲。

綜上所述，單純的CTA在診斷CCHD中的價(jià)值高于心臟超聲，但超聲依舊是臨床應(yīng)用范圍最廣泛、實(shí)用價(jià)值最高的檢查方式，而超聲聯(lián)合CTA則可有效提高CCHD診斷價(jià)值，建議臨床將CTA作為心臟超聲的后續(xù)檢查方式，以提高CCHD診斷效果。