失能老人的機構(gòu)適應(yīng)與介護支持研究
——日本S特別養(yǎng)護院的經(jīng)驗啟示

秦阿琳

(湖南女子學(xué)院，湖南長沙 410014)

隨著我國人口老齡化程度的加深加快，失能老人的剛性照料需求日益增長。國家衛(wèi)生健康委員會的數(shù)據(jù)顯示，我國60歲及以上人口近2.5億人，失能老年人數(shù)量超過4000萬。由于失能失智老人的護理難度大，部分老人及其家庭選擇機構(gòu)養(yǎng)老，然而我國養(yǎng)老機構(gòu)普遍起步晚、層次低，且表現(xiàn)為重身體護理、輕精神照護，對失能老人的機構(gòu)適應(yīng)與養(yǎng)老尊嚴(yán)關(guān)注不足，與老年群體對美好生活的向往還有較大差距。日本作為亞洲地區(qū)老齡化到來最早、老齡化程度最高的國家，在實現(xiàn)失能老人高品質(zhì)養(yǎng)老方面提供了值得借鑒的經(jīng)驗，其以自立支援為核心的介護理念，顛覆了以往將失能老人視為被動弱者的觀念，由此開展的護理服務(wù)也處處體現(xiàn)出對老人主體性的尊重，在某種程度上促進了老人的增能與賦權(quán)，對于提升我國養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)水平具有重要的啟示意義。

一、失能老人的機構(gòu)適應(yīng)障礙

由于居住環(huán)境和人際交往圈子的改變，老年人在入住養(yǎng)老機構(gòu)的初期階段普遍會出現(xiàn)適應(yīng)困難[1]。曾惠文等對北京、廣州和蘇州6家養(yǎng)老機構(gòu)中579名老人的調(diào)查顯示，日常生活活動能力、精神認(rèn)知水平和溝通交流能力影響其適應(yīng)能力[2]。有研究者指出，養(yǎng)老機構(gòu)的運行模式、管理理念和相關(guān)服務(wù)對老年人的適應(yīng)能力也有重要影響[3]。還有學(xué)者認(rèn)為，老人離家入住支持性住所，是一種帶有創(chuàng)傷的經(jīng)歷，需要專業(yè)團隊支持幫助走出悲傷和抑郁[4]。失能失智老人由于身體與心理的雙重影響，在入住養(yǎng)老機構(gòu)后，普遍存在環(huán)境、人際交往、心理等多方面的適應(yīng)障礙。

(一)環(huán)境適應(yīng)障礙

根據(jù)本研究課題組對湖南省內(nèi)多所醫(yī)養(yǎng)型機構(gòu)的調(diào)查，由于床位與經(jīng)濟能力的限制，普通養(yǎng)老機構(gòu)一個房間一般容納4—6位老人，無論是從居住密度、住宿條件還是隱私性來看，失能老人的環(huán)境不適問題較為普遍。調(diào)查顯示，老人反映最多的問題依次為“住宿比較擁擠”“環(huán)境不夠安靜”“生活設(shè)施不夠方便實用”“沒有自己的私密空間”等。一名來自農(nóng)村的老人(女性)表示對養(yǎng)老院的住宿環(huán)境不怎么滿意：“人太多了，還亂走動，有時弄得很吵，還有人放收音機，聲音很大，很吵?！崩先送ǔＳ凶约旱纳盍?xí)慣和特征，對養(yǎng)老院較為嘈雜的集體生活并不是很適應(yīng)，這些也會妨礙老人的心情及其與他人的交往。

生活在日本S特別養(yǎng)護院的老人同樣由于陌生環(huán)境中的睡眠問題，其心理狀況與精神狀態(tài)深受影響。

A老人，日本國籍，女性，80歲，患上認(rèn)知癥，丈夫無力照顧。老人希望入住單人間，但由于實際情況限制，住進了雙人間，夜里經(jīng)常失眠。對養(yǎng)老院的陌生環(huán)境比較抗拒，常常表達想要回家的想法，渴望回家居住。

