醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式探析

摘 要：隨著我國人口老齡化及及經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們對健康養(yǎng)老、養(yǎng)生康復(fù)服務(wù)需求日益增長，隨之出現(xiàn)了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式。作為新型養(yǎng)老模式，在實(shí)踐中面臨醫(yī)養(yǎng)資源對接困難、護(hù)理人才缺乏、監(jiān)管漏洞、傳統(tǒng)養(yǎng)老觀困擾等難題，亟需破解，打通醫(yī)養(yǎng)結(jié)合“最后一公里”，真正實(shí)現(xiàn)讓老年人“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)”。

關(guān)鍵詞：老齡化 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合 養(yǎng)老

中圖分類號(hào)：R197文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1003-9082（2020）03-0-02

家家有老人，人人都會(huì)老。養(yǎng)老，既是家事也是國事。早在1999年，我國進(jìn)入國際公認(rèn)的老齡化社會(huì)，目前已進(jìn)入人口老齡化快速發(fā)展期，截至2018年底，全國60歲及以上老年人口約2.49億人，占總?cè)丝诘?7.9%。隨著人口老齡化趨勢加快，養(yǎng)老問題越來越被人們所關(guān)注。特別是，對于養(yǎng)老模式的選擇大家格外關(guān)注。目前，我國的養(yǎng)老模式趨向于多元化，隨著對健康養(yǎng)老、養(yǎng)生康復(fù)服務(wù)需求日益增長，出現(xiàn)了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老新模式，本文就談?wù)剬@種養(yǎng)老模式的思考。

一、解密“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式

20世紀(jì)90年代中期以來，國際社會(huì)一直倡導(dǎo)“持續(xù)照顧”的養(yǎng)老理念，要求老年人在熟悉的生活環(huán)境中得到持續(xù)的養(yǎng)老照護(hù)，而盡可能減少由于照護(hù)變化帶來的更換養(yǎng)老場地的次數(shù)。受“持續(xù)照顧”養(yǎng)老理念的影響，對“老有所養(yǎng)”提出了更高要求。 傳統(tǒng)上只提供基本需求的養(yǎng)老服務(wù)已經(jīng)不再流行，而是增加了一系列服務(wù)，如醫(yī)療護(hù)理、修養(yǎng)娛樂、精神慰藉等。正是在這樣的背景下，在我國開啟了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的理論與實(shí)踐探索的模式。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合最早出現(xiàn)在我國官方文件中，是在2013年國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》。此文件中提出“積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，探索醫(yī)療與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作新模式”，這是第一次明確提出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合概念。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是指醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源相結(jié)合，醫(yī)的服務(wù)項(xiàng)目包括醫(yī)療診治、健康檢查、健康咨詢、臨終關(guān)懷等;養(yǎng)的服務(wù)項(xiàng)目包括生活照護(hù)、文化娛樂、精神慰藉等，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合把醫(yī)療、康復(fù)、養(yǎng)老、養(yǎng)生融為一體，提供持續(xù)性的老年照顧服務(wù)，滿足老年群體多層次、多樣化的醫(yī)療與養(yǎng)老需求，是一種新型的養(yǎng)老模式。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是目前解決養(yǎng)老難、看病難的比較理想的模式。國家也是高度重視推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作，2013年以來，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進(jìn)入快速發(fā)展期，國務(wù)院相繼出臺(tái)多份文件，各相關(guān)職能部門也是注重頂層制度設(shè)計(jì)，將“推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合”納入加快發(fā)展我國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的重要議程。特別是2015年衛(wèi)計(jì)委等9部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》，這是我國第一個(gè)專門針對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)的文件。2017年，黨的十九大報(bào)告明確提出，“積極應(yīng)對人口老齡化，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。”這些密集出臺(tái)的政策文件，為我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的快速發(fā)展創(chuàng)造了良好的制度環(huán)境[1]。

二、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在實(shí)踐中面臨的難題

我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合仍處于起步階段，雖然獲得了政策上的支持，但是我國獨(dú)特的人口、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、管理體制等矛盾致使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式在實(shí)踐中面臨重重難題，主要表現(xiàn)在以下五方面。

