輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術治療嬰幼兒上尿路結石：單中心32例研究

李彭舉，鐘 量，孫 杰

上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心泌尿外科，上海200127

小兒尿路結石是環(huán)境因素和個體因素的綜合結果，環(huán)境因素主要有氣候、飲食習慣、生活習慣、藥物使用等；個體因素主要包括泌尿系統(tǒng)畸形、泌尿系統(tǒng)感染、代謝功能異常、家族遺傳性疾病、營養(yǎng)不良等。據(jù)報道，小兒尿路結石的發(fā)病率在發(fā)達國家和發(fā)展中國家分別為1%～5%和5%～15%[1]。雖然該病的發(fā)病率不高，但因兒童群體的特殊性及結石的復雜性，使得小兒尿路結石的治療仍是一個醫(yī)學挑戰(zhàn)。近年來，小兒結石疾病在世界范圍內呈上升趨勢，且兒童尿路結石在病因、發(fā)病率和病程等方面與成人不同[2]?？紤]到小兒特殊的生理特點和后期復發(fā)可能，微創(chuàng)手術逐漸成為小兒年齡組的首選。

尿路結石的治療歷來是以去除有癥狀的結石為主。隨著技術的提高和設備的小型化，介入微創(chuàng)治療有了顯著的改善。在成人中，主要的治療方式是體外沖擊波碎石（extracorporeal shockwavelithotripsy，ESWL）、輸尿管鏡（ureteroscopy，URS）和經皮腎鏡碎石（percutaneous nephrolithotomy，PCNL），治療目的在于解除梗阻、保護腎功能、降低結石復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率。小兒尿路結石的治療和成人類似，ESWL曾是治療小兒尿路結石的首選方式；然而，多家兒科醫(yī)院最近的手術趨勢表明，在過去10年使用輸尿管鏡的比例逐漸升高[3]。

輸尿管軟鏡是一種特殊的輸尿管鏡，鏡體相對柔軟，鏡體前端進入腎臟后可拐彎，拐彎角度可達180?～275?，這是硬鏡無法做到的，從而避免了視野盲區(qū)，防止漏診。目前國內外有一些文獻報道[4-5]輸尿管軟鏡在治療小兒尿路結石方面取得了較好的效果，通過對比幾種治療方式，發(fā)現(xiàn)輸尿管軟鏡有其獨特的優(yōu)勢：分辨率較高、視野廣、出血風險低、結石清除率高、手術創(chuàng)傷小、重復操作性高、預后恢復快等。輸尿管軟鏡碎石是目前泌尿外科較流行的手術操作技術，適用范圍和人群越來越廣泛。與成人和大年齡段的兒童相比，0～3歲的嬰幼兒處于一個特殊的生理時期，有其獨特的生理、解剖特點，其上尿路結石的臨床治療有其特殊性和復雜性。為了研究輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光在治療嬰幼兒上尿路結石方面的療效和安全性，本研究回顧性分析了上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心（簡稱兒中心）3年來收治的32例嬰幼兒上尿路結石病例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2016年1月—2019年3月所有于兒中心行輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術的患兒病例。入選標準：①年齡≤3歲。②結石位置位于上尿路，包括腎結石和輸尿管上段結石（輸尿管中下段結石采用硬鏡處理，不納入本研究）。③保守治療或ESWL治療失敗。④手術采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術，觀察期間未行其他手術。⑤ 未合并其他系統(tǒng)的嚴重疾病。最終挑選出32例符合要求的患兒，收集患兒性別、月齡、結石特征及首次就診的主訴等相關信息。

1.2 治療方法

所有患兒入院后完善相關術前檢查，查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等，行腹部超聲或CT判斷及評估結石位置和大小。手術均由兒中心泌尿外科專業(yè)醫(yī)師完成。30例患兒一期留置輸尿管支架管（DJ管）0.5～3個月，待尿路感染完全控制后再二期行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術；另2例患兒因腎結石合并輸尿管末端結石，輸尿管已全程擴張，未放置DJ管，一期手術碎石成功。手術在患兒全身麻醉下進行，將患兒保持截石體位，先取出DJ管，然后導絲引導下推入F9.5/11.5輸尿管鞘，沿輸尿管鞘置入OLYMPUS輸尿管軟鏡，進入輸尿管和腎盂內，探查輸尿管上段和各個腎盞，找到結石后引入200 μm鈥激光光纖，根據(jù)結石大小和硬度選擇鈥激光功率（20～30 Hz/0.5～1.0 J）進行結石粉末化，套石網(wǎng)取出部分結石，探查各腎盞無明顯殘余結石后退鏡，留置F4.7號DJ管后結束手術。對于有結石復發(fā)或在拔除DJ管時發(fā)現(xiàn)結石殘留的患兒，給予二次鈥激光碎石術。