B老人，日本國籍，女性，98歲，患有阿爾茨海默癥。由于患有認(rèn)知癥，喪失基本的認(rèn)知能力，經(jīng)常找錯房間，在房間外徘徊。B的行為有很大的不確定性，意識疏通困難。在機構(gòu)養(yǎng)老面臨著生活習(xí)慣的改變，表現(xiàn)得時而不安、時而興奮，歸家欲望強烈。

(二)人際交往障礙

從家庭到機構(gòu)的環(huán)境轉(zhuǎn)換，對老人來說是進入了一個全新的系統(tǒng)，但老人主動參與、適應(yīng)新的社交圈子的情況并不多見。一方面，失能失智使老人溝通、交往能力持續(xù)衰退，另一方面，部分機構(gòu)在管理和服務(wù)中沒有為同輩老人的交往提供便利，影響了其積極性。在對湖南省邵陽市某養(yǎng)老機構(gòu)的調(diào)查中，一位93歲的男性老人回答為何不去活動室的原因：

“以前偶爾還會去，現(xiàn)在基本都不會去了，一般都是待在自己的房間或者在床上睡覺。身體是一個原因，來回走麻煩又有點累，還有就是活動室隔得有點遠(yuǎn)，我住在樓上，活動室是在樓下，下去活動太困難，而且活動室有點小，人很多，又擁擠，不方便，待在自己的房間里面舒服點?！?/p>

由于身體、環(huán)境或心理的原因，日本的機構(gòu)住養(yǎng)老人同樣難以實現(xiàn)良好的人際交往。但事實上，老人的社會交往需求是較為迫切的。和他人形成良好的關(guān)系，不至于處于邊緣狀態(tài)，能夠使老人獲得群體的安全感。

C老人，日本國籍，女性，92歲，患有阿爾茨海默癥型認(rèn)知癥、高血壓，常常表達想念親人、朋友的情感。在日本介護人員對C老人進行評估時，詢問其社會交往意愿，C也說自己想要和大家友好相處。

D老人，日本國籍，女性，患有認(rèn)知癥并伴有帕金森綜合癥。經(jīng)常會自己一個人推動輪椅去人數(shù)較多的地方找位置。“我一個人坐在這里不能和人聊天，很寂寞，其他人都坐在一起，我也想和他們一起?！?/p>

(三)心理適應(yīng)障礙

根據(jù)本研究課題組對湖南某養(yǎng)老機構(gòu)的調(diào)查，高達37.5%的老人經(jīng)常有孤獨感。老人住進養(yǎng)老機構(gòu)后，個體的各種社會角色可能基本喪失，他們會依戀親人，情感變得脆弱和幼稚，往往更需要他人的情感支持，產(chǎn)生更強烈的歸屬動機[5]。而機構(gòu)護理通常更側(cè)重身體與生活照料方面，老人的情緒心理不被關(guān)注。一些嚴(yán)重不適應(yīng)的老人甚至表現(xiàn)出極低的求生意愿。

Z奶奶：“我想這病快點好啊，想早點回去！在這里有沒有什么人陪我，家里有兒子女兒會陪我！再怎么說都是家里好?。　?/p>

X爺爺，湖南省邵陽市隆回縣農(nóng)村人，男性，71歲，小學(xué)文化程度。身體狀況較差，中風(fēng)，由子女提供生活費，兒子在四川、重慶工作，不來接老人回家。

X爺爺：“很少和人說話，沒有什么人說話?！?/p>

訪談員：“您會經(jīng)常感到孤獨嗎？”

X爺爺：“經(jīng)常。”

訪談員：“您愿意繼續(xù)住在這里嗎？”