1.醫(yī)養(yǎng)資源對接困難

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”涉及復(fù)雜的醫(yī)療、養(yǎng)老資源分配及協(xié)調(diào)問題。一方面由于提供養(yǎng)老服務(wù)所帶來的經(jīng)濟(jì)效益遠(yuǎn)無法跟醫(yī)療服務(wù)相比，發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合會(huì)分散醫(yī)療資源，影響經(jīng)濟(jì)效益;另一方面很多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)受到政策、醫(yī)療保險(xiǎn)等制約，寧可閑置部分醫(yī)療資源，也無動(dòng)力開展醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)。因此，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”面臨突出的問題，是怎樣合理整合養(yǎng)老、醫(yī)療及社保資源。專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)養(yǎng)老雖然可以把資源留在醫(yī)療系統(tǒng)之內(nèi)，但服務(wù)成本太高，比如醫(yī)院的床位服務(wù)費(fèi)相較一般養(yǎng)老院要高得多;而如果單純將醫(yī)療資源引入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，使用醫(yī)保來報(bào)銷，那就必須軟件和硬件的配備上都達(dá)到醫(yī)療部門的要求，并設(shè)有醫(yī)保點(diǎn)。由此看，將醫(yī)療資源引入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，在讓老人看病便利的同時(shí)，能否保障不增加額外經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這是推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的重要條件[2]。

2.專業(yè)護(hù)理人才缺乏

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的對象重點(diǎn)是生活不能自理的老人，對護(hù)理人員的素質(zhì)和護(hù)理水平要求很高。目前，我們國家護(hù)理從業(yè)人員現(xiàn)狀與需求之間的矛盾突出。不僅數(shù)量缺口很大，而且整體護(hù)理素質(zhì)偏低，相當(dāng)一部分護(hù)理員是四五十歲的下崗職工或進(jìn)城務(wù)工者，幾乎沒有接受過專業(yè)、正規(guī)的培訓(xùn)，提供的護(hù)理僅局限于生活照料。與醫(yī)養(yǎng)服務(wù)重點(diǎn)應(yīng)提供護(hù)理、康復(fù)、臨終關(guān)懷等服務(wù)的目標(biāo)差距甚遠(yuǎn)。工作累、待遇不高、社會(huì)認(rèn)可度低，造成了許多人不愿從事這個(gè)行業(yè)，從事的人員頻率“跳槽”，人員流動(dòng)性大?？傊?，能干了的少、愿意干的少、堅(jiān)持干到底的更少， 進(jìn)一步加劇了人才短缺的狀況。

3.醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制不完善

按照國家有關(guān)政策，老人在醫(yī)院住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用可以報(bào)銷，而在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接受的護(hù)理、康復(fù)等服務(wù)有些不符合醫(yī)保報(bào)銷政策。因此，如果養(yǎng)老院辦的護(hù)理院無法用醫(yī)保報(bào)銷，老年人一旦生病，雖然去大醫(yī)院看病不方便，但考慮到經(jīng)濟(jì)成本，還是選擇長期在大醫(yī)院“壓床”。護(hù)理費(fèi)用無法用醫(yī)保進(jìn)行結(jié)算，使“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”失去原本的意義。

在實(shí)踐中，還出現(xiàn)了變相套取醫(yī)保資金的不良現(xiàn)象，某些護(hù)理院故意模糊養(yǎng)老和護(hù)理的概念，把“養(yǎng)老床位”千方百計(jì)變相為“醫(yī)療床位”，套用醫(yī)保資金支付養(yǎng)老床位費(fèi);把入住老人一般的康復(fù)護(hù)理項(xiàng)目變相為“醫(yī)療診治”項(xiàng)目，用醫(yī)保基金報(bào)銷產(chǎn)生的費(fèi)用;用醫(yī)保名義給老人開營養(yǎng)液、中醫(yī)調(diào)理等保健處方等。而在一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，醫(yī)保池中資金本就有限，再分流到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，容易出問題，這也是一些地區(qū)推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合積極性不高的客觀因素[3]。

4.收費(fèi)偏高

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)雖然養(yǎng)老看病就醫(yī)方便，但這樣的養(yǎng)老院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)要比普通養(yǎng)老院高出兩三倍，這就跟老年人付費(fèi)能力形成巨大反差。高收費(fèi)造成對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)需求悖論：從總量角度看對老年護(hù)理需求缺口很大，但實(shí)際狀況是有些高端“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)因收費(fèi)高而有效需求較低，導(dǎo)致床位閑置率較高，有些“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)機(jī)構(gòu)甚至為了減少閑置床位，回收成本，不得不減少專業(yè)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)比例，更多的吸收生活能自理的老人。這樣以來“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)將逐步脫離醫(yī)養(yǎng)功能的定位，真正需要醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的老年人難以入住，付費(fèi)能力而不是醫(yī)護(hù)需求成為入住“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的門檻。

