腦干聽覺誘發(fā)電位、腦電圖、MRI及MSCT在診斷重癥病毒性腦炎患兒中的應(yīng)用

1.鄭州大學(xué)附屬醫(yī)院/南陽市中心醫(yī)院PICU (河南 南陽 473000)

2.湖北省襄陽市中心醫(yī)院普外二科(湖北 襄陽 441021)

張偉東1 寇 麗2 王幸麗1楊 紅1 張義堂1

病毒性腦炎(viral encephalitis，VE)是一種由病毒感染引起、主要累及腦膜或腦實(shí)質(zhì)的小兒急性中樞神經(jīng)感染性疾病，可造成不同程度的驚厥和意識(shí)障礙，多數(shù)預(yù)后良好，少數(shù)可能出現(xiàn)癱瘓、智力低下等后遺癥[1]。嬰幼兒由于血腦屏障和免疫系統(tǒng)尚未完全構(gòu)建，部分干預(yù)不及時(shí)的患兒可能引發(fā)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，導(dǎo)致病死率和致殘率均較高，因此早診斷、早治療對(duì)改善疾病預(yù)后有積極意義[2]。腦干聽覺誘發(fā)電位(brainstem auditory evoked potential，BAEP)不受年齡、意識(shí)狀態(tài)、鎮(zhèn)靜藥物限制，是一種檢測(cè)腦干損傷較為便利且敏感的檢查方法；腦電圖(electroencephalogram，EEG)記錄腦電活動(dòng)，反映中樞神經(jīng)細(xì)胞的功能狀態(tài)；兩者均在VE早期診斷中有重要價(jià)值。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)和多層螺旋CT(multislice spiral CT，MSCT)是成像清晰、分辨率高的影像學(xué)檢查方法，在顱腦疾病診治中有重要意義。本研究旨在探討B(tài)AEP、EEG、MRI、MSCT在診斷重癥VE患兒中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年7月-2018年7月我院收治的56例重癥VE患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：性別不限，年齡≤12歲；符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[3]中VE診斷標(biāo)準(zhǔn)；均為重癥疾病，出現(xiàn)昏迷、躁動(dòng)、反復(fù)驚厥等癥狀；有病毒感染史，急性、亞急性起??；經(jīng)腦脊液等實(shí)驗(yàn)室檢查確診；均在入院2天內(nèi)接受BAEP、EEG、MRI、MSCT檢查；患兒家屬對(duì)研究知情且自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并結(jié)核性腦膜炎、化膿性腦膜炎等顱內(nèi)感染疾病；合并先天性腦結(jié)構(gòu)異常或自身免疫性疾病者；合并顱內(nèi)占位性病變或腦血管疾病者；既往有腦干或其他腦部組織損傷病史者；臨床資料不全者。56例重癥VE患兒中，男31例，女25例；平均年齡(4.76±3.12)歲；主要臨床表現(xiàn)：發(fā)熱50例，頭疼31例，嘔吐33例，意識(shí)障礙6例，需呼吸機(jī)輔助治療者11例。

1.2 方法

1.2.1 BAEP檢查：選擇患兒安靜時(shí)刻進(jìn)行檢查，不合作者在熟睡后進(jìn)行，或使用10%水合氯醛誘導(dǎo)入睡后在環(huán)境安靜的屏蔽室內(nèi)進(jìn)行。采用日本光電MBE-9100E型誘發(fā)電位儀，記錄電極置于顱頂中央，參考電極放置在同側(cè)耳后乳突處，通過隔音耳罩予以雙耳極性稀疏的短聲刺激。測(cè)試參數(shù)：刺激頻率10Hz，帶通100～300Hz，波形疊加1024次，分析時(shí)間10ms，每耳至少測(cè)試2次。刺激強(qiáng)度80～100dB，對(duì)側(cè)予以40dB白噪聲掩蓋，記錄測(cè)量重復(fù)性好的BAEP波形圖，觀察波形成分和形態(tài)，Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ潛伏期(PL)，Ⅰ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ波間期(IPL)，波Ⅴ反應(yīng)閾值，耳間差以及Ⅴ/Ⅰ波幅比值。

