兒科醫(yī)院率先完成兒童術(shù)中喚醒救治藥物難治性癲癇患兒

文/羅燕倩（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院） 編輯/暖陽

“能告訴我你叫什么名字嗎？幾歲了？”“平平，11歲”“來，豎起右手大拇指……非常棒，來握一握右手……對，很棒……”近日，在復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院神經(jīng)外科手術(shù)室內(nèi)，主刀醫(yī)生一邊和手術(shù)臺(tái)上的小朋友互動(dòng)著，一邊打開顱骨切除導(dǎo)致他10余年來頻繁癲癇發(fā)作的致癇灶。

影視作品中的神奇一幕在兒科醫(yī)院真實(shí)上演。平平是一位藥物難治性癲癇患兒，此前多種治療方式都未能改善病情，多年來，嚴(yán)重的抽搐使平平逐漸出現(xiàn)下肢畸形。為了讓患兒徹底康復(fù)，兒科醫(yī)院神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)采用“術(shù)中喚醒”的方式，醫(yī)生通過多次喚醒，根據(jù)患者的反應(yīng)邊評估邊手術(shù)，以達(dá)到精準(zhǔn)切除病灶的同時(shí)，最大程度保護(hù)大腦“功能區(qū)”，避免出現(xiàn)失語、偏癱。

據(jù)悉，術(shù)中喚醒神經(jīng)外科手術(shù)目前僅在國內(nèi)少數(shù)成人醫(yī)療中心開展，對于兒童患者鮮有嘗試。此次，國家兒童醫(yī)學(xué)中心、兒科醫(yī)院率先在國內(nèi)兒童?？漆t(yī)院中進(jìn)行此類手術(shù)。

◆ 藥物難治性癲癇影響患兒肢體功能

平平10年之前因“右側(cè)肢體抽搐伴乏力”在上海某三甲醫(yī)院就診。檢查后，頭顱MRI提示左側(cè)額葉近功能區(qū)病變，首診醫(yī)生為平平進(jìn)行了“左側(cè)額頂部病變切除術(shù)”，由于病灶位于功能區(qū)，擔(dān)心發(fā)生偏癱失語的危險(xiǎn)，所以未完全切除。術(shù)后平平依然反復(fù)抽搐，四肢強(qiáng)直，雙眼一側(cè)凝視，持續(xù)2－3分鐘才能緩解。嚴(yán)重的抽搐導(dǎo)致平平逐漸出現(xiàn)下肢畸形，今年8月在其他院進(jìn)行了右下肢矯形術(shù)，但術(shù)后病情并無改善，平平每日癲癇發(fā)作更加嚴(yán)重，無法進(jìn)行正常的日常生活，只能輟學(xué)在家，平平的父母內(nèi)心飽受煎熬。

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院接診平平后，發(fā)現(xiàn)他的病灶長在“功能區(qū)”，功能區(qū)控制人的語言、肢體運(yùn)動(dòng)等，兒科醫(yī)院神經(jīng)外科副主任醫(yī)師趙瑞分析，患兒已經(jīng)歷多次手術(shù)，再次進(jìn)行開顱手術(shù)不僅要盡可能將致癇灶切除干凈，而且要保護(hù)孩子的大腦功能不受損傷，“若不能將病變切除干凈，病情會(huì)很快復(fù)發(fā)；若不能精準(zhǔn)切除，可能會(huì)傷及正常腦組織，導(dǎo)致大腦功能損傷，使患者出現(xiàn)失語、偏癱。這對手術(shù)精準(zhǔn)性提出很高的要求”。

經(jīng)過認(rèn)真的術(shù)前多學(xué)科MDT討論，兒科醫(yī)院神經(jīng)外科主任李昊教授決定對患兒實(shí)行“術(shù)中喚醒”麻醉下致癇病灶切除術(shù)。為確保手術(shù)安全，神經(jīng)內(nèi)外科、麻醉科及護(hù)理小組人員專門成立游戲治療小組，術(shù)前多次跟患兒溝通，讓平平和媽媽提前了解術(shù)中喚醒的流程，并排解孩子心中緊張和恐慌的情緒。

◆ 邊評估邊手術(shù)精準(zhǔn)切除病灶

李昊教授表示，所謂術(shù)中喚醒，就是在安全前提條件下，幫助主刀醫(yī)生把握精準(zhǔn)切除腦內(nèi)病變的度，最大程度切除腦內(nèi)病變，“故醫(yī)生通過多次喚醒，根據(jù)患者的反應(yīng)邊評估邊手術(shù)，以達(dá)到精準(zhǔn)切除”。

在開顱手術(shù)中，醫(yī)生需要根據(jù)患者的反應(yīng)，快速判斷出切除的部位是否影響到功能區(qū)。趙瑞醫(yī)生表示，有很多患兒和家長會(huì)擔(dān)心清醒后是否會(huì)感到疼痛，但事實(shí)上，患者是不會(huì)感覺到疼痛的。“開顱狀態(tài)下的喚醒，需要患者高度配合，術(shù)中患者醒來頭不能亂動(dòng)。麻醉要讓患者感覺不到開顱的疼痛，又要讓患者保持清醒，這對麻醉要求很高，對麻醉劑量多少的把握需要非常精準(zhǔn)?！?/p>

◆ 復(fù)旦兒科率先完成兒童術(shù)中喚醒

日前，在兒科醫(yī)院麻醉科王炫主任帶領(lǐng)下，莊培均、賀琳副主任醫(yī)師的保駕護(hù)航下，神經(jīng)外科主任李昊、副主任醫(yī)師趙瑞共同主刀為患者進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中，神經(jīng)外科醫(yī)生在患兒左側(cè)額顳頂部打開顱骨后，麻醉師減輕麻醉程度，喚醒患兒，主刀醫(yī)生在患兒清醒配合的情況下利用顯微鏡切除病變。

麻醉喚醒后，患兒右上肢活動(dòng)正常、配合很好。游戲小組成員王佳怡用溫和的語氣提問，患兒能清楚地回答各種問題。歷時(shí)5小時(shí)手術(shù)順利完成。

術(shù)后，平平能順暢地進(jìn)行語言表達(dá)，跟醫(yī)護(hù)溝通。經(jīng)過一周的恢復(fù)觀察，平平目前已能下地行走，肢體活動(dòng)也恢復(fù)了，困擾多年的癲癇發(fā)作得到有效控制。

李昊教授坦言，在“喚醒手術(shù)”中定位和保護(hù)語言“功能區(qū)”難度是很大的。腦部血管組織復(fù)雜，患兒清醒狀態(tài)下任何躁動(dòng)都可能導(dǎo)致手術(shù)過程傷及重要血管以及功能區(qū)域，所以需要相當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜深度，而太深的麻醉勢必又影響患兒意識，難以完全配合醫(yī)生，使得術(shù)中喚醒失去意義。

術(shù)中喚醒技術(shù)是一項(xiàng)需要精確控制的手術(shù)，該手術(shù)目前屬于國內(nèi)高精尖技術(shù)，而對于患兒來講，這項(xiàng)手術(shù)更是難上加難。整個(gè)手術(shù)過程不僅需要多種先進(jìn)治療觀念和技術(shù)的有效整合，更需要手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、電生理醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士等人嚴(yán)謹(jǐn)、密切的合作。