胸痛中心模式對(duì)老年急性非創(chuàng)傷性胸痛患者急救質(zhì)量的影響

黃偉文 祁雷 顧玉慧 朱琴 袁明軍 姜慧 王麗華

(南通大學(xué) 1醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，江蘇 南通 226019；2附屬醫(yī)院急診科；3第二附屬醫(yī)院護(hù)理部)

伴隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，社會(huì)人口老齡化逐漸加重，諸多老年易患疾病發(fā)病率隨之攀升，尤以血脂異常及高血壓為主的心血管疾病發(fā)病率逐年上升，已成為我國(guó)公共衛(wèi)生難題之一〔1〕。胸痛是臨床常見(jiàn)的就診癥狀，諸多外傷、炎癥、理化因素及各種神經(jīng)刺激均會(huì)引起機(jī)體出現(xiàn)胸痛癥狀，其臨床表現(xiàn)多種多樣且復(fù)雜，臨床危險(xiǎn)性也存在較大區(qū)別〔2〕。其中急性非創(chuàng)傷性胸痛主要是由于心血管疾病，如急性心肌梗死等，肺源性、神經(jīng)性等疾病導(dǎo)致，尤以心血管疾病較多，且起病急、進(jìn)展快、死亡率高、預(yù)后差〔3,4〕。因此，成立以鑒別并治療急性非創(chuàng)傷性胸痛為目的的胸痛中心尤為重要。南通大學(xué)附屬醫(yī)院于2017年5月順利通過(guò)第二批中國(guó)胸痛中心認(rèn)證，現(xiàn)已成為南通市首家也是唯一一家胸痛中心，已經(jīng)高效運(yùn)轉(zhuǎn)2年余，積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，建立胸痛中心后，通過(guò)對(duì)胸痛患者的救治影響及預(yù)后隨訪進(jìn)行回顧性分析、研究，通過(guò)分析成功案例及存在的不足，為改善胸痛中心的臨床診療及護(hù)理模式，提供真實(shí)可靠的臨床資料，旨在達(dá)到提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及降低致死率、致殘率的目的。

1 資料與方法

1.1一般資料 取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，通過(guò)整群抽樣法，回顧性分析2016年11月至2017年4月胸痛中心成立前南通大學(xué)附屬醫(yī)院收治的55例老年急性非創(chuàng)傷性胸痛患者的臨床資料，并將其納入對(duì)照組，男38例，女17例；年齡65～80〔平均(72.52±3.45)〕歲；合并基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?2例，高血壓33例，高脂血癥30例；血小板計(jì)數(shù)(204.56±51.25)×109/L；血肌酐(79.85±13.85)μmol/L；低密度脂蛋白(3.03±0.73)mmol/L；左室射血分?jǐn)?shù)(53.41±11.65)%；左室舒張末期內(nèi)徑(51.71±5.42)mm?；仡櫺苑治瞿贤ù髮W(xué)附屬醫(yī)院2018年1～6月胸痛中心成立后收治的55例老年急性非創(chuàng)傷性胸痛患者臨床資料，并將其納入觀察組，男35例，女20例；合并基礎(chǔ)疾病：糖尿病25例，高血壓30例，高脂血癥28例；血小板計(jì)數(shù)(207.85±50.32)×109/L；血肌酐(78.85±13.21)μmol/L；低密度脂蛋白(2.98±0.69)mmol/L；左室射血分?jǐn)?shù)(52.45±11.34)%；左室舒張末期內(nèi)徑(52.12±6.14)mm。兩組基線(xiàn)資料(性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病等)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有對(duì)比性。接診時(shí)患者主訴均為急性胸痛(壓榨性疼痛、鈍痛、燒灼痛等)，疼痛范圍：鎖骨以下、肋弓以上、雙側(cè)腋后線(xiàn)以前，首診高度懷疑為急性冠狀動(dòng)脈綜合征者。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者就診前24 h內(nèi)均伴不同程度的臨床癥狀；②患者及家屬均明確此次研究目的，并自愿在知情同意書(shū)上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷導(dǎo)致的胸部疼痛及不適；②風(fēng)濕性疾病、腫瘤引起的全身性疼痛累及胸部；③初次就診后30 d內(nèi)再次就診者；④伴心、腦、腎等重要臟器功能不全者。

