新冠疫情中的亞非拉“蓄水池”

曹然

3月29日，在肯尼亞內(nèi)羅畢，一些民眾在新冠肺炎疫情期間悄悄集會做禱告。

4月7日，在坦桑尼亞的自治共和國桑給巴爾，當?shù)卣呀?jīng)征用了五所學校作為新冠肺炎患者的臨時隔離點。截至當天，人口約160萬的桑給巴爾共出現(xiàn)7例確診病例，主要來自歐洲。當?shù)匦l(wèi)生署官員向《中國新聞周刊》介紹，目前所有病例都處于輕癥，并已被定點醫(yī)院收治。

雖然確診病例數(shù)量只是個位數(shù)，但基于對非洲各國人口流動趨勢和防疫能力的評估，法國索邦大學教授維多利亞·科利扎將坦桑尼亞列為疫情期間“非洲最危險的國家”，同列其中的還有尼日利亞、埃塞俄比亞、蘇丹、安哥拉、加納、肯尼亞。世界衛(wèi)生組織（WHO）也呼吁各國“重點關注”13個非洲國家的疫情，包括坦桑尼亞、肯尼亞、南非等國。

截至4月6日晚5時，非洲國家共上報新冠病毒確診病例9457人，死亡442例，76%的國家出現(xiàn)本土傳播病例。非盟全部54個成員國中，51個國家出現(xiàn)確診病例，其中12個國家只有輸入性病例。目前確診病例數(shù)最多的兩個非洲國家，恰好是在非洲公共衛(wèi)生水平最高、檢測能力最強的南非和埃及。

2014年，在中部非洲國家一度得以控制的埃博拉病毒，最后卻在西非多國的城市貧民區(qū)暴發(fā)，隨后蔓延至全非洲。據(jù)官方統(tǒng)計，死亡人數(shù)超過1萬人。事后調(diào)查中，WHO專家組將聚集性病例頻發(fā)并導致埃博拉病毒再度流行的地區(qū)形容為疫情的“蓄水池”。

這一次，隨著新冠疫情的全球蔓延，很多亞非拉國家同樣面臨成為“蓄水池”的高風險。截至4月6日，作為南美洲人口最多的國家，巴西累計確診達11281人，超過韓國，位居全球第15名。在亞洲，人口數(shù)量全球第二的印度累計確診超過4000人。

世界銀行認定的每日收入1.9美元以下的全球7億貧困人口中，80%來源于非洲、南亞和拉丁美洲。知名醫(yī)學雜志《柳葉刀》分析稱，在本次疫情中，高風險群體不僅包括加劇歐洲疫情的老齡人口，也包括“患有其他疾病者、無家可歸者或居住條件不佳者、在財務等方面難以應對危機的階層”。

非洲疾病控制和預防中心主任約翰·肯戈桑警告，第三世界國家病毒檢測和傳染病監(jiān)測能力的不足，影響并不限于本地，可能導致對全球產(chǎn)生影響的再次大流行。

4月的第一周，全球新增確診新冠肺炎病例超過50萬。對于全球確診病例數(shù)量的急劇增加，復旦大學附屬華山醫(yī)院感染科主任張文宏近日在接受媒體采訪時表示，全世界要團結起來，幫助醫(yī)療資源不充足的國家一起抗疫?！叭蛞咔槿Q于控制得最差的國家，不取決于哪個國家控制最好、最早。”

不可能完成的任務

在桑給巴爾，每當有患者出現(xiàn)疑似新冠肺炎的癥狀，當?shù)蒯t(yī)療機構需要對病毒進行取樣，然后將樣本送到海峽對岸的坦桑尼亞首都達累斯薩拉姆進行檢測。從取樣到得出檢測結果，一般需要兩到三天的時間。而在一些東亞和歐美國家，可以數(shù)小時以內(nèi)得出檢測結果的快速試劑盒已經(jīng)投入使用。

坦桑尼亞所在的東非以及撒哈拉以南非洲，是醫(yī)療水平最落后的區(qū)域;西非國家和北非國家相對條件稍好，但前者剛遭受過埃博拉疫情的沖擊，后者多處于戰(zhàn)時或戰(zhàn)后重建中。被WHO點名“重點關注”的非洲國家，可能成為“蓄水池”的原因雖然各有不同，但除了因與歐亞大陸交流密切被認為“高風險”的南非，其他國家都有一個共同的原因：公共衛(wèi)生水平落后。

