中產必備“四大保險金剛”之商業(yè)醫(yī)療險商業(yè)醫(yī)療險：讓高額醫(yī)療開支不再可怕

槽叔

插管后ICU（重癥監(jiān)護病房）的費用直線上升。預計插管能頂72小時，如果還不行，就要上人工肺了。人工肺開機費6萬元，之后每天2萬元起。我們估算了一下，家里所有的理財產品（還好沒有買30天以上期限的產品）、股票賣掉，再加上岳父岳母留下來養(yǎng)老的錢，理想情況下能撐30—40天。那么40天以后呢？

——引自微信爆款文章《流感下的北京中年》

我的工作屬于久坐型，要么在寫報告，要么在開會。因此，我格外注意健康飲食和適度鍛煉，再加上運氣好，很少去醫(yī)院。

對我來說，每次看病也成為難得的了解醫(yī)療保險流程的機會。掛號、排隊、問診、開藥，花費半天的時間，我可以了解到哪些費用可以報銷，哪些則需要自費。

偶爾遇到醫(yī)生對我說，這藥可得自費啊。我聽到后心里往往一陣竊喜，并脫口道：“沒事，我有包含醫(yī)保范圍外的商業(yè)醫(yī)療保險?！?/p>

是的，我會逐字把“包含醫(yī)保范圍外的商業(yè)醫(yī)療保險”說得清清楚楚，以彰顯自己的與眾不同。醫(yī)生除了覺得我很有保險意識外，八成也會覺得我腦子有點兒問題。這應該也屬于職業(yè)病吧。

這樣看來，醫(yī)保不予報銷的費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險（有時我們也簡稱其為“商業(yè)醫(yī)療險”）來解決。那么，商業(yè)醫(yī)療保險應該怎么買？有哪些注意事項？下面我們好好討論一下這些問題。

人們常說的醫(yī)保到底是什么

不知道你聽沒聽過這個說法：我已經有醫(yī)保了，沒必要買保險。

在評價這個觀點之前，我們有必要先了解一下“醫(yī)?！钡降资鞘裁匆馑?。

但凡靠譜一點兒的公司，都會為員工交納“五險一金”。這里的“一金”指的是住房公積金，“五險”指的是養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險和生育保險。其中和我們日常生活關系最為密切的就是醫(yī)療保險，即我們常說的醫(yī)保了。畢竟除了身份證，醫(yī)?？胺Q最重要的個人證件。關于醫(yī)?？ū澈?，人們有一個相當普遍的認識：只要拿著這張醫(yī)?？?，看病就可以報銷。

嚴格來說，這其實是一種幻覺，因為醫(yī)保不是萬能的，也做不到“看病就能報銷”。在用醫(yī)?？床〉倪^程中，我們都接觸過一些陌生的名詞，比如起付線、藥品目錄、自費藥、報銷額度等。

起付線的意思是，每年只有花到一定金額，才能開始報銷，否則就都是自費。比如，北京的醫(yī)保起付線是1800元。如果一年到頭只花了1500多元，就都要自費。藥品目錄指的是在醫(yī)保系統(tǒng)中，對于醫(yī)療機構開具的藥品做了不同分類，不同類型的藥品報銷額度也不一樣，有的可全部報銷，有的則只可報銷一部分，還有的藥全部要自費購買。報銷額度很好理解，即使藥品、治療等都在報銷范圍內，醫(yī)保也不是無限制的報銷，整體來看，每年的報銷額度范圍為20萬～30萬元。對于罹患重大疾病的患者來說，這一額度根本無法滿足他們長期、昂貴的治療需求。

為什么醫(yī)保有這么多的限制呢？這是由醫(yī)保的性質決定的。從本質上說，醫(yī)保是一項國家福利，最重要的目標是覆蓋到盡可能多的群體，讓每個人都能享有最基本的醫(yī)療保障。

