感染控制視野下的醫(yī)療建筑設(shè)計(jì)再思考

■ 中國(guó)中元國(guó)際工程有限公司 楊寶

歲末年初，一場(chǎng)突如其來(lái)的新冠肺炎疫情籠罩荊楚大地，并迅速波及全國(guó)。疫情在給人民生命健康造成巨大威脅的同時(shí)，也引發(fā)了全社會(huì)對(duì)于疾病、健康、災(zāi)害應(yīng)對(duì)的關(guān)注。每個(gè)與之相關(guān)的行業(yè)和個(gè)人都有責(zé)任對(duì)此進(jìn)行反思。

醫(yī)院建筑是診治疾病的關(guān)鍵場(chǎng)所，同時(shí)也是各種病毒滋生、疾病暴發(fā)的重點(diǎn)防控場(chǎng)所。醫(yī)院感染暴發(fā)與防控的影響因素很多，醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)尤其是建筑布局設(shè)計(jì)是首要因素，對(duì)醫(yī)院內(nèi)的感染防控起著基礎(chǔ)性的影響。本文將從感染暴發(fā)與控制和建筑設(shè)計(jì)的關(guān)系、感控視野下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)部位設(shè)計(jì)等方面進(jìn)行探討與思考。

感染暴發(fā)與控制的影響因素及其與建筑設(shè)計(jì)的關(guān)系

醫(yī)院感染暴發(fā)的原因

根據(jù)原衛(wèi)生部2006年頒布的《醫(yī)院感染管理辦法》，醫(yī)院感染是指“住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開(kāi)始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染”；感染暴發(fā)是指“在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象?！?/p>

近年來(lái)，醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)道層出不窮，見(jiàn)諸于各種媒體。本次新冠肺炎疫情防控期間，也出現(xiàn)了大量的醫(yī)院感染暴發(fā)。根據(jù)相關(guān)信息，截至3月6日，共有超過(guò)3000名湖北省醫(yī)務(wù)人員感染新冠肺炎，其中40%在醫(yī)院感染，60%在社區(qū)感染，均為湖北省醫(yī)護(hù)人員，均為非傳染科醫(yī)生。這屬于典型的醫(yī)院感染暴發(fā)（注1）。

造成感染暴發(fā)的原因有很多。從客觀因素來(lái)講，醫(yī)院是各類(lèi)型患者集中的場(chǎng)所，自然而然地形成了致病微生物的高度聚集，另外，抗生素的濫用也對(duì)微生物變異起到了推波助瀾的作用，各種變異、罕見(jiàn)的致病微生物也在醫(yī)院頻頻出現(xiàn)。除了上述原因，管理不當(dāng)、設(shè)計(jì)不當(dāng)也是造成醫(yī)院感染暴發(fā)的兩個(gè)重要原因。

感控視野下的建筑設(shè)計(jì)控制要點(diǎn)

鑒于上述原因，對(duì)于醫(yī)院建筑這樣一個(gè)特殊場(chǎng)所，醫(yī)療管理的核心之一就是感染預(yù)防與控制（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“感控”）。對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，做好感控工作對(duì)于保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全具有重要意義（注2）。

考慮到醫(yī)院中不同部門(mén)的差異，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)急診醫(yī)院感染管理規(guī)范》WS/T591-2018提出了重點(diǎn)關(guān)注并加強(qiáng)管理的14個(gè)科室（注3）。這些科室或部門(mén)，從建筑設(shè)計(jì)角度來(lái)講，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注兩大方面的內(nèi)容，即建筑布局和場(chǎng)所通風(fēng)。如果這兩個(gè)基本問(wèn)題處理不好，則極易形成感染。

