依達拉奉對心源性腦栓塞患者生活質(zhì)量及認知功能的影響

劉子良

【摘 要】目的：探討依達拉奉對非瓣膜病心房顫動所引起的腦栓塞患者生活質(zhì)量、認知功能的影響。方法：我院于2015年1月至2017年6月收治的140例非瓣膜病心房顫動所致腦栓塞的患者，隨機分為觀察組和對照組，各70例，觀察組采用華法林聯(lián)合依達拉奉治療3周，對照組采用華法林治療，隨訪2年。比較兩組認知功能、生活質(zhì)量。結(jié)果：觀察組65例獲得隨訪，中位隨訪時間25.1（22～26）個月，對照組63例獲得隨訪，中位隨訪時間25.3（22～27）個月。觀察組與對照組不同時間點、組間×不同時間點的MMSE評分、MoCA評分比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組認知功能障礙發(fā)生率（0）低于對照組（11.1%）（x2=7.640，P=0.006）;觀察組末次隨訪的SAS評分、SDS評分低于對照組，SF-36評分高于對照組（P<0.05）;兩組不良反應率（3.1% vs 6.3%）差異無統(tǒng)計學意義（x2=0.767，P=0.831）。結(jié)論：依達拉奉能夠降低非瓣膜病心房顫動所致腦栓塞患者的認知功能障礙發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】依達拉奉;非瓣膜病心房顫動;生活質(zhì)量;認知功能

【中圖分類號】R743.33 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）03-00-02

心源性栓塞是急性腦梗死的常見且嚴重的一種腦栓塞類型，其中心房顫動是引發(fā)心源性栓塞的主要原因。心房顫動簡稱房顫，是老年性常見病，發(fā)病率隨著年齡的增長而升高。非瓣膜病心房顫動是房顫的主要類型。該類患者心房血流減慢，血流動力學異常，凝血物質(zhì)聚集形成靜脈血栓，易發(fā)缺血性腦卒中。據(jù)報道[1]，房顫患者腦卒中的風險是非房顫患者的5倍。同時，房顫也是認知功能障礙的獨立危險因素[2]，房顫患者血栓堵塞引起腦灌注不足，導致認知功能障礙甚至癡呆，嚴重危害患者生活質(zhì)量。因此，降低非瓣膜病心房顫動的心源性栓塞的風險，減少認知功能障礙發(fā)病率，對于改善患者生活質(zhì)量具有重要意義?？鼓幬锸侵委熜脑葱阅X栓塞的首選，但有出血風險[3]。依達拉奉是新興的自由基清除劑，通過清除自由基、抑制脂質(zhì)氧化保護腦神經(jīng)，治療認知功能障礙效果良好。本研究觀察依達拉奉在預防非瓣膜病心房顫動的心源性腦栓塞中認知功能障礙、改善生活質(zhì)量的效果，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

1.1 基本資料

選擇我院于2015年1月至2017年6月收治的140例非瓣膜病心房顫動的心源性腦栓塞的患者作為研究對象，男76例，女64例，年齡58～86（74.5±3.8）歲，病史2～16（10.5±2.1）個月。依據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為兩組，觀察組70例，男41例，女29例，年齡59～86（74.1±3.5）歲，病史2～16（10.1±2.2）個月;合并癥：糖尿病21例，冠心病22例，心力衰竭18例，高血壓45例;出血史7例，腦卒中史3例，肝功能異常6例，腎功能異常7例，酗酒2例;對照組70例，男35例，女35例，年齡59～86（74.7±3.0）歲，病史2～16（10.7±2.0）個月;合并癥：糖尿病23例，冠心病20例，心力衰竭19例，高血壓44例;出血史6例，腦卒中史4例，肝功能異常7例，腎功能異常6例，酗酒3例。兩組患者性別、年齡、病史、合并癥等基本資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