醫(yī)保的覆蓋范圍廣，主要體現(xiàn)為兩點：一是不限制參保人員。不管你有什么健康問題，得過什么病，只要每個月交一點兒錢，就能享受這項福利。二是永不停售。醫(yī)保不在乎你報銷過多少錢，即使你去年只交了幾百元，卻報銷了好幾萬元，明年醫(yī)保依然會對你敞開大門。

當然，這是有代價的：犧牲保障質量。對于醫(yī)保來說，池子里就這么多錢，到底是讓更多人分到，哪怕只是一點兒，還是讓一部分人分到，而且多一些？醫(yī)保的選擇顯然是前者。

既想保障人群廣，又想保障質量高，這在人口眾多、區(qū)域發(fā)展差異巨大的中國，是一個不可能完成的任務。

醫(yī)保不管的，讓商業(yè)醫(yī)療保險來管

既然政府推行的醫(yī)保面臨種種問題和限制，就該保險公司登場了。

當我們討論商業(yè)醫(yī)療保險的時候，“商業(yè)”二字的存在，不僅是為了做理解上的區(qū)分，也希望你能充分認識到它是保險公司的一門生意，而醫(yī)保卻是政府管理社會的一種手段。

明確這一點，對理解商業(yè)醫(yī)療保險來說至關重要。我們來考慮一個看似簡單的問題：醫(yī)保用來報銷的錢是從哪里來的？

理論上，這些錢必然是每個醫(yī)保參與者交納的，即每個月都會從我們的工資里扣除。但問題在于，有些不交錢的人也在享受醫(yī)保福利，比如退休群體或從未交過醫(yī)保的群體。

政府考慮的是全社會各個人群的利益平衡和共享，而不在意這個人是否交過錢。正因如此，醫(yī)保長期處于缺錢狀態(tài)，也就可以理解了。缺錢的時候該怎么辦？政府會努力通過財政撥款、提高醫(yī)保資金的投資收益來解決。

與之相比，商業(yè)醫(yī)療保險就簡單多了。不需要顧慮誰，也不需要遷就誰，歸根結底一句話：誰交錢誰享受，不交錢則不享受。這就是商業(yè)的本質。

所以，商業(yè)醫(yī)療保險自然也是花多少錢就辦多少事，它可以被分為高端、中端和低端等檔位。我們把自身的需求和手頭的預算相結合，找到最適合自己的商業(yè)醫(yī)療保險，這是最重要的。

和重疾險、定期壽險相比，醫(yī)療險稍顯復雜。這好比你走進西餐廳，菜單上豐富的菜品令你眼花繚亂。前菜和主菜怎么搭配？要不要來個甜點？不用著急，看似復雜的醫(yī)療險其實只包括兩種產品。

第一種是包含門診責任的商業(yè)醫(yī)療保險，可暫且稱之為門診醫(yī)療保險。這種產品保額不高，一般是幾千元。有的門診醫(yī)療保險會設置一個免賠額，比如單次100元或者累計500元。免賠額和政府醫(yī)保起付線是同一個概念，都是為了減少理賠支出，實際上也起到了降低保費的作用。

第二種是包含住院責任的商業(yè)醫(yī)療保險，我們稱之為住院醫(yī)療保險。這類產品的保額就高多了，幾十萬元甚至上百萬元都很常見。和門診醫(yī)療保險相比，住院醫(yī)療保險是下文要重點介紹的產品。

門診報銷確實爽，但遇見大病肯定慌。當所患疾病嚴重到需要做手術和住院的時候，單純覆蓋門診責任的商業(yè)醫(yī)療保險就沒什么用了，尤其對惡性腫瘤這類危重疾病而言，使用靶向藥、質子重離子治療等醫(yī)療手段，往往需要患者自己投入高額、長期的醫(yī)療費用。這時候能夠挺身而出的，只能是住院醫(yī)療保險。