首先是建筑布局。對(duì)于建筑布局，有著不同層次的控制要求：一是總圖布局要考慮院感重點(diǎn)部門(mén)的位置關(guān)系，并且考慮所在地區(qū)的常年主導(dǎo)風(fēng)向；二是科室內(nèi)的布局和流程設(shè)計(jì)應(yīng)嚴(yán)格遵循潔污分開(kāi)的原則，診療區(qū)、污物處理區(qū)、醫(yī)護(hù)辦公生活區(qū)等不同區(qū)域應(yīng)相對(duì)獨(dú)立，布局合理；三是房間內(nèi)的布局要考慮流程的合理性。以下，通過(guò)幾個(gè)典型的案例來(lái)說(shuō)明這個(gè)問(wèn)題：案例1中，總圖布局未考慮當(dāng)?shù)氐某Ｄ曛鲗?dǎo)風(fēng)向，感染部門(mén)的位置設(shè)計(jì)不當(dāng)，在流感高發(fā)季節(jié)，感染科的污染空氣會(huì)流向普通門(mén)診，極易形成普通患者和醫(yī)務(wù)人員的感染隱患（圖1）。案例2中，某醫(yī)院改擴(kuò)建工程，感染科的發(fā)熱門(mén)診入口和兒科入口距離過(guò)近，由于兒童屬于易感人群，此布局會(huì)形成大的感染隱患（圖2）。案例3中，某醫(yī)院血透中心內(nèi)部設(shè)計(jì)不當(dāng)，未設(shè)計(jì)隔離透析區(qū)，且污物區(qū)和清潔區(qū)沒(méi)有清晰界限，極易造成院內(nèi)感染（圖3）。

圖1 感染樓布局設(shè)計(jì)不當(dāng)

圖2 感染科門(mén)診和兒科貼鄰設(shè)置

圖3 未設(shè)置隔離透析的血透中心

其次是場(chǎng)所的通風(fēng)。不僅是院感重點(diǎn)部門(mén)，包括診室和病房等廣大區(qū)域在內(nèi)，房間內(nèi)部的空氣組織應(yīng)達(dá)到通風(fēng)良好的效果。根據(jù)原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》（WS/T 368-2012），將通風(fēng)作為醫(yī)療結(jié)構(gòu)內(nèi)空氣凈化的最重要、最基礎(chǔ)的方法（其他還有空氣潔凈技術(shù)、消毒等多個(gè)措施和方法）?？紤]到各方面因素，在醫(yī)院建筑里除特殊區(qū)域外，在通風(fēng)手段中，首推的還是自然通風(fēng)，也就是根據(jù)季節(jié)、室外風(fēng)力和氣溫的情況，適時(shí)進(jìn)行通風(fēng)。當(dāng)自然通風(fēng)條件受限時(shí)，可以考慮機(jī)械通風(fēng)，也就是通過(guò)安裝通風(fēng)設(shè)備，利用風(fēng)機(jī)、排風(fēng)扇等設(shè)施的運(yùn)轉(zhuǎn)，產(chǎn)生動(dòng)力使空氣流動(dòng)。該規(guī)范同時(shí)明確了對(duì)于不同類(lèi)型場(chǎng)所所適用的機(jī)械通風(fēng)類(lèi)型。對(duì)于其他特殊重點(diǎn)部門(mén)，根據(jù)實(shí)際感染風(fēng)險(xiǎn)的不同，推薦采用不同的空氣凈化方法。以上內(nèi)容對(duì)建筑設(shè)計(jì)具有重要而又現(xiàn)實(shí)的指導(dǎo)意義。

然而，在實(shí)際建筑設(shè)計(jì)中，部分建筑設(shè)計(jì)卻違背了上述原則，不顧及國(guó)內(nèi)的實(shí)際情況，盲目照搬國(guó)外的布局設(shè)計(jì)，進(jìn)而形成了感染易發(fā)的隱患。例如，某醫(yī)院門(mén)診區(qū)設(shè)計(jì)全部為內(nèi)區(qū)，無(wú)自然通風(fēng)（圖4）。

圖4 無(wú)自然通風(fēng)的診區(qū)設(shè)計(jì)

解讀防控新型冠狀病毒指南對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑布局和設(shè)計(jì)的要求

此次新冠肺炎暴發(fā)并快速蔓延，給各行各業(yè)帶來(lái)了嚴(yán)重的沖擊和巨大損失。2020年1月23日，國(guó)家衛(wèi)健委頒布的《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第一版）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指南》），從建筑布局方面對(duì)相關(guān)部門(mén)的管理也提出了具體要求。