“非洲大陸不同國家衛(wèi)生系統(tǒng)之間的差距很大。”南非金山大學公共衛(wèi)生專家莎拉·尼沃德對《中國新聞周刊》介紹稱，南非本來就擁有流行病監(jiān)測和病毒檢測基礎設施，能夠比該地區(qū)資源較差的國家更快地應對新冠疫情。在進入這所非洲頂尖醫(yī)學院任教前，莎拉·尼沃德曾在多個非洲國家擔任衛(wèi)生顧問。

新冠疫情2月中旬剛蔓延到非洲時，只有塞內(nèi)加爾的巴斯德研究所和南非的國家傳染病研究所可以進行病毒檢測。當時，瑞士、英國等檢測技術較先進的國家都承擔了相關國際援助任務，為一些沒有條件的亞非拉國家進行樣本檢測。

但到了2月底，歐洲疫情日趨嚴峻，各國已經(jīng)自顧不暇。雖然非洲已經(jīng)有30多個國家具備了檢測能力，但實驗室多位于首都或中心城市，很難開展大范圍檢測。

理論上，在2005年基于非典防疫經(jīng)驗建立的全球傳染病防治體系下，所有國家都應及時向WHO通報國家實驗室檢測的新發(fā)現(xiàn)傳染病病例。但2009年H1N1流感病毒在全球肆虐時，香港大學流行病學教授本杰明·考林等學者就曾在《柳葉刀》上撰文指出，WHO基于《國際衛(wèi)生條例》要求各成員國完成的數(shù)據(jù)上報，對于實驗室條件薄弱的第三世界國家而言是不可能完成的任務。這一觀點，后來得到WHO專家組的采納。

這一次，不可能完成的任務再度出現(xiàn)。

“中國（在疫情之初）不也沒有檢測無癥狀者嘛?！笨剂謱Α吨袊侣勚芸氛f，“當你的檢測能力不足時，肯定只能去檢測那些癥狀明顯的人?！钡诠残l(wèi)生體系完善的國家，即使最初檢測能力不足，憑借下沉到社區(qū)和基層診所的傳染病監(jiān)測體系，依然可以獲得傳染病總體傳播的范圍和路徑信息。

2月初，非洲疾病控制和預防中心主任約翰·肯戈桑曾宣稱，最近十年的埃博拉防疫工作讓非洲各國的傳染病監(jiān)測網(wǎng)絡處于高度戒備狀態(tài)，可以以此為基礎防治新冠病毒。

但WHO的報告指出，西非國家對埃博拉的監(jiān)測數(shù)據(jù)并沒有反映病毒的實際傳染規(guī)模和傳播路徑。

實際的情況是，埃博拉疫情沉重打擊了相關國家的公共衛(wèi)生系統(tǒng)，診所大量關閉或無法運轉，瘧疾、結核病、艾滋病、腸道和呼吸道疾病、糖尿病、癌癥、心血管疾病和精神衛(wèi)生問題的救治，都更加困難。

世界衛(wèi)生組織2月份在日內(nèi)瓦召開的應對新冠疫情的會議上，來自蘇丹的代表坦言：“我們正在與六種流行病作斗爭，不能再有另一個了?！鄙つ嵛值孪颉吨袊侣勚芸方榻B，南非的公共衛(wèi)生體系在新冠疫情發(fā)生前也已經(jīng)超負荷運轉。

4月6日，在印控克什米爾首府斯利那加，銀行外排隊的人們站在地面畫好的圈內(nèi)以保持社交距離。

歷史上，國際傳染病防治的協(xié)作網(wǎng)絡就經(jīng)常無法追蹤病毒在第三世界的傳播軌跡。埃博拉病毒最初只出現(xiàn)在烏干達等中非國家人口稀少、遠離城市的森林地帶，當?shù)匦l(wèi)生部門稱，他們通過實施嚴格的防疫措施控制了局面。但十年后，病毒在人口稠密、城市林立的西非擴散。WHO派往一線的專家組花了三個月才理清病毒在西非的傳播脈絡，但對于它如何從中非傳播至西非仍沒有給出明確的說法。

