焦慮障礙患者無法忍受不確定性水平及相關(guān)因素

崔慧茹，李 偉，龐嬌艷，李 惠，李春波

1. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，上海 200030；2. 上海政法學(xué)院政府管理學(xué)院，上海 201701

焦慮障礙是一組常見的、以焦慮為主要臨床相的精神障礙，主要類型包括廣泛性焦慮障礙（generalized anxiety disorder，GAD）和驚恐障礙（panic disorder，PD）[1]。據(jù)本課題組對中國普通人群焦慮障礙患病率的meta分析[2]顯示，該病的終身患病率為3.2%（95% CI 2.1%～4.7%）。過度擔(dān)憂是該病的主要臨床表現(xiàn)之一，不確定性（uncertainty）被認(rèn)為是擔(dān)憂的核心成分[3]。正常人能夠忍受不確定性并積極應(yīng)對，適應(yīng)良好；而焦慮患者則表現(xiàn)為對不確定性的無法容忍，在認(rèn)知、情緒和行為方面消極反應(yīng)，出現(xiàn)過度擔(dān)憂、焦慮甚至抑郁癥狀，這種現(xiàn)象稱為無法忍受不確定性（intolerance of uncertainty，IU）[4]。

目前較為一致的結(jié)論是，IU在焦慮障礙的發(fā)展和維持中起重要作用[5-6]。Dugas等[7]對GAD患者和伴發(fā)廣場恐怖的PD患者的IU水平進行對比研究發(fā)現(xiàn)，GAD組的IU水平顯著高于PD組，提示IU在這2種焦慮亞型中可作為特異性診斷指標(biāo)。然而，Boswell等[8]的研究表明，GAD患者和PD患者的IU水平無顯著差異。鑒于IU在焦慮障礙病因?qū)W中的重要作用，以及國外研究結(jié)果的不盡一致，本研究采用無法忍受不確定性量表（Intolerance of Uncertainty Scale，IUS）[9]對2種主要焦慮障礙亞型的IU水平進行初步測量與對比，并對其相關(guān)影響因素進行探索，以期為開發(fā)針對性的治療方案提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年9月—2017年5月就診于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心心理咨詢及精神科門診的焦慮障礙患者共50例，其中GAD患者35例、PD患者15例；同期網(wǎng)絡(luò)招募年齡、性別、教育程度相匹配的正常對照組（HC組，31名）。本研究通過上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心倫理委員會審核批準(zhǔn)，受試者均簽署知情同意書。

焦慮障礙患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第4版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，F(xiàn)ourth Edition，DSM- Ⅳ）中GAD或PD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并由1名專職研究人員使用簡明國際神經(jīng)精神訪談（Mini-International Neuropsychiatric Interview，MINI）中文版復(fù)核診斷，并排除合并其他精神疾病的患者。②首發(fā)未服藥的GAD或PD患者。③漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）評分≥14分，漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）評分≤14分。④年齡18～60歲，男女不限。⑤初中及以上受教育程度。⑥有足夠的理解能力，以完成研究必需的檢查和實驗。⑦根據(jù)利手問卷篩查，為右利手。焦慮障礙患者的排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重軀體疾病。② 有精神活性物質(zhì)濫用史。③符合DSM- Ⅳ軸Ⅰ的其他診斷。④有自殺企圖者。⑤妊娠或哺乳期婦女。HC組對象通過MINI定式檢查確定無精神障礙，其余納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)與焦慮障礙患者（納入標(biāo)準(zhǔn)④～⑦，排除標(biāo)準(zhǔn)①～⑤）相同。

1.2 研究工具與評估

本研究采用他評方式評估臨床癥狀，采用自評方式評估IU水平及軀體感知覺水平。評估人員進行了系統(tǒng)培訓(xùn)并達到一致性檢驗標(biāo)準(zhǔn)后開始實施評估。

1.2.1 人口學(xué)資料 使用自編的人口學(xué)調(diào)查表，記錄被試的年齡、性別、婚姻狀況、受教育年限、病程等信息。

1.2.2 臨床焦慮癥狀嚴(yán)重程度 評估使用HAMA[10]。該量表是用來評估焦慮癥狀嚴(yán)重程度的他評量表，共14項，每項0（無癥狀）～4分（極重度），5級評分法，總分為所有條目合計的得分，得分越高焦慮癥狀越嚴(yán)重。本量表為雙因子結(jié)構(gòu)，可分為HAMA-軀體焦慮（somatic anxiety）和HAMA-精神焦慮（psychic anxiety）2個分量表。HAMA-軀體焦慮分量表由第7～13項組成，包括肌肉系統(tǒng)癥狀、感覺系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、生殖泌尿系統(tǒng)癥狀和自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；HAMA-精神焦慮分量表由第1～6項和第14項組成，包括焦慮心境、緊張、害怕、失眠、認(rèn)知功能、抑郁心境以及會談時行為表現(xiàn)。為了更好地反映不同焦慮障礙亞型的精神病理學(xué)特點，本研究使用HAMA 2個分量表的得分進行統(tǒng)計分析。