X爺爺：“寧愿死，在這里等死，住了六年了，兒子不來接我回家?！?/p>

雖然老人脫離了家庭環(huán)境，但持續(xù)的家庭支持仍然是必要的，對老人的機構(gòu)適應(yīng)發(fā)揮著重要的促進作用。調(diào)查表明，有家人經(jīng)常探望的老人，其適應(yīng)狀況相較于家人入園次數(shù)較少的老人更好。如D老人的配偶每天上午九點準(zhǔn)時入園探望，女兒也經(jīng)常入園探望。該老人自入園以來情緒穩(wěn)定，每天畫畫，丈夫每天陪伴一個小時左右，沒有歸家欲望，對養(yǎng)老院生活滿意度高。

二、日本自立支援理念下的介護支持

自20世紀(jì)90年代后半期開始，日本社會福利開始頻繁使用“自立”一詞，其社會保障由此向自立支援的方向發(fā)展。1995年的社會保障制度審議會被視為日本社保理念從保護、救濟向自立支援轉(zhuǎn)變的一個契機。2000年以后，自立支援這一理念被逐步導(dǎo)入《社會福祉事業(yè)法》《殘障人士福利法》《智障人士福利法》《兒童福利法》等。此后，強調(diào)“發(fā)現(xiàn)和促進自主獨立的可能性”的積極自立論貫徹于日本的整體社會保障制度設(shè)計之中。

日本的養(yǎng)老機構(gòu)以自立支援理念指導(dǎo)其介護工作。介護是介于照顧和護理之間的一種服務(wù)，其對于失能老人之所以意義重大,是因為以此為依據(jù)制訂的護理計劃均強調(diào)老人的自主性，在避免損害老人自理能力的前提下提供服務(wù)[6]。同時，介護者的角色也由傳統(tǒng)護理模式中的“替其做”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸渥觥盵7]。2007年12月，日本厚生勞動省對提供服務(wù)的介護福祉士作出規(guī)定，要求其工作內(nèi)容不僅是身體護理，還包括心理的、社會的、日常生活中的廣泛援助。

(一)營造安心環(huán)境以提升老人的歸屬感

日本特別養(yǎng)護老人院是公共經(jīng)營的看護設(shè)施之一，是指為65歲以上失能失智老人提供的入住型看護設(shè)施。日本類似S特別養(yǎng)護院的機構(gòu)大概有5000多所，在介護法中被認(rèn)定為公立性的社會福祉設(shè)施。特別養(yǎng)護老人院是以看護身體或精神上有明顯障礙、不能獨自居住的65歲以上老人為目的的設(shè)施。從住宿類型來看，分為多床室的從來棟和全部都是單人房的單元棟兩種類型：從來棟每個房間一般入住4位老人，也有少量雙人間或單人間，介護人員與被介護者的比例為1∶4，大概50—60人共同使用同一樓層的公共區(qū)域設(shè)施；單元棟以“家”為核心概念，每個單元由10—14個單間和一個公共區(qū)域組成，介護人員與被介護者的比例為1∶2。

日本養(yǎng)老機構(gòu)普遍建立了完善的個人檔案管理系統(tǒng)，并據(jù)此為不同類型的入住老人安排住宿，以盡量減輕老人之間的相互干擾。同時，機構(gòu)內(nèi)部實施合理的分區(qū)管理，使老人既可以獨居，享受一方清靜，也可以到公共區(qū)域享受集體生活的快樂。相較于規(guī)模較大的從來棟，單元棟無論是在居住環(huán)境還是在介護服務(wù)方面顯然更具優(yōu)勢。單元棟的設(shè)計考慮了老人入住前后生活的連續(xù)性，試圖面向利用者居家生活的回歸，并在各個單元的利用者之間構(gòu)筑社會關(guān)系，協(xié)助其盡可能地經(jīng)營自立的日常生活。入住的每位老人有單獨的房間，可以根據(jù)自己的喜好對房間進行裝飾，擺放私人物品。介護人員專業(yè)細(xì)致的護理構(gòu)成了單元型照護中的重要內(nèi)容，不僅職員的配比更高，同時還提供更為個性化的介護服務(wù)。由傳統(tǒng)養(yǎng)護設(shè)施向單元型養(yǎng)護設(shè)施轉(zhuǎn)變，進一步體現(xiàn)了以照護對象為中心、兼顧身體與精神的介護體系建構(gòu)。