最近，尼帕病毒又在南亞上演了相似的一幕。自2001年以來，這種1999年在馬來西亞發(fā)現(xiàn)的病毒幾乎年年在孟加拉國暴發(fā)。但2018年，病毒已經(jīng)自東向西橫穿整個孟加拉和印度，在印度西南海岸的喀拉拉邦引發(fā)大規(guī)模感染，其傳播途徑至今也沒有定論。

2020年2月以來，非洲多個國家中，最初確診的新冠“零號病人”多源自歐洲。3月過后，各國政府紛紛宣布對亞歐大陸的輸入性病例進行全面控制，但實際上感染病例已經(jīng)出現(xiàn)。4月初，桑給巴爾發(fā)現(xiàn)了兩例來自坦桑尼亞其他地區(qū)的國內(nèi)輸入病例。與國際海運、空運不同，亞非拉國家的陸路、水路人員往來流量巨大，且無法被監(jiān)測。

WHO的報告顯示，埃博拉疫情在西非的暴發(fā)，正是由于“農(nóng)村村鎮(zhèn)之間、村鎮(zhèn)與首都等大城市之間、跨境之間”的大量人員流動。各國沒有足夠的軍警力量封鎖陸地邊界，很多本地居民的流動也不通過可以設卡的公路。

面對無法獲知第三世界實際感染規(guī)模的現(xiàn)實，考林建議，國際社會更需要一個“依賴癥狀監(jiān)測和有選擇性的、系統(tǒng)的病毒學檢測的監(jiān)測模型”判斷疫情，而不是只關注確診病例數(shù)。

封鎖隔離是一把雙刃劍

進入4月，印度最大城市孟買的達哈維貧民窟失去了往日的熱鬧景象。軍警封鎖了路口，防疫人員對著空無一人的街道噴灑消毒水。

截至4月7日，這片只有數(shù)平方公里的貧民窟，已經(jīng)出現(xiàn)3名新冠病毒確診病例，其中2人死亡。這些病例近期沒有離開過孟買，意味著有近百萬人生活的達拉維貧民窟已經(jīng)出現(xiàn)了社區(qū)傳播。

在一些亞非拉國家，包括經(jīng)濟社會發(fā)展水平較高的南非和巴西，像達哈維貧民窟這樣的低收入群體密集居住區(qū)域并不少見。這些地方居住人口密集，衛(wèi)生條件差，缺乏清潔用水。WHO專家杰里米·法勒坦言：“連勤洗手這種防疫措施都很難實現(xiàn)?！?/p>

此外，居民還?；加袪I養(yǎng)不良、非傳染性疾病和艾滋病、結核病等傳染病。在南非，約1500萬人居住在艾滋病毒感染率高達25%的城鎮(zhèn)。對于這些免疫缺陷人群來說，他們感染新冠病毒并罹患重癥的風險較健康人群更大。

一些專家認為，目前新冠病毒在歐美、東亞地區(qū)的低死亡率不一定能適用于“第三世界”。

日內(nèi)瓦大學全球衛(wèi)生研究所所長、瑞士公共衛(wèi)生學院聯(lián)合院長安托萬·弗拉奧告訴《中國新聞周刊》，雖然在新冠疫情中死亡的多是老齡人口，但其實需要重癥治療的比例中，大約一半是60歲以下的人。但如果沒有足夠的醫(yī)療保障，年輕人也會出現(xiàn)較高的死亡率。因此，低收入國家的死亡率會比歐美和東亞國家更高。

新冠疫情的數(shù)據(jù)也悄然反映著這一變化。3月29日到4月5日的一周時間里，全球有19個國家的新增新冠死亡病例數(shù)超過百人，其中拉美地區(qū)的巴西和厄瓜多爾分別增長了264人和124人，新增死亡104人的阿爾及利亞，成為疫情發(fā)生以來首個周增長死亡病例破百的非洲國家。