《指南》所涉及到的建筑布局部分的要求，主要包括以下四點(diǎn)：一是對(duì)于發(fā)熱門(mén)診，強(qiáng)調(diào)其建筑布局和工作流程應(yīng)符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》WST311-2009等有關(guān)要求，提出對(duì)于留觀室或搶救室應(yīng)加強(qiáng)通風(fēng)，如使用機(jī)械通風(fēng)，應(yīng)當(dāng)控制氣流方向，由清潔側(cè)流向污染側(cè)；二是對(duì)于急診，從管理上提出了落實(shí)預(yù)檢分診制度，引導(dǎo)發(fā)熱患者至發(fā)熱門(mén)診就診。另外，從建筑空間布局上提出了三點(diǎn)要求：首先是合理設(shè)置急診隔離區(qū)域，用以滿足疑似或確診患者就地隔離和救治的需要；其次是診療區(qū)域應(yīng)當(dāng)保持良好的通風(fēng)并定時(shí)清潔消毒；再次是采取設(shè)置等候區(qū)等有效措施，避免人群聚集；三是對(duì)于普通病區(qū)（房），提出了應(yīng)當(dāng)設(shè)置應(yīng)急隔離隔離病房的要求，用于疑似或確診患者的隔離與救治；四是對(duì)收治疑似或確診新型冠狀病毒感染的肺炎患者的病區(qū)（房），要求建筑布局和工作流程應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》WST311-2009等有關(guān)要求。

圖5 病房區(qū)域設(shè)置隔離病房

筆者認(rèn)為，從建筑設(shè)計(jì)的角度來(lái)講，上述要求主要體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：一是再次突出強(qiáng)調(diào)醫(yī)療建筑設(shè)計(jì)除遵守《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》GB 51039-2014等國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)滿足《醫(yī)院隔離規(guī)范》WST311-2009等行業(yè)規(guī)范的相關(guān)要求；二是此次疫情所引發(fā)了對(duì)建筑布局設(shè)計(jì)的全新思考，如對(duì)急診隔離區(qū)、診療區(qū)、等候區(qū)布局設(shè)計(jì)的新要求以及對(duì)病區(qū)（房）設(shè)置隔離病房的要求。從投資成本和建筑設(shè)計(jì)的角度來(lái)看，上述要求均不難實(shí)現(xiàn)，應(yīng)該納入綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)要求中，而且可以根據(jù)實(shí)際情況做出進(jìn)一步的指導(dǎo)性要求，如隔離病房的位置應(yīng)考慮將隔離患者的轉(zhuǎn)診流線與普通患者分開(kāi)，避免出現(xiàn)交叉感染（圖5）。

感控角度下醫(yī)院重點(diǎn)部門(mén)及重點(diǎn)部位的設(shè)計(jì)要點(diǎn)與思考

對(duì)于醫(yī)療建筑設(shè)計(jì)，除了滿足《綜合醫(yī)院設(shè)計(jì)規(guī)范》GB 51039-2014等基本國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的要求外，還應(yīng)該從感控的角度，全面審視各部門(mén)、部位的設(shè)計(jì)細(xì)節(jié)，這樣才能使建筑本身真正成為感控體系的第一堵“防火墻”。

由于隔離患者造成感染風(fēng)險(xiǎn)的最大原因在于患者的流動(dòng)，因此，在醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)中，從頂層設(shè)計(jì)上要盡可能考慮采用“中心制”，即以相關(guān)的器官與疾病為中心進(jìn)行科室布局，同類(lèi)型或相關(guān)疾病的門(mén)診、輕型醫(yī)技檢查盡可能集中，以減少患者流動(dòng)，減少不同類(lèi)疾病患者的接觸，降低整體交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。

門(mén)診部感控設(shè)計(jì)要點(diǎn)與思考

門(mén)診部的設(shè)計(jì)，除了遵守《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》GB 51039-2014以及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)急診醫(yī)院感染管理規(guī)范》WST591-2018等相關(guān)行業(yè)規(guī)范外，從感控角度，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注以下內(nèi)容：

第一，門(mén)診部的診區(qū)布置要合理高效，要注意區(qū)分不同的病種，處理好不同診區(qū)之間的相互位置關(guān)系。特別要注意部分門(mén)診如呼吸科門(mén)診中容易出現(xiàn)傳染性疾病，注意區(qū)分有傳染性的和無(wú)傳染性的門(mén)診布局；