(二)促進群體交流以創(chuàng)造良好人際環(huán)境

老人居住的環(huán)境可以說是一個小社會。老人由于各種原因如性格淡漠、聽力不好、白天嗜睡、情緒不穩(wěn)等，可能不會主動與他人進行交流，這時需要介護人員予以引導(dǎo)，并作為老人之間對話的傳遞者。認(rèn)知癥老人的位置順序基本上是保持不變的，一方面是為了讓長時間坐在一起的老人能夠互相熟悉，另一方面也是為了區(qū)分介護等級不同的老人。工作人員通過日常的一些小游戲，如花牌、撲克牌、繪畫、折紙等活動，使大家融入到一個團體中，增加其歸屬感。

C老人在退休之前一直是小學(xué)老師，但現(xiàn)在視力聽力受損，常常難以理解外界事物。在游戲中會因為不理解正在干什么而感到沮喪，并產(chǎn)生不愿意參加的挫敗心理。每次進行游戲之前，工作人員都會單獨跟C解釋，并在游戲中對其進行特殊提示，幫助她獲得勝利。日常小游戲的進行不僅豐富了白天的閑暇生活，提升了老人的自信心和歸屬感，也使老人夜晚可以有良好的睡眠， 從而忘了想要回家這件事。

日本S特別養(yǎng)護院介護服務(wù)內(nèi)容

雖然認(rèn)知癥老人經(jīng)常會出現(xiàn)語言障礙，忘記自己要說什么或者表達不出自己想說的話，工作人員還是會主動問老人一些簡單的問題，如生日、年齡、興趣愛好、工作、家庭情況等，并有意識地促進老人之間的交流。其主要作用在于充實老人的閑暇時間，減輕老人的孤獨感，加強老人的社會適應(yīng)，避免其在機構(gòu)系統(tǒng)中處于邊緣狀態(tài)。

(三)開展個性化服務(wù)以提供精準(zhǔn)護理

個性化護理干預(yù)能夠重新激發(fā)失能老人尚存的能力,改善其認(rèn)知功能,提高其生活能力。日本介護服務(wù)最大的特色在于為老人提供個人服務(wù)計劃及自立支援服務(wù)。不僅為每位老人制訂個性化的服務(wù)策劃，還進行詳細(xì)的跟蹤觀察與記錄，以便隨時作出調(diào)整。

(四)挖掘潛在優(yōu)勢以促進自我增能

由于認(rèn)知能力退化，失能老人對于生活常以一種悲觀的心態(tài)來看待。優(yōu)勢視角理論認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)把關(guān)注焦點放在環(huán)境中的積極因素和現(xiàn)有資源上，而不是關(guān)注其問題或者病理本身。尋找每位老人的興趣點及其之前擅長的事情，在一定程度上能夠鍛煉他們的活動能力，增加積極的情緒，使其獲得心理上的成就感。老人在找到自己的生活節(jié)奏后，也能逐漸適應(yīng)并享受養(yǎng)老院的生活。

E老人，日本國籍，女性，94歲，患有阿爾茨海默癥型認(rèn)知癥，能正常交流并且喜歡與他人交流。90歲之前一直在家從事裁縫的工作，以前養(yǎng)成的習(xí)慣一直保留到現(xiàn)在，熱衷于折一切可以折的東西，每當(dāng)折毛巾的時候，都會認(rèn)認(rèn)真真疊得非常整齊。由于E對待“工作”非常認(rèn)真，員工也經(jīng)常拜托她折毛巾，并給予積極的贊美。同時，工作人員為她準(zhǔn)備了一套專門織毛線的工具，老人在熱衷于織毛線的工作中，歸宅愿望也變少了。