激增的重癥病患，更是讓一些“第三世界”國家難以應對。印度每千人僅擁有1.31張病床，僅為法國的五分之一，遠低于歐美主要國家。加上醫(yī)院長年超負荷運轉，在新冠疫情中，印度能提供給新冠肺炎患者的病床不超過總數(shù)的40%至50%。僅占總床位數(shù)5%的ICU病床，更是只有一小部分可用于新冠肺炎重癥患者的治療。

在一些非洲國家，情況則更糟糕。一位多次前往非洲從事醫(yī)療援助的中國醫(yī)生向《中國新聞周刊》介紹，桑給巴爾本地最大的醫(yī)院“規(guī)模還不如中國的縣醫(yī)院”，整個自治共和國根本沒有ICU、負壓病房、呼吸機等醫(yī)療設施。

“到桑給巴爾援助，物資都是自己帶的?！鼻笆霾辉妇呙尼t(yī)生說。

經(jīng)濟發(fā)展的嚴重滯后，是這些國家公共衛(wèi)生水平低下的根本原因。WHO曾建議各國拿出政府支出的9%用于醫(yī)療衛(wèi)生建設，而非洲國家的平均投入比例已經(jīng)達到9.7%。但即便如此，多數(shù)非洲國家每年人均公共衛(wèi)生開支依然不到20美元，遠低于WHO規(guī)定的34美元至40美元的標準。

在此背景下，非洲以全球1.3%的衛(wèi)生工作者，負擔全球25%的疾病救治。整個非洲，只有南非等13個國家達到了WHO的最低標準：平均每10萬人可擁有一家醫(yī)院。

埃博拉疫情結束后，WHO曾反思指出，不同國家應基于自身狀況采取防疫措施，醫(yī)療資源不足的第三世界國家，重點可放在改善對密切接觸者的追蹤，進行充分的隔離封鎖措施，注重安全處理遺體，提高社區(qū)對防疫的參與度，以及獲得國際合作的支持。

面對尚無疫苗和臨床特效藥的新冠病毒，“以社區(qū)為中心”的封鎖隔離措施似乎成為很多亞非拉國家政府唯一的選擇。自3月24日開始，印度采取了全國為期封城21天的措施。非洲多國進入緊急狀態(tài)，53個國家和地區(qū)關閉學校、限制公共聚集性活動，43個國家和地區(qū)關閉了邊界，18個國家宣布全境封鎖。

此外，公眾對政府衛(wèi)生系統(tǒng)的信任不足，也會導致封鎖隔離措施無法達到應有的效果。南非金山大學公共衛(wèi)生專家莎拉·尼沃德對《中國新聞周刊》指出，在一些地方，如果宗教領袖等“關鍵影響者”不支持政府，再多的投入也不會有效果。她曾在尼日利亞等國目睹宗教領袖“積極開展反對脊髓灰質(zhì)炎疫苗接種的運動”。

據(jù)英國《衛(wèi)報》報道，印度一個宗教團體就曾在疫情已經(jīng)蔓延的3月13日舉行年度大會，三千多名出席的教徒隨后返回全國各地，引發(fā)疫情擴散。

在醫(yī)療資源有限的“第三世界”國家，封鎖隔離還是一把雙刃劍。尼日利亞最大港口城市拉各斯，人口超過2000萬，是西非的經(jīng)濟中心。在埃博拉疫情暴發(fā)之初，拉各斯就對交通和人員聚集進行管控，避免了病毒在城市內(nèi)傳播。但與此同時，在一些已經(jīng)發(fā)生疫情的城鎮(zhèn)，封鎖隔離措施導致醫(yī)療資源更快陷入枯竭，重癥和死亡病例依然大規(guī)模增長。

這遠非“次生災害”的全部。早在2015年，聯(lián)合國的一份報告就指出，埃博拉疫情后期，部分西非國家的封鎖措施造成大量女性輟學、懷孕，并遭到虐待。

3月23日，聯(lián)合國兒童基金會發(fā)布報告稱，在拉丁美洲和加勒比地區(qū)，超過1.54億兒童因政府的防疫措施停學在家。聯(lián)合國糧農(nóng)組織指出，聯(lián)合國在該地區(qū)開展的校園餐食計劃涉及8500多萬名兒童，對于其中的約1000萬兒童而言，在學校的餐食，是他們最主要的食物來源。