5.社會(huì)認(rèn)同度較低

自古以來家庭養(yǎng)老的觀念根深蒂固，居家養(yǎng)老仍是主流的養(yǎng)老模式。傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念認(rèn)為老人唯有跟子女住在一起，四世同堂，共享天倫之樂才是幸福晚年。把住養(yǎng)老院看作“子女不孝”“晚景凄涼”。目前大部分老人對于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的認(rèn)同度仍然不高，刨除經(jīng)濟(jì)因素，很多老年人對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有抵觸心理，離開熟悉的家庭生活環(huán)境，到陌生的地方集體生活受管束，不自由、不習(xí)慣。甚至部分人把機(jī)構(gòu)養(yǎng)老看成無人照顧的老年人的“特殊”去處，相當(dāng)一部分老年人是迫不得已才入住養(yǎng)老院。此外，由于信息不對稱，無法對養(yǎng)老照護(hù)質(zhì)量做出客觀全面的評(píng)價(jià)和衡量。一些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)負(fù)面信息，如養(yǎng)老院爆出安全事故、“虐老”事件的發(fā)生，更是加劇了社會(huì)的不信任感。

三、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合難題破解之策

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在我國的探索剛起步，相關(guān)配套措施尚未健全，在實(shí)際運(yùn)行中還面臨著諸多難題，但是，為了提高老年群體生活質(zhì)量，滿足老年人對日常照料、醫(yī)療和健康護(hù)理等多方面養(yǎng)老服務(wù)的需求，必須積極探索破解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合難題的對策[4]。筆者認(rèn)為目前可行的措施有：

1.多方合力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)資源互補(bǔ)互融

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護(hù)理院的定位較為高端，因此短期內(nèi)這一養(yǎng)老方式還無法覆蓋所有有需求的老人。在現(xiàn)階段，可以用其他手段對現(xiàn)有的養(yǎng)老方式做出補(bǔ)充，達(dá)到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的效果。探索多種形式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，鼓勵(lì)醫(yī)療資源有閑置狀況的一、二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)揮專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢，轉(zhuǎn)型為護(hù)理院、康復(fù)院、臨終關(guān)懷院等“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，直接提供養(yǎng)老照料和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。鼓勵(lì)二級(jí)以上綜合醫(yī)院開設(shè)老年病科，增加老年醫(yī)養(yǎng)病床數(shù)量。鼓勵(lì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展合作，開通綠色轉(zhuǎn)診通道;鼓勵(lì)有條件的醫(yī)院托管養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)等。大力推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式智慧化，充分利用互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)，通過市民卡與社?？▽樱瑢?shí)現(xiàn)老年人網(wǎng)上就醫(yī)診療、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算等服務(wù)一卡通用，探索基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)下的新方式。提高社會(huì)化參與度，鼓勵(lì)多方社會(huì)資源參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系建設(shè)，鼓勵(lì)民間資本投資，開辦健康俱樂部、日間照料中心、小型護(hù)理院、臨終關(guān)懷醫(yī)院和小型診所，政府加大在土地供應(yīng)、稅收減免、融資服務(wù)等方面的扶持力度，助力解決“融資難”“運(yùn)營難”“用人難”“用地難”等突出問題，逐步形成公辦和民營互補(bǔ)的養(yǎng)老服務(wù)供給格局。

2.打造專業(yè)醫(yī)護(hù)隊(duì)伍，提高照護(hù)能力

在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)模式中，專業(yè)醫(yī)護(hù)人才起到至關(guān)重要的作用。專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，是患病老年人獲得高品質(zhì)晚年生活質(zhì)量的保障。而專業(yè)的服務(wù)直接需由專業(yè)人才提供。因此加大老年醫(yī)學(xué)、護(hù)理、康復(fù)、營養(yǎng)、心理和社會(huì)工作等方面的專門人才培養(yǎng)和引進(jìn)力度。對現(xiàn)有的護(hù)理員建立定期技能培訓(xùn)制度。培訓(xùn)內(nèi)容不僅包括醫(yī)療護(hù)理技能方面，也包括精神慰藉、心理素質(zhì)方面以及孝親敬老文化教育。對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)就業(yè)的專業(yè)技術(shù)人員，建立與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的執(zhí)業(yè)資格考核政策;建立等級(jí)評(píng)定體系，根據(jù)專業(yè)知識(shí)和技能水平確定專業(yè)等級(jí)，并根據(jù)養(yǎng)老服務(wù)需求確定不同等級(jí)人員配備比例;建立最低待遇標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)專業(yè)等級(jí)確定最低待遇標(biāo)準(zhǔn)，完善合理增長機(jī)制和市場競爭機(jī)制，充分提高專業(yè)人員提高專業(yè)素養(yǎng)的積極性。通過專業(yè)化的培訓(xùn)體系、專業(yè)化的認(rèn)證體系和專業(yè)化的待遇體系，實(shí)現(xiàn)人才的匯集和良性流動(dòng)，為社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)的高水平發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)的人才儲(chǔ)備。