1.3 統(tǒng)計描述

使用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。定性資料以頻數(shù)（百分比）表示，定量資料以中位數(shù)（全距）表示。

2 結果

2.1 患兒一般資料

32例 患 兒 中 男 性21例（65.6%）， 女 性11例（34.4%），中位月齡為26個月（7～36個月）；左側結石14例（43.8%），右側結石10例（31.3%），雙側結石8例（25.0%）；腎臟結石9例（28.1%）（圖1），輸尿管上段結石13例（40.6%）（圖2），腎臟合并輸尿管上段結石10例（31.3%），結石大小的中位數(shù)為9.5 mm（4～15 mm）。

圖1 1例腎內結石患兒的CT影像（A）和輸尿管鏡下結石影像（B）Fig 1 CT image (A) and ureteroscopic image (B) of a child with intrarenal calculus

圖2 1例輸尿管上段結石患兒的CT影像（A）和輸尿管鏡下結石影像（B）Fig 2 CT image (A) and ureteroscopic image (B) of a child with upper ureteral calculus

另外，統(tǒng)計該32例患兒的首次就診主訴，發(fā)現(xiàn)9例以“腹痛”就診，5例以“肉眼血尿”就診，3例以“腹痛伴肉眼血尿”就診，7例以“發(fā)熱伴或不伴尿路感染”就診，另有8例因“體檢發(fā)現(xiàn)尿路結石”就診。

2.2 患兒手術情況和術后結果

32例患兒均成功實施了輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術，手術時長中位數(shù)為53 min（15～110 min）。22例患兒一次手術取凈結石，一次手術的無結石成功率為68.8%，10例患兒二次手術取凈結石（患兒術后拔除DJ管時發(fā)現(xiàn)結石碎片殘留，遂在拔除DJ管后再次上鏡取石，予以第二次輸尿管軟鏡鈥激光碎石術，術后未再放置DJ管），無患兒因明顯結石復發(fā)而再次入院手術治療。

術后住院天數(shù)中位數(shù)為3 d（2～12 d），術后拔除DJ管天數(shù)中位數(shù)為60 d（18～100 d）。術后4例（12.5%）患兒出現(xiàn)尿路感染，另有2例（6.3%）患兒出現(xiàn)高熱伴尿路感染，分別給予抗感染和對癥處理后好轉，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

3 討論

3.1 輸尿管軟鏡的適用性

與成人一樣，兒童的尿路結石絕大多數(shù)在上尿路（腎臟和輸尿管）時出現(xiàn)癥狀或被發(fā)現(xiàn)。目前有ESWL、PCNL和輸尿管鏡3種相對安全、有效的微創(chuàng)手術方式可供選擇[6]。根據(jù)歐洲泌尿外科協(xié)會的指南，對于大部分兒童尿路結石，ESWL仍是一線治療方案[7]。但針對嬰幼兒尿路結石，該治療方式需要特殊的設備以及患兒全身麻醉，目前臨床上缺少相關的治療經驗，而且多次ESWL可能對腎和輸尿管造成長期和不可逆的損害，碎石后的殘余結石若排出不干凈，容易造成結石復發(fā)。PCNL常用于治療較大的腎結石或有腎積水的患兒，但嬰幼兒腎臟體積只有成人的一半，操作空間小，出血和出現(xiàn)其他并發(fā)癥的概率高，重復手術操作可能增加腎萎縮的風險，而且腎造瘺管增加了患兒的疼痛和術后護理難度。1988年，Ritchey等[8]首次使用輸尿管鏡來取出兒童輸尿管下段結石。早期輸尿管鏡治療小兒尿路結石的效果良好，然而由于器械的脆弱性和經驗的缺乏，大部分取石位置在輸尿管中段和下段。隨著外科技術、激光技術的重大進展以及設備的小型化，輸尿管鏡在小兒尿路結石上的應用得到了顯著增長，不僅適用于輸尿管下段結石，也逐漸應用于輸尿管上段結石和腎臟結石[9]，這無不得益于輸尿管軟鏡的出現(xiàn)。早些年時，Minevich等[10]使用輸尿管軟鏡和硬鏡治療71例小兒上尿路結石，手術的碎石成功率為98%，其中包含34例輸尿管軟鏡手術，因此他們認為：使用輸尿管鏡治療小兒上尿路結石，可以達到和成人類似的結果。后來Unsal等[11]報道了輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術應用于16例患兒（包括部分嬰幼兒）的結果，結石直徑＜10 mm的清石率為100%，結石直徑≥10 mm的清石率為81.8%。相比輸尿管硬鏡/半硬鏡，輸尿管軟鏡可以到達輸尿管上段及腎盂、腎盞，即使是腎下盞結石，也可將其拖至腎盂后擊碎，從而保證了治療的全面性。