坦桑尼亞政府公開表示，因為“一旦實行全面封鎖，將有不少民眾因為饑餓而死去”，所以暫時無法采取這一極端措施。

印度公立學校的學生也面臨同樣的難題。雪上加霜的是，很多學生的父母也因為疫情喪失了收入來源。在印度，80%的勞動力受雇于非正規(guī)企業(yè)，至少三分之一的屬于“臨時工”，封鎖措施已經(jīng)導致他們失業(yè)。

“傳染病的巨大破壞性，不一定歸因于病毒的生物學特性。它更有可能是衛(wèi)生系統(tǒng)無力、國際社會冷漠、人口高度流動、地方習俗影響以及對當局缺乏信任等因素綜合作用的結果?！苯芾锩住しɡ罩赋?。

“最貧窮的國家成為最大的受害者”

“尋求國際合作支持是第三世界國家面對疫情時最主要的出路?！眹H公益機構“第三世界網(wǎng)絡”負責人徐玉玲（Chee Yoke Ling）對《中國新聞周刊》表示。她參與發(fā)起的新冠病毒全球臨床研究聯(lián)盟已經(jīng)獲得了來自亞非拉20多個國家及歐美發(fā)達國家的政府、學者和公益機構的支持。

4月2日，聯(lián)盟以集體名義在《柳葉刀》上發(fā)表評論文章，指出了當前幫助發(fā)展中國家防疫的合作要點：建立全球合作的框架體系，加強對落后地區(qū)的醫(yī)療專業(yè)培訓，以及平等互助的藥物和疫苗供應鏈。

全球現(xiàn)行的公共衛(wèi)生共同治理體系其實非常年輕。2003年，非典疫情的全球流行直接促成了《國際衛(wèi)生條例》于2005年修訂，2007年生效，形成了一個以WHO為領導的協(xié)調(diào)中心、各國負有傳染病通報和協(xié)作義務的全球合作機制。

但是，當該框架在2009年H1N1流感疫情期間首次得到檢驗時，暴露了諸多缺陷。負責調(diào)查這一問題的WHO專家法恩伯格后來感慨，“凡是涉及各國協(xié)調(diào)的工作，基本都沒有完成”。

因為沒有像世界貿(mào)易組織那樣的統(tǒng)一條約監(jiān)督機構，WHO無法對違反《條例》的國家進行制裁。當疫情真的來臨，缺乏實際約束的各國政府經(jīng)常各行其是，在藥物、疫苗投放等關鍵問題上，發(fā)展中國家被發(fā)達國家和大型醫(yī)藥企業(yè)拋棄。

法恩伯格指出，如果不能有效監(jiān)管各國行動，全球傳染病防治體系就只能用于處理區(qū)域性的短期緊急情況，而無力應對全球大流行。

今天，這一問題仍未得到改變。徐玉玲坦言，新冠疫情的暴發(fā)造成全球醫(yī)療物資產(chǎn)能不足，很多國家無視WHO的呼吁，各自發(fā)布出口限制和禁令，“最貧窮的國家成為最大的受害者”。其后果則不僅不利于很多亞非拉國家的疫情控制，可能導致全球疫情的二次暴發(fā)，也增加本國經(jīng)濟盡快復蘇的難度。

“當涉及藥物和疫苗時，我們將看到更多的掠奪和私利，而不是國際合作與團結?！毙煊窳釋Α吨袊侣勚芸氛f。

目前，有限的國際合作已經(jīng)在世衛(wèi)組織的框架內(nèi)啟動。截至4月7日，已經(jīng)有70多個國家和20多家醫(yī)藥研發(fā)機構參加WHO的“團結試驗項目”，旨在第一時間分享潛在可行的治療方案和疫苗試驗。同時，一些藥品企業(yè)也通過發(fā)放生產(chǎn)特許的方式向全球開放新藥技術。

不過，在徐玉玲看來，這還遠遠不夠?！拔覀冃枰@開封鎖，沿著整個供應鏈系統(tǒng)地增加產(chǎn)量，但目前來說，確實到處都是挑戰(zhàn)?！?/p>