術前瞼板腺功能障礙對白內障病人術后視覺質量的影響

金尚麗 曾錦 香淑媚 陳智慧

白內障是老年人常見致盲疾病，可對其健康及正常生活造成嚴重影響。 現(xiàn)階段，手術是治療白內障病人的主要手段［1-3］。 隨著眼表檢查與相關診療技術的不斷進步，眼科醫(yī)師開始更加重視眼表疾病對病人術后視覺質量與日常生活的影響。 瞼板腺功能障礙(meibomian gland dysfunction，MGD)屬于較常見的眼表疾病，其主要指因瞼板腺脂質阻滯，導致眼睛出現(xiàn)干澀不適等癥狀。 有調查顯示，越來越多的老年白內障病人伴MGD［4］。 相關報道指出，MGD 病人接受白內障手術后，有的病人會產生視物模糊、干眼癥加重等現(xiàn)象，嚴重影響手術效果［5］。 本文以術前合并MGD 與未合并MGD 白內障病人各30 例作為研究對象，探討術前MGD 對白內障病人術后視覺質量的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016 年7 月至2018 年6 月收治的術前合并MGD 與未合并MGD 白內障病人各30 例，分別納入觀察組與對照組。 納入標準：(1)臨床確診為年齡相關性白內障，且單眼患病。 (2)合并MGD 者產生主觀眼表癥狀(包括眼紅、流淚、眼癢、視疲勞、異物感、燒灼感等)與以下任意1 項：①瞼板腺體缺如；②瞼緣與瞼板腺開口產生異常現(xiàn)象；③瞼板腺分泌物水平與質量改變［6］。(3)術前晶狀體核硬度處于2～4 級范圍。 (4)術前眼軸、眼壓以及角膜內皮細胞計數(shù)均顯示正常。 (5)簽署研究知情同意書。 排除標準：(1)伴隨其他眼科疾??；(2)伴隨全身性疾病，包括心、腦、肝、腎功能異常，血液系統(tǒng)疾病，結締組織病或自身免疫性疾??；(3)術前接受過影響淚液分泌或淚膜穩(wěn)定性的藥物治療；(4)具有眼表手術適應證；(5)合并精神類疾??；(6)術前3 個月眼部產生活動性炎癥。 觀察組中男14 例，女16 例，年齡53～72 歲，平均(64.85±7.01)歲；對照組中男15 例，女15 例，年齡52～73歲，平均(64.03±7.08)歲。 2 組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法 2 組病人均接受白內障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術治療，術后常規(guī)使用妥布霉素地塞米松滴眼液(s.a.ALCON-COUVREURn.v，比利時，進口藥品注冊證號：H20150119)4 次/d，連續(xù)15 d；妥布霉素地塞米松眼膏(齊魯制藥有限公司，國藥準字號：H20020496)2 次/d，連續(xù)15 d；使用左氧氟沙星滴眼液［參 天 制 藥( 中 國) 有 限 公 司， 國 藥 準 字 號：J20150106］、貝復舒(珠海億勝生物制藥有限公司，國藥準字號：S19991022)4 次/d，連續(xù)30 d。

1.3 觀察指標 術后進行6 個月隨訪。 比較2 組術前及術后1 周、3 個月、6 個月時眼表疾病指數(shù)(OSDI)評分、淚膜破裂時間、淚液分泌試驗(Schimer I test，SIt)結果、瞼板腺分泌物評分、視覺質量(三葉草、總高階像差、球差以及慧差)變化。

1.3.1 OSDI：用于評估病人眼表疾病程度，包括12項癥狀，總分100 分。 無癥狀：0 ～12 分；輕中度：13 ～32 分；重度：33～100 分。

1.3.2 淚膜破裂時間：使用眼表分析儀(型號：OCULUS Keratograph 5M)檢測病人淚膜破裂時間。

1.3.3 SIt：用于檢測病人淚液基礎分泌量情況，可反映副淚腺功能狀態(tài)。 將淚液分泌測試濾紙開頭一端于折線標記部位反折置于病人下眼瞼中外1/3 交界位置的結膜囊里面，5 min 后將其取出，準確測量濾紙淚液具體浸濕長度。

1.3.4 瞼板腺分泌物評分：對上瞼板中央1/3 部位施壓后，仔細觀察病人瞼板腺脂質分泌水平。 擠壓發(fā)現(xiàn)清亮液體：0 分；渾濁液體：1 分；渾濁并且呈顆粒狀分泌物：2 分；濃稠類似牙膏狀：3 分。