3.打通醫(yī)保渠道，提高支付能力

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的建立與長期發(fā)展離不開保險(xiǎn)制度作為經(jīng)濟(jì)后盾。老人們不僅面臨著看病難的問題，還有看病貴的問題。在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”支付保障體系方面亟需幫老人解決經(jīng)濟(jì)擔(dān)憂。在醫(yī)保方面，要健全醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制，建立了城鄉(xiāng)居民長期照護(hù)保險(xiǎn)制度，通過個(gè)人繳費(fèi)、醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余劃轉(zhuǎn)、財(cái)政撥款補(bǔ)貼、社會(huì)捐贈(zèng)等多渠道籌集資金，為重度失能人員提供基本生活照料和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)保障，讓醫(yī)保作為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的堅(jiān)強(qiáng)后盾。為確保醫(yī)保資金得到合理使用：一方面，對于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，符合醫(yī)保報(bào)銷條件的，按規(guī)定納入城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍，入住參保老人享受同樣的有關(guān)報(bào)銷政策;另一方面，為防止醫(yī)保資金流失，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合過程中，要專門針對老年醫(yī)療服務(wù)制定標(biāo)準(zhǔn)，把慢病管理、病后康復(fù)、醫(yī)療護(hù)理、急癥處理、日常生活能力評(píng)定等制定科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)目錄，合理劃分日常養(yǎng)老服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)的界限，明確付費(fèi)范圍。

4.轉(zhuǎn)變養(yǎng)老觀念，重視醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

中國傳統(tǒng)上推崇家庭養(yǎng)老，現(xiàn)如今家庭結(jié)構(gòu)日益小型化和社會(huì)生活圈的不斷擴(kuò)大，落實(shí)這種養(yǎng)老的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)已逐漸弱化和動(dòng)搖。而且隨著人口壽命的延長，需要照顧的老人不斷增多，但是能夠照顧老人的家庭成員卻相對減少。特別是，獨(dú)居老人越來越多，老人隨著年齡增長，體力下降、自理能力減弱、疾病發(fā)生率增高，獨(dú)居老人將可能面臨病老無助的困境。這種社會(huì)養(yǎng)老形勢的變化需要養(yǎng)老觀念的轉(zhuǎn)變。通常人們認(rèn)為 “孤老才進(jìn)養(yǎng)老院”“進(jìn)養(yǎng)老院不光彩”，老人進(jìn)養(yǎng)老院被認(rèn)為是兒子不孝或家庭關(guān)系不好，會(huì)使得兒女們承受輿論壓力。除了保守家庭養(yǎng)老觀念因素外，對養(yǎng)老院養(yǎng)老的負(fù)面看法的另一個(gè)因素——人們通常是把真實(shí)中狀況的養(yǎng)老院與理性狀態(tài)的居家養(yǎng)老進(jìn)行比較。選擇性的忽略自身實(shí)際條件，往往在現(xiàn)實(shí)生活中，所謂居家養(yǎng)老，有勞動(dòng)能力的老人幫著子女帶孩子、做家務(wù)，有的七八十歲還得辛勤勞作，有的生活不能自理的老年人遭到子女厭棄。有相當(dāng)多的空巢老人，與子女不住在同一個(gè)城市，即使是與子女同在一個(gè)城市，子女也因工作繁忙和撫養(yǎng)教育下一代而分身乏術(shù)很難保證給予老人足夠的照料。顯然，在經(jīng)濟(jì)條件許可的前提下，子女出錢，讓父母到養(yǎng)老院養(yǎng)老，即便有減輕自己養(yǎng)老負(fù)擔(dān)的考慮，客觀上也不能否認(rèn)老人能得到更好的照護(hù)。所以，雖然去養(yǎng)老院養(yǎng)老，偏重于物質(zhì)層面的照料，少了親情陪伴，并不是最理想的養(yǎng)老選擇，但也不是完全沒有優(yōu)勢可言，是現(xiàn)實(shí)條件下走出養(yǎng)老困境的次優(yōu)

選擇。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的持續(xù)發(fā)展需要政府、社會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的互相配合、互相促進(jìn)，只有全社會(huì)共同行動(dòng)起來，，有效應(yīng)對人口老齡化隨之產(chǎn)生的多層次、多樣化養(yǎng)老需求，才能真正實(shí)現(xiàn)讓老年人“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)”。

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作者簡介：薄存東（1985.10—），女，山東沂南人，中國共產(chǎn)黨東營市墾利區(qū)委員會(huì)黨校， 講師，研究方向：管理學(xué)。