黃連解毒湯對重度顱腦損傷合并肺部感染患者血氣指標和炎癥因子影響分析

劉 潔，王 斐，楊 俠，胡愛麗

陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科（安康725000）

重度顱腦損傷在神經(jīng)外科較為常見，患者病情發(fā)展快速，救治時常涉及氣管插管、呼吸機使用等，加之長期臥床，導致患者容易并發(fā)肺部感染。臨床報道顯示，重度顱腦損傷患者肺部感染并發(fā)率約為31.1%～67.4%［1-2］。并發(fā)肺部感染不僅使臨床治療難度增加，且會使患者腦組織進一步缺血、缺氧，加重腦損傷，嚴重影響患者預后［3］。重度顱內(nèi)感染合并肺部感染常規(guī)西醫(yī)治療需反復使用抗菌藥物，雖可獲得一定臨床效果，但容易出現(xiàn)二重感染，引發(fā)胃腸道反應。臨床研究顯示，中醫(yī)辨證施治在改善重度顱腦損傷合并肺部感染患者呼吸功能和神經(jīng)功能方面效果顯著［4］?，F(xiàn)代藥理研究亦證實，清熱類中藥不僅抗菌、抗病毒作用良好，且多數(shù)具有抗炎解毒功效［5］。包惠榮研究顯示，黃連湯作為氣道濕化液使用，可有效降低人工氣道并發(fā)肺部感染者痰液黏度，抑制機體炎癥反應［6］。本研究在“肺合皮毛，與大腸相表里”中醫(yī)病理機制基礎上，選用黃連解毒湯直腸灌注及擦浴的方式對50例重度顱腦損傷患者進行治療。

資料和方法

1 一般資料 以2017年6月至2019年12月安康市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科入住的77例重度顱腦損傷合并肺部感染患者為研究對象。選擇隨機拋擲硬幣分組方式對納入病例進行分組。對照組：35 例，男性23例，女性12例；年齡19～60 歲，平均（42.54±9.62）歲；病因中車禍傷15例、高處墜落傷12例、砸傷6例、銳器刺傷2例；肺部感染評分7～11分，平均（9.28±1.23）分；腦挫裂傷伴顱內(nèi)出血5例，原發(fā)性腦干損傷3例，彌漫性軸索損傷2 例。研究組：42 例，男性28例，女性14例；年齡22～60 歲，平均（40.26±8.33）歲；病因中車禍傷19例、高處墜落傷14例、砸傷6例、銳器刺傷3例；肺部感染評分6～11分，平均（9.15±1.38）分；腦挫裂傷伴顱內(nèi)出血6例，原發(fā)性腦干損傷5例，彌漫性軸索損傷3例。兩組上述基線資料間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。病例納入標準：傷后意識障礙持續(xù)時間＞6 h，且被確診為重度顱腦損傷；建立人工氣道；符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的醫(yī)院獲得性肺部感染診斷指南［7］；格拉斯哥昏迷評分（GCS）5～7分；非過敏體質(zhì)。排除標準：惡性腫瘤；合并嚴重免疫系統(tǒng)疾??；灌腸不耐受；合并嚴重多臟器功能障礙。

2 治療方法

2.1 對照組：患者接受常規(guī)治療，包括對癥處理、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡、翻身拍背、顱腦磁刺激、被動肢體活動及常規(guī)護理等。

2.2 研究組：常規(guī)治療基礎上，采用黃連解毒湯進行灌腸及擦浴治療。灌腸配方：黃連、梔子各9 g、黃柏、黃芪各6 g，加水煎煮至400 ml，均分為2袋封裝待用。使用時加熱至38～43℃，采用直腸肛管將藥液滴入直腸。直腸灌注時藥液平面距病床50～60 cm，1袋／次，分早晚兩次灌腸治療。擦浴配方：黃連、黃柏各30 g、梔子、黃芪各15 g，加水煎煮至4L，均分為2袋封裝待用。擦浴時將其加熱至38～43℃，用消毒處理的藥巾蘸取藥液對患者全身皮膚進行擦浴，尤其加重對腋窩、肘窩、腹股溝和會陰等褶皺部位的擦浴，15 min／次，1袋／次，2次／d。