1.3診治流程 胸痛中心前：①自行就診患者：先排隊(duì)掛號(hào)，急診醫(yī)師初步問(wèn)診，完善相關(guān)檢查(血常規(guī)、心電圖、心梗定量等)，針對(duì)疑似急性心肌梗死者立即送至搶救室搶救。②外院轉(zhuǎn)入疑似急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者：即刻送至搶救室，家屬辦理掛號(hào)相關(guān)手續(xù)。③120急救入院：出現(xiàn)急性胸痛后立即撥120，救護(hù)車(chē)抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)、評(píng)估病情、嚴(yán)重者就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定就近就醫(yī)；抵院后分診臺(tái)初步評(píng)估病情，低?；颊咿D(zhuǎn)至專(zhuān)科救治、疑似急性冠狀動(dòng)脈綜合征或高危者即刻送至搶救室搶救。以上患者送至搶救室后給予心電監(jiān)測(cè)、吸氧、建立靜脈通道等，聯(lián)系心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，評(píng)估病情，確診為心源性胸痛者，立即給予對(duì)癥治療，告知家屬并簽署相關(guān)知情同意書(shū)后，完善術(shù)前準(zhǔn)備，行急性冠狀動(dòng)脈介入術(shù)。④院內(nèi)發(fā)?。涸簝?nèi)發(fā)病患者，立即行心電圖、心肌梗死定量等檢查，會(huì)診確診后，對(duì)癥治療。胸痛中心成立后：依據(jù)《中國(guó)胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)》〔5〕，對(duì)常規(guī)流程完善、改進(jìn)，制定相關(guān)流程圖，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)及技能培訓(xùn)，保證患者入院10 min內(nèi)完成心電圖檢查，床頭備好加鈣蛋白檢測(cè)儀；明確管道標(biāo)識(shí)，縮短自行入院患者院內(nèi)滯留時(shí)間；急診胸痛患者先救治再掛號(hào)；120急救患者，保證其在接診10 min內(nèi)完成首份心電圖檢查并實(shí)時(shí)傳至指揮中心，一旦確診為心源性胸痛者，立即與家屬預(yù)談話(huà)，立即行溶栓治療；與諸多基層醫(yī)院簽訂相關(guān)協(xié)議，對(duì)于病情嚴(yán)重的急性心源性胸痛者立即送至上級(jí)醫(yī)院救治；借助多媒體平臺(tái)，建立胸痛中心微信群，利于心電圖等相關(guān)檢查數(shù)據(jù)傳輸；確診為心源性胸痛患者除給予抗血小板治療外，“一鍵啟動(dòng)導(dǎo)管室”；完善胸痛中心數(shù)據(jù)，定期進(jìn)行質(zhì)量分析、案例探討，持續(xù)完善、改進(jìn)流程；加強(qiáng)宣傳，普及胸痛知識(shí)，提高居民認(rèn)知，利于提高救治效率及質(zhì)量。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo) ①各時(shí)間節(jié)點(diǎn)：對(duì)比分析如下各時(shí)間節(jié)點(diǎn)：門(mén)-肝素時(shí)間(D-H)：抵達(dá)醫(yī)院大門(mén)至使用肝素時(shí)間；就診-雙聯(lián)抗血小板聚集藥物(D-DAPT)：就診至給予氯吡格雷與阿司匹林抗血小板聚集藥物治療時(shí)間；門(mén)-球時(shí)間(D-to-B)：抵達(dá)院門(mén)至球囊擴(kuò)張的時(shí)間；癥狀發(fā)作-院門(mén)時(shí)間(SO-Door)：自胸痛開(kāi)始至院門(mén)就診時(shí)間；總?cè)毖獣r(shí)間：胸痛癥狀開(kāi)始至球囊擴(kuò)張時(shí)間。②并發(fā)癥：觀察患者治療后有無(wú)出現(xiàn)支架內(nèi)血栓、急性冠狀動(dòng)脈閉塞、冠狀動(dòng)脈夾層、無(wú)復(fù)流、大出血癥狀。③救治效率：記錄對(duì)比成立前后，心源性及非心源性胸痛患者診療時(shí)間、首次醫(yī)療接觸球囊-擴(kuò)張時(shí)間及進(jìn)門(mén)球囊-擴(kuò)張時(shí)間及其達(dá)標(biāo)比例。④心血管不良事件：出院1個(gè)月后，對(duì)所有患者行有效隨訪，觀察患者是否發(fā)生心力衰竭、再發(fā)心肌梗死、再發(fā)心絞痛、心源性死亡等心血管不良事件。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組各時(shí)間節(jié)點(diǎn)比較 觀察組D-H、D-DAPT、D-to-B、SO-Door、總?cè)毖獣r(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組救治效率比較 觀察組首次醫(yī)療接觸球囊-擴(kuò)張時(shí)間達(dá)標(biāo)比例為43.64%(24/55)明顯高于對(duì)照組〔20.00%(11/55)〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.082，P=0.008)；進(jìn)門(mén)球囊-擴(kuò)張時(shí)間達(dá)標(biāo)比例為78.18%(43/55)明顯高于對(duì)照組〔49.09%(27/55)〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.057，P=0.002)。觀察組心源性及非心源性胸痛診療時(shí)間、首次醫(yī)療接觸球囊-擴(kuò)張時(shí)間及進(jìn)門(mén)球囊-擴(kuò)張時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3兩組并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生概率較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組各時(shí)間節(jié)點(diǎn)比較

表2 兩組救治效率比較

表3 兩組并發(fā)癥比較〔n(%),n=55〕

2.4兩組心血管不良事件發(fā)生比較 觀察組心血管不良事件發(fā)生概率較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組心血管不良事件發(fā)生比較〔n(%)，n=55〕