日本員工與認(rèn)知癥老人溝通的基本原則是“不否認(rèn)”。當(dāng)老人說一些讓人不能理解的話或者做出讓人難以理解的行為時，不僅要認(rèn)真傾聽老人的話，還要嘗試發(fā)現(xiàn)其背后的原因。將現(xiàn)實世界中的事實強加于認(rèn)知癥老人身上，會讓他們變得更混亂，使事情往不好的方向發(fā)展，同時照護人員也會陷入溝通的負(fù)面循環(huán)。而以同理心接受其情緒，尊重他們的想法，可以取得更好的效果。

F老人有一次在吃完早飯后反復(fù)訴說要回家看看。當(dāng)工作人員詢問原因時，她回答說：“也沒什么特別的事，就想回去看看，家里人好像不知道我在這里?！?/p>

工作人員：“家里人不知道您在這里，可能會很擔(dān)心。您先別著急，要不等下要事務(wù)所聯(lián)系您家里，告訴他們你在這很好，叫他們不要擔(dān)心。”

F好像放心下來，說道：“謝謝！那太好了，那就拜托你了。今天什么時候能夠回去？”

工作人員：“如果您今天想回去，等工作結(jié)束了我開車送你回家，薩摩那邊有點遠(yuǎn)，需要花點時間，如果您愿意等的話那真是太好了?！?/p>

聽說送她回去，F(xiàn)露出了開心的笑容，一直說謝謝。工作人員順勢和她聊起家里的情況，問家里有多少人，有幾個孩子，重孫有多大了等，自然地將話題進行了轉(zhuǎn)移。

對于認(rèn)知癥老人出現(xiàn)的歸宅愿望，工作人員通常會適當(dāng)運用演技，和老人演一場戲。例如，扮演老人的家屬和她打電話，運用善意的謊言進行安慰等。想要徹底排除老人的歸宅愿望是沒有意義的，最重要的是弄清楚老人想要回家的理由，并通過適當(dāng)?shù)姆椒▉砭徑馄浔А⒐陋?、焦躁和不安感?/p>

三、建構(gòu)失能老人機構(gòu)適應(yīng)的生態(tài)支持系統(tǒng)

日本的介護模式無論從服務(wù)內(nèi)容還是從工作方法來看，已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過生理和醫(yī)學(xué)意義上的護理范疇，不僅關(guān)注失能老人身體與精神的雙重需求，更兼具社會支持的功能。同時，失能老人的適應(yīng)狀況雖然直接取決于機構(gòu)的管理能力與服務(wù)水平，但這并不意味著其與家庭及社會的斷裂。相反，構(gòu)建機構(gòu)與家庭、政府、社會多位一體的生態(tài)支持系統(tǒng)，能更好地幫助老人適應(yīng)社會。

(一)完善失能老人的制度保障

對于公民的生活要求，德沃金指出：“重要的不僅是(或根本就不是)他們的生活是否舒服,而且是他們的生活是否良善?！盵8]而生活良善的前提離不開公平的制度保障，只有在制度層面獲得正式承認(rèn)，才談得上有尊嚴(yán)地生活。顯然，完善的養(yǎng)老政策制度構(gòu)成失能老人支持系統(tǒng)中的重要一環(huán)。日本政府先后制定了《國民年金法》《老人福利法》《老人保健法》《介護保險法》等一系列保障制度，同時建立了一套科學(xué)合理的資格審查機制，為有需求的老人提供了必要的經(jīng)濟支持與服務(wù)保證。S特別養(yǎng)護院的失能老人基本被評估為中、重度失能，入園的養(yǎng)護費用僅由個人和家庭支付10%，經(jīng)濟壓力較小。綜合我國的情況來看，失能老人照護需求大，但支付能力有限，迫切需要政府出臺更為完善的醫(yī)養(yǎng)保障政策。目前長期護理險雖然已在15個城市試點運行，但在未來需要進一步考慮地區(qū)差異與全國統(tǒng)籌以及可持續(xù)運行等問題。