3 療效評價標準 記錄兩組呼吸機使用和ICU入住時間，計算ICU 治療費用。治療前后抽取動脈血樣3～5 ml，測定兩組血氣指標血氧飽和度（SaO）、二氧化碳分壓（PaCO2）和動脈血氧分壓（PaO2）水平（美國GE300血氣電解質(zhì)分析儀）。治療前后抽取肘靜脈血樣3～5ml，測定兩組血清炎癥因子降鈣素原（PCT）、白細胞介素1β（IL-1β）、高遷移率族蛋白-1（HMGB-1）、C反應蛋白（CRP），PCT、IL-1β、HMGB-1用酶聯(lián)免疫吸附法測定；CRP采用免疫比濁法測定，IL-1β、HMGB-1、CRP所用試劑盒均購自于武漢默沙克生物科技有限公司，測定過程完全依照試劑盒說明書進行。

療效中顯效，體溫持續(xù)3 d內(nèi)低于38℃，白細胞分類、計數(shù)正常，氣道分泌物分泌量顯著減少，呼吸音清晰；好轉(zhuǎn)，體溫在4～7 d均＜38℃，白細胞分類、計數(shù)正常，氣道分泌物分泌量顯著減少，呼吸音清晰；無效，治療時間超過7 d，肺部感染癥狀仍未得到有效控制，甚至出現(xiàn)加重跡象。

4 統(tǒng)計學方法 SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件處理研究數(shù)據(jù)。兩組臨床效果對比分析選擇秩和檢驗。計量資料以表示，組間和組內(nèi)比較行t檢驗。均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 兩組臨床效果比較 研究組中顯效17 例（40.48%）、好轉(zhuǎn)23例（54.76%）、無效2例（4.76%）。對照組中顯效10例（28.57%）、好轉(zhuǎn)20例（57.14%）、無效5例（14.29%）。兩組臨床效果間差異無統(tǒng)計學意義（Z=0.774，P＞0.05）。

2 兩組治療相關指標比較 與對照組比較，研究組呼吸機使用時間、ICU 入住時間均顯著縮短，ICU治療費用顯著減少（P＜0.01），見表1。

表1 兩組治療相關指標比較

3 兩組血氣指標治療前后變化情況 治療前，兩組血氣指標SaO、PaCO2、PaO2間比較差異無統(tǒng)計學意義。治療后，兩組SaO、PaO2水平明顯上升，PaCO2水平明顯下降（P＜0.05）；組間比較，研究組SaO、PaO2水平高于對照組，PaCO2水平低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血氣指標治療前后變化比較

表2 兩組血氣指標治療前后變化比較

組 別 n 時 間 SaO（%） PaCO2（mm Hg）PaO2（mm Hg）對照組 35 治療前87.82±4.11 62.01±7.31 75.42±5.19治療后 92.13±3.48 45.33±5.84 88.76±5.48研究組 35 治療前 87.42±4.14 62.22±7.14 75.24±5.21治療后95.05±3.26 37.17±4.28 93.44±6.02

4 兩組血清炎癥指標治療前后變化比較 見表3。治療前，兩組血清PCT、IL-1β、HMGB-1、CRP 水平間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組PCT、IL-1β、HMGB-1、CRP 水平明顯下降（P＜0.05）；組間比較，研究組PCT、IL-1β、HMGB-1、CRP水平低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組血清炎癥指標治療前后變化比較

表3 兩組血清炎癥指標治療前后變化比較

組 別 n 時 間 PCT（μg／L） IL-1β（mmol／L） H MGB-1（mmol／L） CRP（mg／L）對照組 35 治療前 2.11±0.43 52.43±6.46 77.62±6.14 65.52±23.47治療后 0.57±0.26 33.18±4.77 50.15±7.26 42.12±7.53研究組 35 治療前 2.17±0.42 54.08±6.41 78.31±6.24 62.52±22.58治療后0.28±0.21 25.74±5.05 36.81±5.39 27.84±5.47

討 論

重度顱腦損傷患者病情重，病死率高，臨床救治復雜，給患者及家庭帶來巨大壓力負擔。患者均存在不同程度意識障礙，導致其吞咽、咳嗽能力差，機體免疫力下降，氣道內(nèi)大量痰栓阻塞和分泌物潴留，嚴重影響肺通氣功能，造成肺通氣血流比例失衡，肺內(nèi)毛細血管通透性改變，局部炎癥反應增強，肺間質(zhì)內(nèi)血漿的內(nèi)滲引發(fā)肺水腫和肺淤血等，為病原菌繁殖提供溫床，從而誘發(fā)肺部感染［8］。肺部感染的發(fā)生導致重度顱腦損傷患者通氣功能下降，局部組織缺氧，造成肺水腫加重，腦功能進一步受損，嚴重影響患者預后。肺部感染的早期預防控制有助于患者腦功能恢復和預后改善。

