醫(yī)師、營養(yǎng)師、心理咨詢師共同管理對妊娠糖尿病患者血糖控制及妊娠結(jié)局的影響

劉艷麗　鐘義春　陳曉正　何健敏　林慧卿　陳香華

[摘要]目的 探討醫(yī)師、營養(yǎng)師、心理咨詢師共同管理對妊娠糖尿?。℅DM）患者血糖控制及妊娠結(jié)局的影響。方法 選取2016年2月～2018年12月在我院就診及分娩的120例妊娠期糖尿病患者作為研究對象，按就診順序編碼，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組各60例。對照組患者采用常規(guī)管理，觀察組患者采用醫(yī)師、營養(yǎng)師、心理咨詢師共同管理。比較兩組患者的空腹血糖、餐后2 h血糖水平、分娩前治療依從性、自我管理能力、妊娠結(jié)局、新生兒結(jié)局。結(jié)果 干預(yù)后，兩組的空腹血糖、餐后2 h血糖低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后，兩組的空腹血糖、餐后2 h血糖比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的完全依從率和總依從率高于對照組，不能依從率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的自我管理態(tài)度、飲食依從性、運動問題、血糖監(jiān)測問題評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組產(chǎn)婦的自然分娩率高于對照組，剖宮產(chǎn)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組產(chǎn)婦的不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的新生兒不良結(jié)局總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 醫(yī)師、營養(yǎng)師、心理咨詢師共同管理，通過微信平臺進行具體的飲食搭配、運動指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、控制血糖，提高妊娠糖尿病患者治療的依從性和自我管理能力，有效降低母嬰并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞]妊娠糖尿病;醫(yī)師、營養(yǎng)師、心理咨詢師共同管理;血糖控制;妊娠結(jié)局

[中圖分類號] R587.1 ? ? [文獻標(biāo)識碼] A ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）3（b）-0105-05

Influence of co-management of physicians， nutritionists and psychologist on blood glucose control and pregnancy outcome in patients with gestational diabetes

LIU Yan-li? ?ZHONG Yi-chun? ?CHEN Xiao-zheng? ?HE Jian-min? ?LIN Hui-qing? ?CHEN Xiang-hua

Department of Endocrinology， Shaoguan Railway Hospital， Guangdong Province， Shaoguan? ?512023， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of co-management of physicians， nutritionists and psychologists on blood glucose control and pregnancy outcome in patients with gestational diabetes mellitus （GDM）. Methods A total of 120 patients with gestational diabetes mellitus who were treated and delivered in our hospital from February 2016 to December 2018 were selected as the research objects. The patients were coded in order of visit and divided into observation group and control group by random number table method， with 60 cases in each group. Routine management was adopted in the control group， while co-management of physicians， nutritionists and psychologists were used in the observation group. The fasting blood glucose， 2 h postprandial blood glucose level， treatment compliance before delivery， self-management ability， pregnancy outcomes and neonatal outcomes were compared between the two groups. Results After the intervention， fasting blood glucose and 2 h postprandial blood glucose of the two groups were lower than those before the intervention， and the differences were statistically significant （P<0.05）. After intervention， there was no statistically significant difference in fasting blood glucose and 2 h postprandial blood glucose between the two groups （P>0.05）. The complete compliance rate and total compliance rate of the observation group were higher than those of the control group， and the non-compliance rate was lower than that of the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The scores of self-management attitude， diet compliance， exercise problems and blood glucose monitoring problems in the observation group were higher than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The rate of natural delivery in the observation group was higher than that in the control group， and the rate of cesarean section was lower than that in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The overall incidence of adverse pregnancy outcomes of puerperae in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The overall incidence of adverse outcomes of newborn in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Co-management of physicians， nutritionists and psychologists for specific dietary arrangements， exercise guidance， psychological counseling and blood glucose control through Wechat platform， so as to improve the compliance and self-management ability of patients with gestational diabetes mellitus and effectively reduce maternal and infant complications.