如今，市面上單純保障門診責任的醫(yī)療保險越來越少了，這類產品的理賠數(shù)據(jù)通常比較糟糕，往往是賠錢買賣。而與之形成鮮明對比的是，住院醫(yī)療保險市場卻越來越有活力，新產品也層出不窮。該現(xiàn)象反映出，無論是保險公司還是消費者，大家都逐漸認識到一個長期被忽視的常識：能被稱作風險的，必然意味著財務上的巨大影響。所以和幾十萬甚至上百萬元的醫(yī)療支出相比，幾千元的門診、住院費用，真的稱不上風險。

換句話說，如果保險產品同樣標價500元，你是用這500元來應對可能發(fā)生的5000元門診花銷，還是可能發(fā)生的100萬元手術費和住院花銷呢？

當然，我們可以兩種保險產品都買，但醫(yī)療保險的選擇，本質上是個優(yōu)先級排序問題。只要解決了大額醫(yī)療開支的風險問題，買不買門診醫(yī)療保險就完全取決于我們的腰包，這件事沒有對錯。

看完上述介紹，你應該知道自己究竟需要什么樣的醫(yī)療險了。而我要提醒你的是，別忘了非常關鍵的健康告知。

醫(yī)療險的健康告知，與重疾險、定期壽險同等重要，而且內容一點兒都不少。由于它的等待期更短，所以尤其擔心客戶帶病投保，在購買前，請務必仔細閱讀健康告知，確認無誤，才能買得安心。

等待期、健康告知、免責條款等的存在，是為了防止逆選擇。把隱瞞告知、帶病投保的“不守規(guī)矩者”擋在門外，說到底是為了維護規(guī)則遵守者的利益。沒有上述這些規(guī)定，才讓人擔憂。

買了重疾險，還要買醫(yī)療險嗎

重疾險和商業(yè)醫(yī)療保險，都是為了解決疾病帶來的問題。所以，很多人都覺得這兩類產品有些重復。要解答這個困惑，不妨看看這兩類產品到底有什么差異，這些差異可能就是它們之所以存在的原因。

首先，重疾險和商業(yè)醫(yī)療險最重要的區(qū)別，是保險公司的理賠方式不一樣。

重疾險有點兒像一錘子買賣，只要符合條款規(guī)定，保險公司就會把理賠款一次性打給你，無論是幾萬元還是幾十萬元。

商業(yè)醫(yī)保就不一樣了，花多少才能賠多少，保額僅代表可報銷額度的上限，而你不一定能花掉這么多錢。這一點其實和政府醫(yī)保是一樣的。舉例說明，我們拿著一大摞發(fā)票去報銷，既有治療費、藥品費，又有床位費，除去政府醫(yī)保報銷的部分，自費金額約為5000元。這時，就算你的商業(yè)醫(yī)療保險的保額是100萬元，保險公司拿到這些醫(yī)療發(fā)票，最多只會把這5000元理賠給你。

如果一個人罹患影響正常生活的重大疾病，那他主要面臨的問題有兩個：一是治療費用太高，掏空家底；二是無法繼續(xù)工作，失去收入。前者可以靠商業(yè)醫(yī)療保險解決，后者則只能靠重疾險解決，兩類保險的功能不一樣。

此外，重疾險和商業(yè)醫(yī)療保險在定價和續(xù)保方面也有區(qū)別。長期重疾險每年的保費是恒定的，商業(yè)醫(yī)療保險的保費則會隨著被保險人年齡的增加而上調，有的是3年一調，有的是6年一調。調價的原因，可以簡單理解為醫(yī)療費用和理賠數(shù)據(jù)的變化。門診發(fā)生率、住院發(fā)生率、治療費用和藥價的變動，使得醫(yī)療險必須按照自然費率定價。需要注意的是，定期調價不是產品的“劣勢”，而是一種“特質”。就像豬肉漲價，只是對于通貨膨脹等經濟變化的一種反映，你不能因為豬肉漲價，就認為豬肉這個“產品”本身是騙局，不值得買和吃。