中醫(yī)認為，外邪侵肺、肺失宣降、內(nèi)生痰熱是肺部感染發(fā)生的病基。重癥顱腦損傷患者氣陰不足，治療當以養(yǎng)陰生津、清肺化痰為關鍵。黃連解毒湯為清熱方劑，方中黃連、梔子、黃柏和黃芪，其中黃連和黃柏為清熱瀉濕、清熱解毒之良藥；梔子清熱除濕、瀉火清肝，黃芪利濕。現(xiàn)代藥理研究顯示，黃連具有抗哮喘、抗感染、抗炎、免疫調(diào)節(jié)、保護神經(jīng)細胞等作用［9］；黃芪中主要化學成為黃芪多糖、皂苷和黃酮類化合物等，具有抗感染、抗炎、抗氧化、抗應激、免疫調(diào)節(jié)等功效［10］；黃芪、黃連配伍抑菌效果顯著優(yōu)于單獨用藥；黃柏具有抗菌、鎮(zhèn)咳、抗炎、免疫增強等作用［11-12］；梔子環(huán)烯醚萜、梔子黃色素、有機酸等具有解熱、抗炎、神經(jīng)保護等作用［13］。ICU 重度顱腦損傷合并肺部感染患者，感染病原菌分布特征分析顯示，重度顱腦損傷患者并發(fā)肺部感染風險高，革蘭陰性菌為病原菌群［1，14］。本研究結(jié)果顯示，兩組總體臨床效果間差異雖無統(tǒng)計學意義，但研究組呼吸機使用時間和ICU 入住時間均明顯縮短，ICU 治療費用明顯減少。提示，黃連解毒湯可快速控制感染病癥，縮短感染病程，減輕患者并發(fā)肺部感染所致的經(jīng)濟負擔。分析原因，考慮與黃連解毒湯的抗炎、抗感染、鎮(zhèn)咳、免疫增強等作用有關，進而使得肺部感染患者各類炎癥反應所致的臨床病理癥狀、體征得到有效緩解；此外，痰熱淤積導致呼吸功能障礙發(fā)生，也是導致肺部感染的重要病理基礎，研究組患者呼吸機使用時間縮短則與患者呼吸道痰液蓄積減少，肺功能改善有關，該結(jié)果與張克等［15］研究結(jié)果趨同。研究組血氣指標SaO、PaO2水平高于對照組，PaCO2水平低于對照組，患者通氣效果得到顯著提高，與上述患者呼吸機使用時間縮短結(jié)論相對應。炎癥介質(zhì)可對機體免疫功能、細胞增殖分化及炎癥反應等具有調(diào)控作用。機體感染初期，炎癥介質(zhì)水平較高，隨著治療后癥狀緩解，其水平呈現(xiàn)下降趨勢。PCT 是新型炎癥因子，在機體受感染時，其血清濃度會迅速升高。IL-1β幾乎存在于所有有核細胞內(nèi)。重度顱腦損合并肺部感染后，機體內(nèi)IL-1β表達水平會顯著增強［16］。HMGB-1 是一種主要分布于細胞核內(nèi)的，可與DNA 結(jié)合的功能向非組蛋白分子。胞內(nèi)HMGB-1可誘導單核／巨噬細胞、中性粒細胞等細胞分泌IL-1β、腫瘤壞死因子-α等炎癥介質(zhì)；胞外HMGB-1可與相應受體結(jié)合，發(fā)揮靶向效應。臨床報道顯示，重度顱腦損傷合并肺部感染患者血清HMGB-1 與IL-1β、GCS 呈 顯 著 正 相 關［16］。CRP是臨床使用較廣泛的，可與肺炎鏈球菌C 多糖形成復合物的相反應蛋白分子。王星等［17］報道顯示，黃連解毒湯可有效抑制急性感染性心內(nèi)膜炎患者血清炎癥因子CRP 和IL-6 表達。本研究中，研究組治療后PCT、IL-1β、HMGB-1、CRP 水平均明顯低于對照組；提示，黃連解毒湯可降低機體炎癥反應，減少炎癥因子對肺組織的損傷，改善肺功能。

綜上所述，黃連解毒湯直腸灌注聯(lián)合全身擦浴可明顯控制重度顱腦損傷合并肺部感染患者感染病癥，改善患者肺功能和血氣指標，調(diào)節(jié)炎癥反應，縮短呼吸機使用時間和ICU 入住時間，減輕患者經(jīng)濟負擔。