1.2.2 EEG檢查：采用日本光電K-1518型錄像腦電圖機(jī)，按照國(guó)際10/20系統(tǒng)放置頭皮電極，行單、雙極導(dǎo)聯(lián)描記，時(shí)間20～30min。記錄腦電波形圖，異常圖像為：低-中、高波幅θ波或δ波節(jié)律活動(dòng)；棘波、棘慢復(fù)合波、多棘慢波或爆發(fā)性節(jié)律；局灶性異?；螂p側(cè)明顯不對(duì)稱。

1.2.3 顱腦MRI檢查：掃描前予以患兒鎮(zhèn)靜，采用Philips 1.5T MRI掃描機(jī)。T1WI序列：TR=600ms，TE=15ms；T2WI序列：TR=1896ms，TE=100ms；FLAIR序列：TR=8000ms，TE=140ms，TI=2600ms；DWI成像：TR=3615ms，TE=128ms，B值1000s/mm2；采樣矩陣128×128，層厚6mm，間距2mm；增強(qiáng)造影劑為磁顯葡胺。

1.2.4 顱腦MSCT檢查：采用GE64排MSCT掃描機(jī)，掃描范圍以眶耳線為基線掃描至顱頂。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流160mA，層厚5mm，層間隔5mm，掃描視野230×230，窗寬100，窗位40。增強(qiáng)造影劑為碘海醇。

1.3 圖像評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)由我院2名有豐富診斷經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)醫(yī)生分析影像學(xué)圖像并做出判斷，觀察病灶位置、范圍、數(shù)量、大小等影像學(xué)特征，意見不一致時(shí)協(xié)商討論達(dá)成一致。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 BAEP檢查結(jié)果56例患兒均出現(xiàn)不同程度的異常：雙耳Ⅲ、Ⅴ波波幅異常29例，單耳異常11例；閾值≥70dB者37例；Ⅴ/Ⅰ值≤0.5者23例；Ⅲ、Ⅴ波PL延長(zhǎng)50例；Ⅲ～Ⅴ波IPL延長(zhǎng)55例；Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波均延長(zhǎng)41例；Ⅰ～Ⅴ波IPL延長(zhǎng)甚至缺失45例；雙耳Ⅲ～Ⅴ耳間差I(lǐng)PL＞0.4ms。

2.2 EEG檢查結(jié)果56例患兒均出現(xiàn)EEG異常，主要表現(xiàn)為廣泛性、彌漫性的高幅度慢波，以θ波、δ波節(jié)律活動(dòng)為主。部分表現(xiàn)為同步陣發(fā)性或局限性不對(duì)稱性高幅度慢波，部分夾雜局限性棘波、尖波、棘(尖)-慢復(fù)合波(圖1)，重度昏迷者表現(xiàn)為爆發(fā)-抑制，或腦電圖呈低電壓。

2.3 MRI檢查結(jié)果56例患兒中異常者51例(91.07%)，單側(cè)病灶45例，雙側(cè)病灶6例；病灶位置：基底節(jié)17例，額葉16例，顳葉7例，腦頂葉8例，枕葉3例。主要圖像表現(xiàn)：T1WI序列呈現(xiàn)點(diǎn)片狀低信號(hào)或等信號(hào)；T2WI序列呈現(xiàn)高信號(hào)或混合信號(hào)；FLAIR和DWI序列為高信號(hào)(圖2-5)。

圖1 急性期患兒的EEG圖，可見彌漫性高波幅θ波或δ波；圖2-5 為同一患兒的MRI圖像。圖2 T1WI序列橫斷面顯示腦干背側(cè)腫脹，呈長(zhǎng)T1信號(hào)；圖3 T2WI序列呈長(zhǎng)T2信號(hào)；圖4-5 FLAIR和DWI序列呈現(xiàn)高信號(hào)。

2.4 MSCT檢查結(jié)果56例患兒中異常者42例(75.00%)，單側(cè)病灶40例，雙側(cè)病灶2例；病灶位置：基底節(jié)15例，額葉14例，顳葉5例，腦頂葉6例，枕葉2例。主要圖像表現(xiàn)：平掃可見病灶區(qū)顯示片狀或點(diǎn)狀低密度影，部分低密度病灶內(nèi)可見條狀高密度影；35例病灶與腦實(shí)質(zhì)界限模糊，7例病灶與腦實(shí)質(zhì)界限清晰。MSCT對(duì)VE患兒的陽性檢出率(75.00%)顯著低于MRI(91.07%)(χ2=5.134，P＜0.05)。