[Key words] Gestational diabetes; Co-management of physicians， nutritionists and psychological consultant; Blood glucose control; Pregnancy outcome

妊娠期糖尿?。℅DM）是指在妊娠期間初次發(fā)生的不同程度的糖耐量異常[1]。GDM被作為一種臨床疾病始于1979年[2-3]。2010～2012年，我國13家醫(yī)院數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，GDM的患病率為17.5%[4]，主要危害是母嬰不良結(jié)局，以及子癇前期、早產(chǎn)、羊水過多、胎兒畸形、巨大兒、新生兒低血糖、新生兒呼吸窘迫綜合征等的發(fā)生風(fēng)險增加[4]，妊娠期間孕婦的血糖水平每增高1 SD，不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險顯著增加，隨著血糖水平升高，孕婦的高血壓、難產(chǎn)發(fā)生率顯著增加，產(chǎn)后發(fā)生糖尿病、代謝綜合征、動脈粥樣硬化及心血管事件的風(fēng)險顯著增加，導(dǎo)致多種胎兒不良妊娠結(jié)局增加，如自然流產(chǎn)、胎兒畸形、胎兒發(fā)育異常、巨大胎兒、高胰島素血癥、胎兒生長受限、死胎、產(chǎn)傷、早產(chǎn)、低血糖、呼吸窘迫綜合癥等[4]。GDM產(chǎn)后糖尿病的發(fā)生風(fēng)險達(dá)到70%[5]，出生后兒童的肥胖、糖尿病風(fēng)險增加[4]。GDM的發(fā)病過程復(fù)雜、并發(fā)癥多，如何改善母嬰不良結(jié)局，是GDM篩查、診斷、干預(yù)的最終目的[6]。本研究選取在我院就診及分娩的120例GDM患者作為研究對象，分組后選取一組采用醫(yī)師、營養(yǎng)師、心理咨詢師共同管理，通過微信平臺進行具體的飲食搭配、運動指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、控制血糖，提高GDM患者治療的依從性和自我管理能力，探討醫(yī)師、營養(yǎng)師、心理咨詢師共同管理對GDM患者血糖控制及妊娠結(jié)局的影響，以期為妊娠期糖尿病管理提供更多有益參考，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年2月～2018年12月在我院就診及分娩的120例GDM患者作為研究對象，患者均規(guī)律產(chǎn)檢，隨訪至住院分娩。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合世界衛(wèi)生組織（WHO）2013年制定的GDM相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)患者[3]，妊娠前未被診斷為糖尿病，孕24～28周行75 g葡萄糖篩查（OGTT），血糖界定值，空腹為5.1 mmol/L;服糖后1 h為10.0 mmol/L;服糖后2 h為8.5 mmol/L。其中任一項達(dá)到或超過界定值即可確診。②年齡18～40歲，孕齡24～28周，單胎妊娠患者。③自愿參加研究，患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期顯性糖尿病者。OGTT空腹血糖≥7.0 mmol/L者診斷為妊娠期顯性糖尿病。②人工流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、胎兒畸形、胚胎停育等不良孕產(chǎn)史，有多囊卵巢綜合征（PCOS）者。③高血壓、妊娠期高血壓、肝病、腎臟疾病、慢性疾病者。④不能操作智能手機微信平臺者。

按患者的就診順序編碼，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組各60例。觀察組孕婦，年齡21～42歲，平均（22.63±1.52）歲;初產(chǎn)婦38例，經(jīng)產(chǎn)婦22例;孕齡23～28周，平均（22.48±2.13）周。對照組孕婦，年齡22～43歲，平均（23.24±1.34）歲;初產(chǎn)婦36例，經(jīng)產(chǎn)婦24例;孕齡22～29周，平均（22.38±2.44）周。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核及同意。