①超聲心動圖及心電圖顯示為非瓣膜病心房顫動;②無華法林、依達拉奉禁忌癥;③房顫血栓危險度評分（CHADS2）≥2分;④房顫出血風險評分（HAS-BLED）<3分;⑤無惡性腫瘤病史;⑥患者及其家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①非非瓣膜病型心房顫動所致的腦栓塞;②治療依從性差;③合并精神性疾病或嚴重認知功能障礙;④瓣膜置換或冠狀動脈旁路移植史;⑤凝血功能異常;⑥合并重要臟器出血或消化性潰瘍;⑦不愿配合研究者。

2 方法

2.1 治療方法

對照組給予華法林抗凝治療：初始劑量為每次1片，一日一次，第4天取空腹肘靜脈血測定國際標準化比值（INR），根據(jù)INR調(diào)整劑量，每日±0.75mg（1/4片），控制INR在2.0-3.0之間，INR達標后每周測定1-2次，穩(wěn)定后每月測定1-2次。用藥期間嚴密監(jiān)測出血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，并依據(jù)出血情況調(diào)整華法林用量。

觀察組在對照組基礎上，給予依達拉奉注射液治療，采用100250ml生理鹽水稀釋，靜脈滴注，每日2次，用藥3周。

2.2 INR測定方法

空腹采血，具體檢測方法由檢驗科完成。

2.3 觀察指標

所有患者電話隨訪和門診復查2年，記錄隨訪期間生活質(zhì)量及認知功能障礙發(fā)生情況。

2.3.2 認知功能評估

治療前、隨訪1年和末次隨訪時，采用簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）評分、蒙特利爾認知評估表（MoCA）評估患者認知功能。MMSE量表包含時間點定向力、地點定向力、語言、空間等7大項30小項，每項得分0-1分?？偡?-30分，分值越高，認知功能越好。MoCA量表包含視空間、命名、記憶等8項，每項0-6分不等，總分30分，分值≥26分正常，18-26分為輕度認知功能障礙，10-17分為中度認知功能障礙，≤10分為重度認知功能障礙。

采用Newman法計算患者認知功能障礙發(fā)生情況：計算病人治療前MMSE、MoCA的標準差，每個病人以其本人治療前測驗值為對照，治療后測驗值較治療前降低等于或超過1個標準差，視為該評分惡化。當MMSE和MoCA均惡化時，視為出現(xiàn)認知功能障礙。

2.3.3 生活質(zhì)量

末次隨訪時，采用SF-36健康調(diào)查表（the Mos 36-item short from health survey）、焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評估患者生活質(zhì)量。SF-36健康調(diào)查表由8個健康概念和1個健康變化自評構(gòu)成，分為精神健康總分（MSC）和軀體健康總分（PCS）兩個方面，總分0-100分，分值越高，健康狀況越好;SAS和SDS量表各含20個條目，標準分為0-100分，分值越高，焦慮、抑郁越顯著。

2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析

本研究的數(shù)據(jù)分析采用spss19.0進行，計數(shù)資料以率表示，采用x2檢驗比較，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗比較，等級資料采用秩和檢驗，統(tǒng)計結(jié)果以P<0.05視為差異具有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

128例患者獲得隨訪，隨訪率為91.4%，中位隨訪時間為25.2（22～27）個月。觀察組獲得隨訪65例，中位隨訪時間25.1（22～26）個月，對照組獲得隨訪63例，中位隨訪時間25.3（22～27）個月，兩組隨訪時間比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.943，P=0.348）。

3.2 兩組認知功能比較

見表1. 經(jīng)重復測量方差分析比較，組間、不同時間點、組間×不同時間點的MMSE評分、MoCA評分比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組未出現(xiàn)認知功能障礙，對照組出現(xiàn)7例認知功能障礙（11.1%），兩組認知功能障礙發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學意義（x2=7.640，P=0.006）

3.3 兩組生活質(zhì)量比較

見表2. 觀察組末次隨訪的SAS評分、SDS評分低于對照組，SF-36評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