1.2.3 臨床抑郁癥狀嚴(yán)重程度 評估使用HAMD[11]。該量表是用來評估抑郁癥狀嚴(yán)重程度的他評量表，共17項，部分條目0（無癥狀）～4分（極重度），部分條目0（無癥狀）～2分（加重），總分為所有條目合計的得分，得分越高抑郁癥狀越嚴(yán)重。

1.2.4 IU水平 評估采用李志勇[12]修訂的中文版IUS。該量表包括27個項目，每項1（完全符合）～5分（完全不符合），5級評分法，總分為所有條目合計的得分，得分越高表示IU程度越嚴(yán)重。

1.2.5 軀體感知覺 評估采用軀體感知覺問卷（Body Perception Questionnaire，BPQ）[13]。該問卷是用于測量被評估者對于軀體感知覺程度的自評量表，包含4個分量表：①BPQ- 覺察度，包含45項條目，評估對軀體活動過程的覺察程度。②BPQ-應(yīng)激反應(yīng)，包含10項條目，評估對未來壓力下的軀體感知變化。③BPQ-自主神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，包含27項條目，評估自主神經(jīng)系統(tǒng)是如何起作用的。④BPQ-應(yīng)激類型，包含12項條目，評估對壓力的應(yīng)對方式。問卷采用5級評分法，每項條目5個選項，分別為從來沒有（0分）、偶爾（1分）、有時候（2分）、經(jīng)常（3分）、總是（4分）?？偡譃樗袟l目合計的得分，得分越高表示軀體感知覺敏感程度越高。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析。對GAD組、PD組和HC組的定量資料采用Shapiro-Wilk法檢驗數(shù)據(jù)分布的正態(tài)性。正態(tài)性分布的檢驗結(jié)果顯示，3組的年齡及教育年限符合正態(tài)分布且方差齊，故組間比較采用單因素方差分析，數(shù)據(jù)用 x—±s表示；3組的 HAMA、HAMD、BPQ及IUS數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，故組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗和Mann-Whitney U檢驗，數(shù)據(jù)用中位數(shù)（最小值～最大值）表示。組間性別比較采用Pearsonχ2檢驗。組間相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性分析。P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組研究對象的人口學(xué)資料及臨床學(xué)評分

GAD組、PD組和HC組在人口學(xué)資料（年齡、性別、受教育年限）方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。GAD組和PD組的HAMA、HAMD、BPQ的4個分量表的得分均顯著高于HC組（均P＜0.05）。GAD組和PD組的HAMA-精神焦慮、HAMD、BPQ的4個分量表的得分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。PD組的HAMA-軀體焦慮得分顯著高于GAD組（P=0.004），PD組的BPQ- 應(yīng)激方式得分邊緣顯著性高于GAD組（P=0.051）（表 1）。

2.2 3組間IU水平比較

GAD組、PD組和HC組3組間的IU水平兩兩比較分析發(fā)現(xiàn)，GAD組和PD組的IU水平均顯著高于HC組（均P＜0.01），但GAD組和PD組的IU水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.491）（表1）。

表1 3組人口學(xué)資料、HAMA、HAMD、BPQ、IUS得分間的比較Tab 1 Group comparisons of demographic characteristics, HAMA, HAMD, BPQ and IUS

2.3 GAD患者IU水平的相關(guān)因素分析

圖1 GAD組的IU水平與HAMA- 軀體焦慮（A）、BPQ- 覺察度（B）的散點圖Fig 1 Scatter plots between IU levels and HAMA-somatic anxiety (A) and BPQ-awareness (B) in GAD group

以GAD組的IU水平為因變量，以HAMA-軀體焦慮、HAMA-精神焦慮、HAMD、BPQ的4個分量表得分為自變量，進行Spearman相關(guān)性分析，結(jié)果顯示GAD患者的IU水平與HAMA-軀體焦慮（r=0.377，P=0.025）、BPQ- 覺察度（r=0.342，P=0.044）呈正相關(guān)（圖1）。

2.4 PD患者IU水平的相關(guān)因素分析

以PD組的IU水平為因變量，以HAMA-軀體焦慮、HAMA-精神焦慮、HAMD、BPQ的4個分量表得分為自變量，進行Spearman相關(guān)性分析，結(jié)果顯示PD患者的IU水平與以上指標(biāo)之間的相關(guān)性均不顯著（均P＞0.05）。

3 討論

近年來，IU在焦慮障礙的病因?qū)W領(lǐng)域引起持續(xù)關(guān)注，國外報道較多，而國內(nèi)相關(guān)研究較少。本研究發(fā)現(xiàn)，臨床上常見的2組焦慮障礙亞型（GAD和PD）的IU水平顯著高于正常人群，且2組焦慮障礙亞型之間的IU水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義。同時，相關(guān)性分析結(jié)果提示，GAD患者的IU水平可能與軀體焦慮以及對軀體感知的覺察度相關(guān)。