1.2方法

對照組患者予常規(guī)管理，包括用藥、飲食和運動指導(dǎo)，定期隨訪至分娩。

觀察組患者予基于智能手機微信平臺的醫(yī)師、營養(yǎng)師、心理咨詢師共管干預(yù)健康管理方案，方法如下：①組建微信共管群：由內(nèi)分泌科醫(yī)師、營養(yǎng)師、心理咨詢師各1名聯(lián)合患者及其家屬組成。②微信公告內(nèi)輸入患者一般資料、近期產(chǎn)檢結(jié)果。③予面授及微信平臺推送知識：a.醫(yī)師根據(jù)妊娠期糖尿病指南予以孕婦糖尿病健康教育。妊娠糖尿病控制血糖的目的、血糖控制目標(biāo)、使用血糖儀進行自我血糖監(jiān)測的方法和必要性、合理飲食運動的必要性。b.營養(yǎng)師給予個性化合理的營養(yǎng)干預(yù)措施。關(guān)注飲食總量和食物種類，按多餐次分配，為早餐、加餐、午餐、加餐、晚餐、加餐，比例分別為早餐25%、午餐30%、晚餐30%，每次加餐均安排在兩餐之間為總量5%，經(jīng)營養(yǎng)師確定熱量及食物種類是否合理。c.心理咨詢師鼓勵患者采取積極正向的態(tài)度面對、認(rèn)識和接受疾病，教會患者合理緩解焦慮情緒。根據(jù)患者的運動耐受性為其選擇合理運動方案并囑監(jiān)測血壓、心率。④患者及家屬使用智能手機上傳每日血糖監(jiān)測結(jié)果、每餐具體飲食及具體運動情況、體重。醫(yī)師、營養(yǎng)師、心理咨詢師根據(jù)上傳的各項指標(biāo)予以判讀，不達(dá)標(biāo)則分析原因，給予患者具體指導(dǎo)建議。加強溝通，確保將飲食、運動和自我血糖監(jiān)測等干預(yù)措施有效實施。確?；颊吣芊e極參加管理，遵醫(yī)囑治療。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的空腹血糖、餐后2 h血糖水平、分娩前治療依從性、自我管理能力、妊娠結(jié)局、新生兒結(jié)局。

①記錄分娩前兩組干預(yù)前后的空腹血糖、餐后2 h血糖水平。②比較兩組分娩前的治療依從性。采用統(tǒng)一治療依從性量表進行考察，評價標(biāo)準(zhǔn)如下。a.完全依從——臨床治療過程中，嚴(yán)格遵照醫(yī)囑，堅持規(guī)范治療;b.一般依從——臨床治療過程中，基本遵醫(yī)囑治療，偶爾不規(guī)范;c.不能依從——臨床治療過程中，時常不遵醫(yī)囑，不能堅持或中斷治療?？傄缽穆?（完全依從+一般依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③比較兩組分娩前的自我管理能力。采用密西根糖尿病管理評定量表（DCP）進行測量，選擇其中自我管理態(tài)度、自我管理效能、飲食依從性、運動依從性、血糖監(jiān)測問題5個因子，每個因子有若干個問題，每個問題評分1～5分，分?jǐn)?shù)越高，代表自我管理能力越高。④比較兩組產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局，包括終止妊娠、自然分娩、剖宮產(chǎn)。⑤比較兩組產(chǎn)婦的不良妊娠結(jié)局，包括胎膜早破、羊水過多、產(chǎn)后出血。⑥比較兩組新生兒結(jié)局，包括早產(chǎn)、巨大兒、新生兒肺炎、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒低血糖、窒息、死亡。早產(chǎn)是指，妊娠時間滿28周，分娩<37周;巨大兒是指，新生兒出生體重≥4100 g;胎兒宮內(nèi)窘迫是指，胎心>180次/min或<120次/min且持續(xù)時間>10 min;新生兒低血糖是指，新生兒出生后30 min內(nèi)檢測全血血糖<2.2 mmol/L。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，經(jīng)Kolmogorow-Smirmov檢驗正態(tài)性。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后空腹血糖和餐后2 h血糖水平的比較

干預(yù)前，兩組的空腹血糖、餐后2 h血糖水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，兩組的空腹血糖、餐后2 h血糖水平低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;干預(yù)后，兩組的空腹血糖、餐后2 h血糖水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組治療依從情況的比較