1.3.5 視覺質量：采用視覺質量分析儀(型號：i-Trace)測定病人3 mm 瞳孔直徑下視覺質量。

1.4 統(tǒng)計學分析 使用SPSS 19.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差()表示，2 組間比較采用獨立樣本t 檢驗。 P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組手術前后OSDI 評分、淚膜破裂時間、SIt、瞼板腺分泌物評分比較 術前及術后1 周、3 個月、6 個月時，觀察組的OSDI 評分、瞼板腺分泌物評分均明顯高于對照組(P＜0.01)，淚膜破裂時間、SIt 均明顯短于對照組(P＜0.01)。 術后1 周，2 組淚膜破裂時間均短于術前(P＜0.05)。 術后3、6 個月時，觀察組淚膜破裂時間長于術前(P＜0.05)，對照組淚膜破裂時間與術前相比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。 見表1。

表1 2 組手術前后OSDI 評分、淚膜破裂時間、SIt、瞼板腺分泌物評分比較(，n＝30)

表1 2 組手術前后OSDI 評分、淚膜破裂時間、SIt、瞼板腺分泌物評分比較(，n＝30)

注：與術前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組比較，△△P＜0.01

項目 時間 觀察組 對照組OSDI 評分（分） 術前 17.53±2.24△△ 15.17±1.83術后1 周 34.12±3.67**△△ 15.03±1.80術后3 個月 38.62±4.13**△△ 15.01±1.78術后6 個月 39.25±4.16**△△ 15.00±1.74淚膜破裂時間（s） 術前 7.48±0.82△△ 11.75±1.23術后1 周 7.03±0.81*△△ 9.67±1.17**術后3 個月 7.96±0.88*△△ 11.42±1.68術后6 個月 8.13±0.85**△△ 11.63±1.79 SIt（mm/5 min） 術前 8.65±0.90△△ 14.68±1.52術后1 周 9.38±1.12**△△ 16.56±1.83**術后3 個月 10.25±1.26**△△ 17.93±1.92**術后6 個月 10.98±1.28**△△ 18.24±2.01**瞼板腺分泌物評分（分） 術前 2.14±0.23△△ 1.53±0.18術后1 周 1.83±0.21**△△ 1.50±0.17術后3 個月 1.68±0.28**△△ 1.30±0.21**術后6 個月 1.42±0.16**△△ 1.17±0.14**

2.2 2 組手術前后視覺質量比較 術前，2 組三葉草、總高階像差、球差、慧差差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0. 05)。 術后1 周、3 個月、6 個月時，觀察組三葉草、總高階像差明顯高于對照組(P＜0. 01)；2 組球差比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0. 05)。 術后1周，觀察組慧差顯著高于對照組(P＜0. 01)；術后3個月、6 個月時，2 組慧差比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0. 05)。

表2 2 組手術前后視覺質量比較(，n＝30)

表2 2 組手術前后視覺質量比較(，n＝30)

注：與術前比較，**P＜0.01；與對照組比較，△△P＜0.01

項目 時間 觀察組 對照組三葉草 術前 0.18±0.04 0.19±0.03術后1 周 0.18±0.02△△ 0.07±0.01**術后3 個月 0.17±0.03△△ 0.06±0.01**術后6 個月 0.17±0.02△△ 0.06±0.01**總高階像差 術前 0.52±0.07 0.48±0.09術后1 周 0.27±0.03**△△ 0.11±0.02**術后3 個月 0.37±0.04**△△ 0.19±0.02**術后6 個月 0.38±0.05**△△ 0.20±0.02**球差 術前 0.060±0.010 0.050±0.030術后1 周 0.010±0.002** 0.010±0.001**術后3 個月 0.020±0.003** 0.020±0.001**術后6 個月 0.020±0.001** 0.020±0.001**慧差 術前 0.32±0.08 0.35±0.04術后1 周 0.11±0.02**△△ 0.03±0.01**術后3 個月 0.13±0.02** 0.12±0.02**術后6 個月 0.13±0.02** 0.13±0.01**