3 討 論

VE的主要病理特征為腦組織廣泛性充血、水腫個(gè)壞死的炎性改變，在我國(guó)兒童病發(fā)率較高，與小兒免疫系統(tǒng)不完善易受病毒感染等因素密切相關(guān)。早期VE患兒臨床特征不明顯，需借助實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)等輔助檢查作出疾病診斷。腦脊液檢查是常用檢查手段之一，但缺乏特異性不利于與其他疾病鑒別，且有創(chuàng)檢查難以被患兒及家屬接受，存在一定局限性。

BAEP通過短聲刺激引起神經(jīng)沖動(dòng)并檢測(cè)腦干聽覺傳導(dǎo)神經(jīng)的生物電活動(dòng)，耳蝸至腦干與聽覺通路相關(guān)的部位發(fā)生病變均可影響其生理結(jié)構(gòu)和功能，體現(xiàn)在神經(jīng)電生理檢查結(jié)果上的不同，因而該項(xiàng)檢查可敏感反映聽神經(jīng)和腦干損傷情況[4]。EEG是一種客觀反映大腦神經(jīng)元異常生物電活動(dòng)的檢查方式，具有操作簡(jiǎn)單、無創(chuàng)安全有優(yōu)勢(shì)[5]。VE患兒早期癥狀不明顯時(shí)，病毒已侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成大腦皮質(zhì)缺血缺氧性損傷，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、神經(jīng)功能障礙，繼而出現(xiàn)異常腦電活動(dòng)，病情越嚴(yán)重則EEG檢測(cè)到的異常程度越高，重癥疾病則以彌漫性高波幅θ波或δ波為主要異常[6]。相關(guān)研究表明，EEG主要監(jiān)測(cè)大腦皮層異常放電和功能改變，部分腦干炎或小腦炎患兒由于損傷較輕、病灶距大腦皮層較遠(yuǎn)的原因，EEG可能只檢測(cè)到輕微異常甚至表現(xiàn)正常，而BAEP可彌補(bǔ)EEG的不足，輕微腦干損傷即可檢測(cè)到異常生物電活動(dòng)[7]。本研究中，56例患兒均可發(fā)現(xiàn)BAEP和EEG異常，證實(shí)了這兩種檢測(cè)方法診斷VE的準(zhǔn)確性均較高。

MRI和MSCT作為常見的影像學(xué)檢查方法，其技術(shù)和儀器隨醫(yī)療水平的進(jìn)步而不斷發(fā)展、完善，在腦部疾病診治中有較高的應(yīng)用價(jià)值。對(duì)VE患兒的診斷，影像學(xué)檢查更為直觀，可明確顯示病灶位置、范圍、大小，但對(duì)于腦組織結(jié)構(gòu)未發(fā)現(xiàn)明顯變化的病變?cè)缙陔y以檢測(cè)到異常，因而不能替代可檢測(cè)大腦皮質(zhì)和腦干功能的BAEP和EEG。VE在MSCT圖像的特征表現(xiàn)為片狀或點(diǎn)狀低密度影，部分低密度病灶內(nèi)可見條狀高密度影，提示伴有出血，MSCT的檢測(cè)優(yōu)勢(shì)在于判斷病灶是否有急性出血[8]。VE在MRI圖像的特征表現(xiàn)為T1WI序列點(diǎn)片狀低信號(hào)或等信號(hào)，T2WI序列高信號(hào)或混合信號(hào)，F(xiàn)LAIR和DWI序列高信號(hào)，增強(qiáng)掃描可見不均勻強(qiáng)化[9]。本研究中，MSCT和MRI發(fā)現(xiàn)病灶主要位于基底節(jié)、額葉、顳葉、腦頂葉、枕葉，可有對(duì)稱性病變，而MRI對(duì)VE的陽性檢出率明顯高于MSCT，則表明MRI更具影像學(xué)診斷價(jià)值。

綜上所述，BAEP和EEG診斷重癥VE患兒的準(zhǔn)確性較高，有特征性波形改變；重癥VE患兒在MRI、MSCT圖像上均有特征性表現(xiàn)，可獲取病灶位置、大小、形態(tài)等特征參數(shù)，但MRI診斷準(zhǔn)確性更高，值得進(jìn)一步的臨床推廣。