豬肉會漲價，豬肉也可能會停售。如果一個養(yǎng)豬戶總是賠錢，他必然會放棄養(yǎng)豬，而消費者無權追著養(yǎng)豬戶，質問他為什么不賣豬肉了。沒有哪個商戶會保證一直賣豬肉，醫(yī)療險也如此。目前市場上大多數(shù)醫(yī)療險都是一年期產品，如果第二年你想繼續(xù)投保，得先看看保險條款是怎么規(guī)定的。通常有以下兩種情況。

第一種是，賣不賣給你，我說了算。投保人的續(xù)保申請須經保險人審核同意，投保人申請續(xù)保時，保險人有權對費率進行調整。為什么保險公司會拒絕消費者的續(xù)保申請呢？道理很簡單，一年期產品可以停售。即使產品不停售，如果保險公司認為被保險人的疾病需要治療多年，考慮到未來幾年的賠付情況，也會直接拒絕客戶的續(xù)保申請。保險公司拒絕續(xù)保，會讓客戶突然置身于風險之中。雖然這并不違背保險條款的約定，但至少我們應做到遠離這種產品，畢竟風險太高。

第二種規(guī)定是，只要這個產品還在銷售，保險公司就肯定會賣給你。連續(xù)投保時，保險人不會因為某一被保險人的健康狀況變化或歷史理賠情況，而單獨調整該被保險人的連續(xù)投保費率。如果被保險人超過80周歲或該保險統(tǒng)一停售，保險人就不再接受投保人的連續(xù)投保。

這段話雖然有點兒繞，但字字清晰、準確。它的意思是，即使去年理賠給你很多錢，而且今年可能還得賠錢給你，我們依然會讓你繼續(xù)投保，價格也和同齡人一樣。只有當產品全部停售或者被保險人超過80歲時，我們才不會再賣給你。

這說明什么？說明這個養(yǎng)豬戶的養(yǎng)殖規(guī)模已經足夠大，每年的盈利情況足夠好，即使單獨賣給某個人是虧本買賣，他也會繼續(xù)把豬肉賣給他。

說了這么多，可能你已經忘了為什么要分析醫(yī)療保險的定價和續(xù)保這兩個問題了。

因為我們要比較分析重大疾病險和醫(yī)療險。醫(yī)療保險的續(xù)保特質，使得長期重疾險的存在變得更加有意義。即使買了好幾年的醫(yī)療保險停售了，我們也可以通過長期重疾險來獲得保障。

作為保險從業(yè)者，我看過太多的保險產品，也看過太多的真實理賠案例。一場大病給一個家庭帶來的痛苦很難量化，但有一點是確定的：當風險襲來時，不幸的家庭都是一樣的——他們最終都陷入了因病致貧的終局。所謂的因病致貧，世界衛(wèi)生組織將其定義為：家庭因支付醫(yī)療衛(wèi)生費用而導致家庭整體經濟低于貧困線。

比如，小A來自農村，不幸罹患白血病。他的父母平時節(jié)儉度日，攢下的幾萬元錢在巨額的醫(yī)療費面前無異于杯水車薪。在無力治病的情況下，全家陷入了重度貧困。小B來自大城市，父母有幾十萬元的存款。小B不幸罹患重疾，高額的自費治療使得家中幾十萬元的存款迅速被花光，只能賣房治病。幾百萬元花出去后，小B的病雖然得到醫(yī)治，但家庭資產的折損、父母工作的中斷，導致小B的家庭遭遇階層滑落，這是屬于中產階級的因病致貧。

據(jù)國家統(tǒng)計局與國家衛(wèi)計委的相關數(shù)據(jù)，在2000—2014年的十幾年時間里，我國居民個人承擔的衛(wèi)生支出占比從59%下降至29%。雖然這個成績來之不易，但近1/3的個人占比，約為英國、美國、日本等國家的3倍，遠高于全球平均水平。

依靠保險公司的商業(yè)醫(yī)保解決每個人的潛在大額醫(yī)療開銷風險，不僅保險公司希望你接受這個觀念，不堪重負的政府醫(yī)保同樣如此。

節(jié)選自《你的第一本保險指南》