那么輸尿管軟鏡是否適合所有兒童呢？小兒泌尿系的解剖與成人是略有區(qū)別的：嬰幼兒腎臟體積明顯小于成人，且年齡越小，腎臟的位置越低；腎盂腎盞組織較脆弱，解剖層次差，出血風險大；腎臟和輸尿管先天性畸形的概率較高；輸尿管相對較長且彎曲，管壁肌肉及彈力纖維發(fā)育不良，容易擴張、受壓、扭曲而導致梗阻、尿潴留，從而容易誘發(fā)泌尿系統(tǒng)感染。了解這些小兒特殊的解剖特點對手術的安全性和有效性至關重要。另外，嬰幼兒尿路結石的診治還有如下特點：①年齡小的患兒不能完整表達病情，一般就診時癥狀已經較重。②有些尿路結石患兒合并有尿路畸形，如重復腎、輸尿管狹窄、輸尿管息肉等，需防止漏診。③年齡越小的患兒對手術的耐受程度越低，術后恢復時間較長，對術后的護理和并發(fā)癥的監(jiān)測提出了更高的要求，家長的擔憂較大。④大部分嬰幼兒尿路結石繼發(fā)于代謝異常，有較高的復發(fā)率，常需要重復治療。輸尿管軟鏡治療小兒上尿路結石的經驗來源于成人，但考慮到小兒獨特的解剖和生理特點，需選用適合小兒的設備，可經導絲引導使用合適的輸尿管鞘，再置入較細口徑、更柔軟的輸尿管軟鏡，嚴格控制鈥激光的能量，從而減少創(chuàng)傷。另外本研究發(fā)現(xiàn)，患兒上尿路結石的首發(fā)癥狀以“腹痛”“肉眼血尿”“發(fā)熱伴或不伴尿路感染”為主，在疾病的早期識別和診斷方面需引起臨床工作者的注意。

兒中心自2016年開始使用輸尿管軟鏡來治療小兒尿路結石，取得了良好的效果。內鏡技術能直視觀察整個尿路情況，防止漏診。是否選擇輸尿管軟鏡是基于患兒和結石特點的綜合考慮，而且兒童行輸尿管軟鏡取石術需要更加微小、安全的設備。實踐證明，針對腎結石和輸尿管上段結石，輸尿管軟鏡可通過人體泌尿系統(tǒng)自然腔道逆行接觸結石，當結石較大而不能整塊取出時，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石技術可以使其碎片化，用取石籃在直視下取下大塊的結石，剩余的小塊結石自行排出。而且該手術侵入性低，可重復性強，術后住院時間短，患兒和家屬易于接受。

3.2 輸尿管軟鏡的療效

國內Xiao等[12]回顧性分析了北京友誼醫(yī)院收治的100名上尿路結石患兒，共行131次輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術，結石清除率達到89/100（89%），并且發(fā)現(xiàn)結石大小和鹿角形結石對結石清除率有顯著影響。為了比較輸尿管軟鏡和ESWL在治療上尿路結石方面的安全性及效果，一項針對60名學齡前兒童的前瞻性研究[13]表明：輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光的安全性與ESWL相當，且比ESWL有更高的結石清除率（86.6% vs 70.0%）。除了對不同部位的多個結石進行治療，輸尿管軟鏡還可能在手術過程中發(fā)現(xiàn)其他問題。Suliman等[14]對36例患有上尿路結石的兒童進行了56次手術，輸尿管軟鏡一次清石率為42/56（75%）；他們認為輸尿管軟鏡治療兒童上尿路結石是安全的，而且結石清除率很高。研究中還提到：手術時意外發(fā)現(xiàn)2例患兒合并腎盞憩室，1例患兒腎盂內有異物（腎造口術片段），這在術前的檢查中均未發(fā)現(xiàn)。而對于那些一期碎石困難的患兒，一項回顧性研究[15]發(fā)現(xiàn)，術前輸尿管支架的留置確實有利于手術的順利進行，而且手術時間更短，結石清除率更高，但這一操作需額外的麻醉，目前在兒童群體中尚未有前瞻性研究分析其利弊大小。