不確定性是擔(dān)憂的核心成分?；贕AD以“無法控制的擔(dān)憂”為主要癥狀的原因，早期研究多集中于GAD，例如研究IU與GAD之間的關(guān)系。Ladouceur等[14]的研究顯示，GAD對不確定性的忍耐力低于其他焦慮障礙，并且IU不僅能夠區(qū)分GAD與非臨床人群，還可以區(qū)分GAD和其他焦慮亞型，據(jù)此提出IU可能是GAD診斷的特異性指標(biāo)。Dugas等[7]的研究對此進行了進一步佐證，研究結(jié)果顯示GAD組的IU水平顯著高于PD組。然而，亦有研究提出IU不僅與GAD相關(guān)，也與其他焦慮亞型存在相關(guān)性，包括PD[15]、強迫障礙（obsessive compulsive disorder，OCD）[16]、 社 交 焦 慮 障 礙（social anxiety disorder，SAD）[17]，提示IU與焦慮之間存在普遍的神經(jīng)生物學(xué)關(guān)聯(lián)。本研究發(fā)現(xiàn)GAD與PD的IU水平相當(dāng)，支持IU可能是一個跨疾病的診斷指標(biāo)。

既往研究發(fā)現(xiàn)GAD患者的IU水平不僅與擔(dān)憂相關(guān)，并且與焦慮癥狀呈正相關(guān)。Sexton等[18]的研究顯示IU與特質(zhì)焦慮和軀體焦慮均存在較強的正向關(guān)聯(lián)。本研究中GAD患者的IU水平與軀體焦慮呈正相關(guān)，與國外報道一致。本研究同時還發(fā)現(xiàn)GAD的IU水平與軀體感知覺問卷中的軀體感知-覺察度呈正相關(guān)，即焦慮個體的IU水平越高，對軀體活動過程中的感知越明顯。這可能是由于高IU水平會導(dǎo)致對潛在問題的過度認(rèn)同（overidentification），繼而可能導(dǎo)致軀體內(nèi)感知覺癥狀；這也是GAD的臨床特征之一，即部分患者存在無客觀依據(jù)的主觀性軀體不適[19]。

到目前為止，針對IU與PD臨床特征的關(guān)系研究相對較少。Sexton等[20]報道，在非臨床樣本中，IU與PD癥狀嚴(yán)重程度之間沒有關(guān)聯(lián)；相反，亦有研究[21]提出IU與PD癥狀嚴(yán)重程度之間存在正向關(guān)聯(lián)。上述2項研究結(jié)果不一致的可能原因包括：樣本來源不同——前者是非臨床樣本，后者是PD患者；對癥狀的評估工具不同——前者采用的是貝克焦慮量表（Beck Anxiety Inventory，BAI），后者采用的是軀體感覺問卷（Body Sensation Questionnaire，BSQ）。本研究沒有發(fā)現(xiàn)IU與PD臨床特征之間的關(guān)聯(lián)性，可能主要是因為納入分析的樣本量較少，降低了統(tǒng)計學(xué)效力。臨床上，驚恐發(fā)作具有不確定性的特點，患者無法確定何時、何地會突然驚恐發(fā)作，以及發(fā)作時長；從這個角度推測，若PD患者對不確定性的容忍度較好，可能在一定程度上會降低對潛在危險的災(zāi)難性解釋，從而緩解驚恐癥狀。因此我們認(rèn)為IU在PD疾病發(fā)展中起重要作用，本研究發(fā)現(xiàn)PD的IU水平顯著高于正常對照也支持我們先前的假設(shè)。

本研究存在以下局限性。首先，本研究的樣本量偏少，尤其是PD組僅有15例，增大了統(tǒng)計誤差的可能性，降低了統(tǒng)計效力。為了減少藥物的可能影響，本研究選取的是首發(fā)未服藥的焦慮患者。本研究組所在精神?？漆t(yī)院的首發(fā)未服藥PD患者相對較少，今后將考慮在綜合醫(yī)院收集病例以擴大樣本量。其次，本研究為橫斷面的研究設(shè)計，無法探討IU與臨床癥狀之間的因果關(guān)系，也無法明確疾病發(fā)展可能伴隨的IU水平動態(tài)變化，今后應(yīng)開展大樣本的前瞻性隊列研究。

未來研究方向可探索IU不同成分（基于因子分析）與不同疾病及癥狀維度之間的可能關(guān)聯(lián)，例如對外界意見的不確定性可能與SAD相關(guān)性更高，對自身未來方向的不確定性可能與GAD相關(guān)性更高，對自身所處環(huán)境發(fā)生變化的不確定性可能與PD相關(guān)性更高。對于IU與臨床癥狀之間的關(guān)聯(lián)性進行深入研究將有助于更好地理解疾病的病因機制，并為制定針對性的干預(yù)策略（認(rèn)知行為治療、神經(jīng)調(diào)控[22]等）提供理論依據(jù)。