3 討 論

胸痛中心是通過(guò)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)疾病的發(fā)生、發(fā)展及患者需求等產(chǎn)生的一種全新的疾病救治模式，通過(guò)將120急救系統(tǒng)、院內(nèi)專(zhuān)科急診、專(zhuān)科病房、導(dǎo)管室及院內(nèi)相關(guān)部門(mén)等多系統(tǒng)、多學(xué)科的醫(yī)療資源進(jìn)行有效整合，對(duì)急性非創(chuàng)傷性胸痛患者，給予及時(shí)、有效的救治，規(guī)范救治流程，進(jìn)而提高救治效率，改善疾病遠(yuǎn)期預(yù)后，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)〔6～8〕。沈鑫等〔9〕通過(guò)對(duì)胸痛中心成立前及成立后ST段抬高型心肌梗死患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，胸痛中心成立后，患者轉(zhuǎn)運(yùn)至動(dòng)脈穿刺前時(shí)間、總?cè)腴T(mén)-球囊擴(kuò)張時(shí)間、住院天數(shù)明顯縮短，住院費(fèi)用明顯減少，表明胸痛中心的成立有利于提升偏遠(yuǎn)地區(qū)急性ST段抬高型心肌梗死的救治效率，縮短再灌注時(shí)間。張芹等〔10〕研究發(fā)現(xiàn)胸痛中心成立后，胸痛患者的胸痛發(fā)作至就診、急診停留、完成肌鈣蛋白檢查及住院時(shí)間均明顯縮短，住院死亡率降低，結(jié)果表明，胸痛中心的成立顯著提高了胸痛患者的救治效率。

本研究結(jié)果表明胸痛中心模式成立，能夠顯著提高救治效率與質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生概率。究其原因?yàn)椋孩傩赝粗行哪Ｊ綄⒖s短胸痛患者的有效救治時(shí)間作為主要目的，通過(guò)借鑒國(guó)外有效診療指南，結(jié)合醫(yī)院具體情況，優(yōu)化、完善常規(guī)流程，秉承“胸痛患者優(yōu)先”原則，開(kāi)通綠色通道，先診療再收費(fèi)；聯(lián)合相關(guān)科室、部門(mén)、人員等，保證資源利用效率最大化，減少資源浪費(fèi)；積極利用多媒體平臺(tái)，針對(duì)首診在基層醫(yī)院的患者，能夠通過(guò)微信平臺(tái)傳輸心電圖及相關(guān)檢查，由相關(guān)專(zhuān)家適時(shí)指導(dǎo)診斷及治療，利于縮短非創(chuàng)傷性胸痛患者救治時(shí)間，提高救治效率〔11〕。②120急救與急診科實(shí)施一體化管理，便于院前與院內(nèi)急救無(wú)縫銜接〔12〕。③以胸痛中心為中心，建立全市胸痛中心網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實(shí)施統(tǒng)一的急救流程〔13〕。④加強(qiáng)基層單位醫(yī)護(hù)人員的胸痛相關(guān)知識(shí)及專(zhuān)業(yè)技能，提高其早期識(shí)別能力及救治執(zhí)行能力，避免延誤治療，降低預(yù)后〔14〕。⑤普及相關(guān)知識(shí)，加強(qiáng)居民疾病認(rèn)知，便于緊急情況時(shí)診療順利進(jìn)行〔15〕。⑥建立質(zhì)量監(jiān)控，將各種數(shù)據(jù)，特別是主要時(shí)間節(jié)點(diǎn)傳輸至數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái)，并進(jìn)行分析，分析其與先進(jìn)胸痛中心存在的不足，并據(jù)此提出整改意見(jiàn)，進(jìn)而提高急救質(zhì)量〔16〕。本研究結(jié)果表明胸痛中心模式能夠顯著減少患者治療后心血管不良事件的發(fā)生概率，改善預(yù)后。分析其原因?yàn)?，胸痛中心模式不僅僅為優(yōu)化急救流程，其還能夠?yàn)榛颊咛峁┤轿?、全程的診療、護(hù)理服務(wù)，通過(guò)多部門(mén)合作，實(shí)施有效干預(yù)，對(duì)出院患者進(jìn)行有效隨訪，包括指導(dǎo)合理規(guī)范化用藥；對(duì)于存在不良心理患者進(jìn)行有效干預(yù)；指導(dǎo)患者合理營(yíng)養(yǎng)、均衡膳食；根據(jù)患者病情及恢復(fù)情況，制定運(yùn)動(dòng)處方，保障其合理性及安全性；幫助患者建立健康行為，養(yǎng)成健康生活習(xí)慣，減少心血管不良事件發(fā)生情況〔17，18〕。

綜上所述，胸痛中心模式能夠顯著縮短老年急性非創(chuàng)傷性胸痛患者的急救時(shí)間，顯著提高急救效率及質(zhì)量，減少并發(fā)癥及心血管不良事件的發(fā)生，提高疾病預(yù)后。