ICG清除試驗及肝臟彈性值在肝癌術(shù)前的應用研究

徐曉鸞 孟繁坤 鄭穎 孫麗娟 李欣

根據(jù)2017年國家癌癥中心數(shù)據(jù)報告，肝癌在中國男性惡性腫瘤發(fā)病率中排名第三，在女性中排名第六。原發(fā)性肝癌最有效徹底的治療方式仍是手術(shù)切除病灶，術(shù)前需要充分了解患者的肝功能，選擇適當?shù)氖中g(shù)方式。以吲哚菁綠(indocyanine green for injection，ICG)清除實驗為代表的動態(tài)檢驗肝功能的方法，越來越受到關(guān)注。目前國內(nèi)外許多針對肝硬度的研究均顯示，其在評價各種類型肝病的肝功能及肝臟纖維化分期中具有一定的臨床意義。

資料與方法

一、 研究對象

2015年12月至2017年6月北京佑安醫(yī)院肝膽外科擬行擇期原發(fā)性肝癌手術(shù)切除患者共64例，其中男性41例，女性19例。年齡35～72歲，平均年齡(56.1±15.1)歲。慢性乙型肝炎3例，乙型肝炎肝硬化42例，慢性丙型肝炎2例，丙型肝炎肝硬化15例，酒精性肝硬化2例。肝功能Child A級53例，Child B級11例。

二、納入標準

入組標準：參考第七版《外科學》相關(guān)標準確診為原發(fā)性肝癌；首次進行擇期肝癌切除術(shù)；并且從未接受過介入及微創(chuàng)治療[1]。

排除標準：排除膽道梗阻、活動性肝病、曾接受其他肝臟疾病手術(shù)、脾臟切除及栓塞術(shù)、合并其他重要臟器疾患、身體情況不能耐受手術(shù)、碘過敏患者。

三、檢測項目

所有患者均于手術(shù)前一天接受肝功能指標檢測、ICG清除試驗及肝硬度測定，進行Child-pugh分級。ICG清除試驗采用脈動色素濃度測定法(PPD)，試劑為注射用吲哚菁綠(丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20055881)，儀器為DDG-330分析儀及相應軟件系統(tǒng)(日本光電)。自動得出R15、R10、R5、有效血流量及ICGK值。

使用瞬時彈性掃描儀(法國Echosens公司生產(chǎn)的Fibroscan-502，M探頭，頻率3.5MHz)測量肝硬度值。取10次有效測量值的中位數(shù)為最終結(jié)果，保證四分位間距(interquartile range，IQR)與中位數(shù)之比小于30%，成功率≥60%。

術(shù)后第7日，根據(jù)患者血液生化指標、出現(xiàn)的臨床癥狀及體征對患者術(shù)后肝臟功能恢復情況進行評估，判斷是否發(fā)生術(shù)后肝功能不全。肝功能恢復良好標準：術(shù)后未出現(xiàn)持續(xù)性腹腔積液、未發(fā)生肝性腦病，總膽紅素<34.2 μmol/L、白蛋白>35 g/L、凝血酶原時間延長<4 s。如未達到此標準即診斷為發(fā)生術(shù)后肝功能不全。

四、統(tǒng)計學方法

使用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，正態(tài)分布的計量資料以(均數(shù)±標準差)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比(%)表示，組間比較采用卡方檢驗；相關(guān)性采用Spearman相關(guān)性分析；繪制ROC獲得截斷值，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、 不同Child分級間檢測結(jié)果

Child A與 Child B組患者的R15、R10、R5、有效血流量、ICGK、術(shù)前ALT、AST、總膽紅素及直接膽紅素比較，差異均有統(tǒng)計學意義。見表1。

二、 不同ICG-R15組間術(shù)后肝功能不全發(fā)生率

根據(jù)ICG-R15數(shù)值分為<10%、10%～20%、≥20% 3組，各組例數(shù)分別為38例、11例和15例，術(shù)后發(fā)生肝功能不全的例數(shù)分別為7例、4例、8例，3組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

三、Child A組R15與血清學檢查相關(guān)性

Child A組患者R15與術(shù)前ALT、AST、膽堿酯酶、總膽紅素、直接膽紅素均有相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)分別為0.361、0.486、-0.526、0.41和0.327。

四、術(shù)后發(fā)生與未發(fā)生肝功能不全肝臟彈性值的比較

術(shù)后出現(xiàn)比較肝功能不全組的平均LSM為37.4 kpa，未發(fā)生肝功能不全組的平均LSM為17.5 kpa，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(F=10.93，P<0.05)，cut-off值20.9 kpa，敏感度為83.8%，特異度為69%。

表1 術(shù)前Child-pugh A和B組患者各項指標比較(±s)

討 論

原發(fā)性肝細胞癌(HCC)患者，多伴有慢性肝炎或肝硬化背景，常合并肝臟功能受損。術(shù)前評估患者的肝臟功能至關(guān)重要，可以幫助醫(yī)生選擇最佳的手術(shù)時期，制定最佳的手術(shù)方案。吲哚菁綠清除試驗是動態(tài)檢測肝臟儲備功能最常用的方法，國內(nèi)外許多學者已經(jīng)證實，它能安全、靈敏、準確的評估肝臟儲備功能，有助于降低術(shù)后肝功能不全的發(fā)生率[2-5]。本實驗中，Child A級和 Child B級患者的R15、 R10、R5、有效血流量、ICGK，術(shù)前ALT、術(shù)前AST、膽堿酯酶、總膽紅素，直接膽紅素差異均有統(tǒng)計學意義；不同程度R15，術(shù)后肝功能不全發(fā)生率存在顯著差異，與文獻報道一致[6、7]。部分學者應用ICG清除實驗得出，R15值與肝臟切除范圍存在相關(guān)性，可用于預測術(shù)后肝功能不全[8-12]。本實驗所涉及的肝癌切除范圍均為一至兩個肝段，所以沒有對肝臟切除的范圍進行對比。有文獻報道，肝臟硬度值亦可用于評估肝臟功能，預測肝癌切除術(shù)后并發(fā)癥的指標[13-17]。本實驗中，術(shù)后出現(xiàn)肝功能不全組與未出現(xiàn)肝功能不全組的術(shù)前肝彈性值，差異有統(tǒng)計學意義。有研究顯示，應用ICG清除實驗評價肝臟功能有一定局限性，結(jié)果受患者膽紅素影響，所以在進行ICG排泄實驗前，應對患者膽紅素及膽道情況進行充分的了解[18、19]。本實驗中，部分患者雖然術(shù)前ICG升高，但術(shù)后卻未發(fā)生明顯肝功能不全，但與此同時也有部分患者術(shù)前ICG在正常范圍，但術(shù)后發(fā)生肝功能不全等等嚴重術(shù)后并發(fā)癥?？紤]有可能這部分患者存在手術(shù)過程不順利，手術(shù)時間延長，術(shù)中出血過多，麻醉時間延長等因素[20]。綜上所述，僅僅依靠ICG排泄實驗全面系統(tǒng)的評估患者肝臟功能情況是無法達到的，可以加入肝臟彈性值測定及其他動態(tài)及靜態(tài)檢驗方法聯(lián)合應用，才能為臨床提供較為可靠的幫助。