第二，兒科的設(shè)計(jì)要注重選址的安全性與便捷性，盡量和普通診區(qū)分離設(shè)置，不僅包括出入口的分設(shè)，同時(shí)要注意和其他院感重點(diǎn)科室的位置關(guān)系；

第三，關(guān)注院感要求高的科室門(mén)診設(shè)計(jì)，如呼吸科。因?yàn)楹粑扑鎸?duì)的呼吸道疾病傳染性很強(qiáng)，容易引發(fā)交叉感染。從建筑設(shè)計(jì)層面要優(yōu)化布局，使呼吸科的設(shè)置要盡量獨(dú)立，如處于門(mén)診區(qū)域的末端位置，自成一區(qū)，最好要能有相對(duì)獨(dú)立的流線、樓梯等；

第四，要注意區(qū)分普通診區(qū)和隔離診區(qū)。除了兒科設(shè)置隔離診室外，可以考慮在呼吸、消化等門(mén)診設(shè)置少量隔離診室，用于分診有困難或者特殊情況下患者的緊急處置；

第五，口腔科的設(shè)計(jì)也應(yīng)特別關(guān)注，復(fù)用器械的使用、消毒、存儲(chǔ)、發(fā)放流線設(shè)計(jì)要合理，同時(shí)注意污物間的位置盡可能遠(yuǎn)離工作區(qū)和生活區(qū)。

急診部感控設(shè)計(jì)要點(diǎn)與思考

急診部的設(shè)計(jì)，除了要嚴(yán)格執(zhí)行《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》GB 51039-2014、《急救中心建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》GB/T 50939-2013等國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)外，還要落實(shí)《急診科建設(shè)與管理指南》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院門(mén)急診感染管理規(guī)范》WST591-2018、《院前醫(yī)療急救管理辦法》等相關(guān)行業(yè)規(guī)范要求，要重點(diǎn)關(guān)注以下問(wèn)題：

第一，合理設(shè)置護(hù)士站的位置，以便急診的分診與篩查。護(hù)士站的位置直接、醒目，便于進(jìn)行分診和縮短患者流線，也便于患者轉(zhuǎn)診到發(fā)熱門(mén)診（圖6）。

第二，合理考慮急診科（中心）與相關(guān)科室的位置關(guān)系。一是要考慮與感染科的關(guān)系，要考慮到患者的分診便利性，同時(shí)考慮兩者間適當(dāng)?shù)木嚯x；二是要重新審視急診科（中心）與醫(yī)技檢查尤其是影像檢查的關(guān)系。對(duì)于達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)模的醫(yī)院建筑，急診科（中心）應(yīng)有相對(duì)完備的醫(yī)技檢查功能，減少患者流動(dòng)；對(duì)于條件不具備的醫(yī)院建筑，要在設(shè)計(jì)中仔細(xì)考慮急診科與大型醫(yī)技檢查特別是影像科、普放科、檢驗(yàn)科等相關(guān)科室的位置關(guān)系。

第三急診科（中心）的內(nèi)部空間設(shè)計(jì)要能夠有效應(yīng)對(duì)各種突發(fā)事件，如患者的搶救、集中聚集患者的等候、就診、處置等。

圖6 急診科設(shè)計(jì)

第四，急診科（中心）設(shè)計(jì)要充分考慮院前急救的功能完備性。在建筑設(shè)計(jì)中，應(yīng)考慮救護(hù)車(chē)能迅速?？恐良痹\科搶救大廳入口及急診手術(shù)入口，為患者搶救爭(zhēng)取時(shí)間（圖6）。

醫(yī)技部感控設(shè)計(jì)要點(diǎn)與思考

醫(yī)技部相關(guān)科室或部門(mén)的設(shè)計(jì)，從感控的角度講，其重點(diǎn)有以下幾個(gè)方面：

一是盡量縮短患者流線。大型醫(yī)技檢查區(qū)要從全院區(qū)的角度考慮分區(qū)與布局的合理性。目前，在國(guó)家政策的支持下，很多新建醫(yī)院的規(guī)模較大，住院部經(jīng)常和門(mén)急診醫(yī)技區(qū)有不短的距離，為減少患者流動(dòng)，可適當(dāng)在住院部底層設(shè)置放射科分部，設(shè)置適量的用于住院患者檢查常用的DR、X光機(jī)、超聲、心電、乳腺鉬靶等（圖7）。