(二)加強對醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)的規(guī)范管理

我國傳統(tǒng)的養(yǎng)老機構(gòu)由于對失能失智老人的身心特征了解不足，在環(huán)境設(shè)置上不夠合理。如將認(rèn)知癥老人與健康老人或其他失能老人混合安排居住，間接造成老人之間的矛盾和沖突，影響其生活適應(yīng)。此外，機構(gòu)對失能老人的照護偏向身體護理，卻忽視了老人更為深層的精神需求。這些都需要在相關(guān)制度中作出明確規(guī)定。一是對失能老人科學(xué)分類。包括進一步完善老人的信息采集與檔案管理，將身體條件類似、習(xí)慣相近的老人安排在一起；依據(jù)老人身心需求改進機構(gòu)環(huán)境設(shè)施，充分考慮老人在安全、居住、交往、休閑等多方面的需求。二是重視老年社會工作的普及和運用。老年社會工作秉持助人自助的理念，與日本介護服務(wù)中的自立支援有異曲同工之意，能夠為老人提供專業(yè)的社會支持。目前我國雖然出臺規(guī)定要求養(yǎng)老院按照100∶1的比例配置老年社工，但從整體上來看，并沒有完全落實到位。此外，機構(gòu)對老年社工的重視程度不高，需要加強相關(guān)政策引導(dǎo)及評估。

(三)提高照護人員的專業(yè)素養(yǎng)

失能老人的情況復(fù)雜多樣，對機構(gòu)照護人員的專業(yè)素質(zhì)提出了較高要求。針對我國老年管理與服務(wù)隊伍普遍存在的觀念落后、文化素質(zhì)低、專業(yè)技能不足等問題，需要從多方面予以改善。一是理念的轉(zhuǎn)變。日本的自立支援強調(diào)失能老人的主體性，堅持將人性化關(guān)懷貫穿于護理全程，重視其身體與心理機能的雙重維護。隨著我國民營資本廣泛進入養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)，以人為本的照護理念在業(yè)內(nèi)得到普遍認(rèn)同，但仍然存在較大的地區(qū)差異，不同檔次的養(yǎng)老機構(gòu)分化嚴(yán)重。二是專業(yè)能力的提升。老人的失能類型與身心機能特點有很多不同的表現(xiàn)，如果缺乏相應(yīng)的知識，很難為老人提供高質(zhì)量的護理。日本的一些養(yǎng)老機構(gòu)重視將研究、培訓(xùn)與實務(wù)一體化，在精準(zhǔn)護理方面有很多可以學(xué)習(xí)的地方。三是加強標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)流程設(shè)置與案例庫建設(shè)。這要求機構(gòu)有非常細(xì)致的管理機制，同時為從業(yè)人員建構(gòu)動態(tài)化、持續(xù)性的崗前與在崗培訓(xùn)體系。

(四)建立多元互動的支持體系

應(yīng)在以養(yǎng)老機構(gòu)支持為主體的基礎(chǔ)上，建構(gòu)整合家庭、同輩群體、社區(qū)等多元互動的生態(tài)支持系統(tǒng)。一是強調(diào)家庭支持。家庭作為老人的第一支持系統(tǒng)，即使老人進入新環(huán)境后仍應(yīng)提供支持，這需要在法律制度中作出明確規(guī)定，同時養(yǎng)老機構(gòu)也要加強這方面的管理和協(xié)調(diào)。二是強化同輩群體支持。相似的成長背景、價值觀念、生活習(xí)慣等使老年人更容易相互理解與支持，需要養(yǎng)老機構(gòu)創(chuàng)造和提供便利條件，幫助老人加強社會交往，以維護身心健康。三是擴大社區(qū)的支持。養(yǎng)老機構(gòu)并不是孤立的，而是處于社區(qū)之中，應(yīng)被看作社區(qū)中的一個單位。與社區(qū)建構(gòu)良好的持續(xù)互動關(guān)系，也是提升住養(yǎng)老人生活質(zhì)量的一個重要方面。主要做法包括吸納社區(qū)志愿者參與養(yǎng)老機構(gòu)的活動，加強機構(gòu)內(nèi)外的交流活動以拓展老人的活動空間與交往范圍等。