觀察組的完全依從率和總依從率高于對照組，不能依從率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組的一般依從率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組自我管理行為評分的比較

觀察組的自我管理態(tài)度、自我管理效能、飲食依從性評分、運動問題、血糖監(jiān)測問題評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的比較

觀察組產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局優(yōu)于對照組，自然分娩率高于對照組，剖宮產(chǎn)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

2.5兩組產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率的比較

觀察組產(chǎn)婦的不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表5）。

2.6兩組新生兒不良結(jié)局總發(fā)生率的比較

觀察組的新生兒不良結(jié)局總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表6）。

3討論

GDM是威脅母嬰健康的重要孕期疾病，可導(dǎo)致母嬰近期并發(fā)癥，并對產(chǎn)婦和新生兒產(chǎn)生多種遠(yuǎn)期不良健康影響，如何早診斷并進行有效的血糖管理不容忽視[7-9]。近年來，多種因素導(dǎo)致GDM的全球流行趨勢率逐年增加，妊娠年齡增大、肥胖流行、飲食習(xí)慣改變、運動量減少均為導(dǎo)致GDM患病人數(shù)增加的主要原因。Carolan等[10]發(fā)現(xiàn)，澳大利亞維多利亞地區(qū)產(chǎn)婦GDM的發(fā)病率為4.8%，其中亞裔人種GDM患病率高達(dá)11.5%。另有Getahun等[11]研究發(fā)現(xiàn)，患過GDM者再次懷孕發(fā)生GDM的概率是41.3%。隨著我國“二孩”政策的開放，臨床應(yīng)對患過GDM的孕婦加以關(guān)注。

目前，孕期血糖控制方法主要包括胰島素注射治療、健康教育、飲食和運動指導(dǎo)等[12-14]。科學(xué)的飲食、合理的運動是治療妊娠糖尿病的基礎(chǔ)，通過合理具體的飲食、運動干預(yù)，結(jié)合規(guī)范血糖監(jiān)測，可了解下一步是否需要增加胰島素注射治療等，GDM患者的飲食、運動依從性和自我血糖監(jiān)測依從性尤為重要[15-16]。

GDM患者是一類特殊的糖尿病群體，患者對新事物的接受力較強，智能手機技術(shù)成為一種有力的教育工具，方法簡單有效，便于實施?？捎脕碇笇?dǎo)教育GDM患者及其家屬規(guī)范患者的行為、指導(dǎo)合理膳食運動、監(jiān)測血糖來降低GDM患者出現(xiàn)妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險。臨床以往方式主要為講課、知識互動等，只重視知識的灌輸，忽略了關(guān)注患者行為是否改變[17-19]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組的空腹血糖、餐后2 h血糖低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后，兩組的空腹血糖、餐后2 h血糖比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的完全依從率和總依從率高于對照組，不能依從率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的自我管理態(tài)度、飲食依從性、運動問題、血糖監(jiān)測問題評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組產(chǎn)婦的自然分娩率高于對照組，剖宮產(chǎn)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組產(chǎn)婦的不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的新生兒不良結(jié)局總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示采用由醫(yī)師、營養(yǎng)師、心理咨詢師共同管理，對GDM患者進行有效溝通，能夠確保對患者的問題隨時進行解答，對于患者錯誤行為及出現(xiàn)問題及時進行糾正，促使其遵醫(yī)囑堅持治療，提高其依從性，使血糖水平得到有效控制，達(dá)到改善母嬰結(jié)局的目的。

綜上所述，醫(yī)師、營養(yǎng)師、心理咨詢師共同管理通過微信平臺，進行具體的飲食搭配、運動指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、規(guī)律監(jiān)測血糖等多方位多目標(biāo)的糖尿病管理辦法，提高患者治療的依從性和自我管理能力，可有效降低空腹血糖、餐后血糖，保證孕婦及胎兒營養(yǎng)，使得妊娠糖尿病患者的不良妊娠結(jié)局及新生兒不良結(jié)局發(fā)生率降低，值得推廣。

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（收稿日期：2019-06-26? 本文編輯：孟慶卿）