以上研究表明輸尿管軟鏡在治療兒童上尿路結石方面有較高的清除率，而且有診斷和治療的雙重作用，輸尿管支架的置入在改善病情、方便碎石方面有一定益處。本研究32例患兒中有22例一次手術取凈結石，一次手術的無結石成功率為68.8%，稍低于之前國內外報道的輸尿管軟鏡治療后的結石清除率[13-15]；但所有患兒均成功實施了手術，隨訪結果表明預后良好，無嚴重并發(fā)癥和結石復發(fā)。由于嬰幼兒輸尿管直徑小，結構脆弱，為提高療效，圍手術期仍需注意以下幾點：①完善術前檢查，排除手術禁忌證。若患兒碎石前有尿路感染，應先抗感染治療，待病情平穩(wěn)后再行手術。②對于一期行輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術困難的患兒，應一期留置DJ管行輸尿管擴張后，再二期行碎石手術。術后可留置DJ管，防止輸尿管狹窄，但拔除DJ管間隔的時間不宜過長，以免刺激結石復發(fā)或引發(fā)尿路感染。③應根據(jù)每例患兒的特點，制定合適的治療方案，手術中應綜合考慮輸尿管直徑、結石大小和硬度、結石位置，選擇合適的鈥激光功率，盡量高頻低能，以減輕黏膜損傷并充分粉末化結石，在保證結石清除率的前提下盡量縮短手術時長。

另外，本研究中患兒的術后住院天數(shù)中位數(shù)為3 d（2～12 d），較短的住院天數(shù)既說明了輸尿管軟鏡有微創(chuàng)、術后恢復快的優(yōu)點，同時也減少了患者的住院費用。本研究有10例患兒接受了二次手術，均是在拔除DJ管手術時發(fā)現(xiàn)結石碎片殘留，遂予以拔除DJ管后行第二次輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術，術后未再放置DJ管，隨訪結果表明效果良好。分析原因可能是第一次手術有殘余結石，結石碎片未完全排凈，另外，患兒術后的飲食、代謝、地區(qū)環(huán)境、隨訪依從性、DJ管留置時間較長等方面也可能影響結石碎片的積累。

3.3 輸尿管軟鏡的安全性

輸尿管軟鏡取石的并發(fā)癥發(fā)生率較低，而且大多是自限性的，發(fā)熱和尿路感染是較常見的并發(fā)癥[16]。Ishii等[17]做了一項關于輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術的meta分析，6篇文獻里共計282名兒童，結果表明總并發(fā)癥發(fā)生率為12.4%，只有5例患兒出現(xiàn)Clavien Ⅲ級并發(fā)癥。一項回顧性研究[18]分析了642例患兒的臨床資料，單因素分析顯示，手術時間、年齡、輸尿管口擴張、支架置入、結石負擔、機構經驗是術后并發(fā)癥的重要預測因素，具有統(tǒng)計學意義；然而，在多變量分析中，只有手術時間有統(tǒng)計學意義。

本研究中術后4例患兒出現(xiàn)尿路感染，2例患兒出現(xiàn)高熱伴尿路感染，無輸尿管穿孔等嚴重并發(fā)癥，與之前相關研究[16-18]相符。對于嬰幼兒的上尿路結石，輸尿管軟鏡是相對安全的，并發(fā)癥發(fā)生率較低，但由于嬰幼兒的尿道及輸尿管內徑均纖細，需選用合適的輸尿管軟鏡。另外術中需控制灌注流量和壓力，減少集合系統(tǒng)的高壓狀態(tài)，手術操作也應輕柔仔細，在內鏡直視下到達輸尿管上段，保證術中視野的清晰，避免造成腎和輸尿管的損傷。術中采用一定的保溫措施，做好患兒生命體征的監(jiān)測。術后密切監(jiān)測患兒一般情況，復查血常規(guī)、尿常規(guī)和尿培養(yǎng)等，及時發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生的尿路感染等。本研究表明，針對治療困難的嬰幼兒上尿路結石，在經驗豐富的醫(yī)師操作下，輸尿管軟鏡是較安全的一種手術方式。

3.4 結論

綜上所述，對于嬰幼兒的上尿路結石，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術具有較好的療效和安全性，結石清除率高、術后住院時間短、侵入性低、重復操作性高、并發(fā)癥少，故可在臨床上推廣使用；但臨床工作者們需考慮到該年齡段兒童的特點，制定個性化治療方案，加強隨訪和健康教育，進一步改善治愈率，從而提高醫(yī)患雙方滿意度。