二是在科室內(nèi)部檢查及治療部分區(qū)分感染患者活動(dòng)區(qū)和普通患者活動(dòng)區(qū)。對(duì)于大型醫(yī)技檢查區(qū)，從設(shè)計(jì)層面要考慮隔離患者的使用，可以適當(dāng)考慮傳染疾病患者的進(jìn)出通道以及設(shè)置隔離等候區(qū)等。

三是對(duì)感控重點(diǎn)部門(mén)設(shè)計(jì)要合理。例如，對(duì)于內(nèi)鏡檢查中心要嚴(yán)格區(qū)分呼吸道內(nèi)鏡檢查區(qū)和非呼吸道內(nèi)鏡檢查區(qū)。一些醫(yī)院由于管理的需要，集中設(shè)置內(nèi)鏡中心，考慮到呼吸道內(nèi)鏡檢查的感染風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于消化道及其他部位內(nèi)鏡檢查，因此，需要將呼吸道內(nèi)鏡檢查的區(qū)域嚴(yán)格和其他區(qū)域分開(kāi)。對(duì)于血透中心，要區(qū)分普通患者透析區(qū)和隔離透析區(qū)。隔離透析區(qū)的設(shè)置是非常必要的，無(wú)論是否收治陽(yáng)性透析患者，均需要設(shè)置隔離透析區(qū)，這是考慮到普通透析患者中在流感季有可能患有呼吸道傳染疾病的需要（圖8）。對(duì)于手術(shù)和ICU部分，負(fù)壓區(qū)的設(shè)計(jì)除了要滿足規(guī)范的基本要求外，還要考慮感染患者的流線。對(duì)于隔離患者進(jìn)出手術(shù)室或者ICU的交通方式應(yīng)充分進(jìn)行論證，建議負(fù)壓ICU和負(fù)壓手術(shù)室要處在公共區(qū)遠(yuǎn)端、手術(shù)區(qū)前端，同時(shí)能夠聯(lián)系污物走道?？紤]到負(fù)壓手術(shù)室使用的頻率不高，建議設(shè)置為正負(fù)壓切換手術(shù)室。對(duì)于產(chǎn)房，設(shè)計(jì)中要注意設(shè)置隔離產(chǎn)房，同理，隔離產(chǎn)房的設(shè)計(jì)要充分考慮到普通孕產(chǎn)婦、隔離孕產(chǎn)婦的流線關(guān)系，從流線設(shè)計(jì)上盡量設(shè)置相對(duì)獨(dú)立的隔離孕產(chǎn)婦流線（圖9）。

圖7 住院部底部結(jié)合放射科分部

圖8 帶隔離區(qū)的透析中心

圖9 帶隔離區(qū)的產(chǎn)房

結(jié)語(yǔ)

醫(yī)院建筑的設(shè)計(jì)是一項(xiàng)十分復(fù)雜的工作，結(jié)合感控的建筑設(shè)計(jì)，雖然只是醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)的一小部分內(nèi)容，但是由于醫(yī)院本身是治病救人的場(chǎng)所，就必須通過(guò)合理的設(shè)計(jì)達(dá)到感控的要求，對(duì)控制院內(nèi)感染起到積極的作用。只有設(shè)計(jì)出布局合理、流程科學(xué)、流線清晰的醫(yī)院建筑，才能滿足醫(yī)院為廣大人民群眾提供健康服務(wù)的基本要求。

注：1.數(shù)據(jù)來(lái)源為3月6日國(guó)新辦在湖北省武漢市召開(kāi)的新聞發(fā)布會(huì)。

2.院感控制是各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須遵守和嚴(yán)格執(zhí)行的基本要求，具有“底線性”“強(qiáng)制性”。參見(jiàn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)急診醫(yī)院感染管理規(guī)范》（WS/T591-2018）。

3.根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)急診醫(yī)院感染管理規(guī)范》（WS/T591-2018），重點(diǎn)關(guān)注并加強(qiáng)管理的科室包括新生兒病房、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、器官（骨髓）移植病房、血液透析中心（室）、感染性疾病科、手術(shù)室、產(chǎn)房、急診科、口腔科、介入手術(shù)室、輸血科、內(nèi)鏡室、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門(mén)和科室。