4 討論

非瓣膜性房顫引起腦栓塞的風險是健康人群的5.6倍，每年栓塞發(fā)生率約5.6%，抗凝治療可將腦卒中風險降低64%[4]，因此，抗凝治療成為預防非瓣膜心房顫動腦栓塞的主要方式。雖然抗凝治療顯著減少了腦栓塞發(fā)病率，但房顫引起的血管栓塞導致日常生活能力下降，成為患者生活質(zhì)量低下的重要原因。meta分析顯示，房顫所致的認知功能損害和癡呆的風險獨立于腦栓塞，由房顫所引起的認知功能損傷和癡呆風險分別增高1.4倍和1.3倍。目前，降低腦卒中風險，減輕認知功能損傷，提高患者生活質(zhì)量，已成為房顫所致的腦栓塞臨床治療研究的重點。

華法林是研究最充分、使用最廣的抗凝藥，抗凝機制為競爭性抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶，阻斷維生素K的循環(huán)利用，減少體循環(huán)中維生素K水平，導致凝血因子II、VII、IX、X不能活化，從而達到抗凝的效果。依達拉奉是一種腦保護劑，具有清除自由基和抗氧化的作用，能夠調(diào)節(jié)血流動力學、改善認知功能，是預防非瓣膜性房顫腦栓塞的輔助藥物。本研究應用依達拉奉合并華法林治療非瓣膜性心房顫動，隨訪結(jié)果顯示，依達拉奉與華法林的作用機制不同，華法林通過抗凝起效，而依達拉奉無抗凝作用，無出血風險。依達拉奉主要具有以下四個方面的藥理效應[10]：①清除羥基，抑制脂質(zhì)過氧化;②抑制白三烯，保護內(nèi)皮細胞;③抑制神經(jīng)細胞損傷;④調(diào)節(jié)血流動力學指標。賈成鑾[11]發(fā)現(xiàn)依達拉奉注射液通過降低血流動力學指標促進腦梗死患者康復。因此，依達拉奉聯(lián)合華法林治療心源性腦栓塞患者的認知功能障礙發(fā)生率，提高生活質(zhì)量，可能與依達拉奉上述藥理效應有關(guān)。

心房顫動屬于老年性疾病，而老年人群易發(fā)認知認知功能損傷形成癡呆，導致患者生活質(zhì)量下降。目前研究顯示，房顫患者認知功能損傷程度高于非房顫患者，發(fā)生卒中的風險亦較高。因此，預防房顫患者認知功能損害，提高生活質(zhì)量，是房顫治療的另一重點。本研究應用依達拉奉治療非瓣膜性心房顫動所致的腦栓塞患者，結(jié)果顯示，觀察組MMSE評分、MoCA評分高于對照組，認知功能障礙發(fā)生率低于對照組，且末次隨訪的SAS評分、SDS評分低于對照組，SF-36評分高于對照組，表明華法林聯(lián)合依達拉奉能夠有效改善患者認知功能，預防認知功能障礙，從而改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述，華法林聯(lián)合依達拉奉能夠降低非瓣膜病心房顫動所致的腦栓塞患者認知功能障礙發(fā)生率，提高生活質(zhì)量，由于本研究樣本量有限，本研究結(jié)果有待于擴大化中心試驗證實。

參考文獻

[1] Freedman B， Potpara T S， Lip G Y H. Stroke prevention in atrial fibrillation[J]. The Lancet， 2016， 388（10046）： 806-817.

[2] Brainin M， Tuomilehto J， Heiss W D， et al. Post‐stroke cognitive decline： an update and perspectives for clinical research[J]. European journal of neurology， 2015， 22（2）： 229-234.

[3] Graham D J， Reichman M E， Wernecke M， et al. Cardiovascular， bleeding， and mortality risks in elderly Medicare patients treated with dabigatran or warfarin for nonvalvular atrial fibrillation[J]. Circulation， 2015， 131（2）： 157-164.

[4] 賈成鑾. 依達拉奉注射液對急性腦梗死患者顱內(nèi)動脈血流動力學的影響[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志， 2016，19 （21）： 111-112.