3 討論

人體淚膜組成包括黏蛋白層、脂質層以及水樣層，淚膜于結膜囊分布均勻，就會形成一個眼表光滑界面，起到濕潤并且保護角膜組織與結膜上皮的作用，同時改善屈光系統(tǒng)，其中，瞼板腺分泌物可形成表面脂質層［7-8］。 MGD 病人存在瞼板腺導管阻塞以及瞼板腺分泌異常等顯著特征，可使淚膜成分發(fā)生改變，減弱淚膜穩(wěn)定性［9-10］。 本次研究結果顯示，術前及術后6 個月內，觀察組的OSDI 評分及瞼板腺分泌物評分明顯高于對照組，淚膜破裂時間與SIt 明顯短于對照組，與余婷等［11］研究結論一致。 說明相較于無MGD 的白內障病人，合并MGD 的白內障病人術前及術后的眼表疾病程度更嚴重，淚膜穩(wěn)定性、副淚腺功能較差。 有研究表明，白內障手術能夠加重未合并MGD 病人術后干眼癥狀，導致瞼緣血管充血，并且阻塞瞼板腺開口，降低淚膜穩(wěn)定性，同時該影響能夠持續(xù)至術后3 個月，然而其不會改變病人瞼板腺結構［12］。 本研究結果顯示，與術前相比，2 組病人術后1 周病人淚膜破裂時間均變短，且觀察組淚膜破裂時間較對照組更短。 提示白內障手術后1 周可以降低淚膜穩(wěn)定性，但是由于手術不會造成瞼板腺結構變化，故對照組瞼板腺分泌脂質情況正常，其淚液質和量均優(yōu)于觀察組。 相關研究指出，盡管白內障手術會影響病人眼表，但術后隨著患眼角膜知覺功能的恢復，淚液分泌亦將逐漸恢復［13］。 本研究結果顯示，術后3、6 個月時，對照組淚膜破裂時間與術前相比，差異無統(tǒng)計學意義，說明其淚膜情況基本還原至術前水平。

本研究采用的i-Trace 視覺質量分析儀，其利用光束追蹤技術，使很多細小平行光束有效通過瞳孔投射至相應視網(wǎng)膜上，其中每束光均可于視網(wǎng)膜投映出1個點，測量這些點所處位置與彌散程度，即可了解眼球屈光系統(tǒng)中低、高階像差，再以計算機模擬病人視覺質量。 有報道稱，臨床大部分MGD 老年病人僅出現(xiàn)眼部異物感、干澀疲勞感以及眼癢等表現(xiàn)，并沒有明顯視力下降情況［14］。 本研究中，2 組術前視覺質量差異無統(tǒng)計學意義，說明2 組病人的視覺質量相當，與上述研究結果相符。 術后3、6 個月時，觀察組三葉草、總高階像差明顯高于對照組。 筆者分析其原因為，這個時候對照組角膜表面淚膜具體分布情況優(yōu)于觀察組，光束入眼時，光束彌散較少，使得投射到視網(wǎng)膜表面上的光束多，并且位置偏移少，故其視覺質量更佳。 MGD 影響白內障病人術后視覺質量恢復，主要因為其影響病人淚液分泌功能及淚膜穩(wěn)定性，加重了眼表病情，但還可能存在其他因素，比如瞼板腺導管開口部位栓子長期摩擦鄰近角結膜，導致角膜表面不規(guī)則，最終影響光束入射，降低視覺質量［15-16］。 因此臨床治療中，對于術前合并MGD 白內障病人，應該先進行MGD 的治療，減少其對術后視覺質量恢復的影響，同時術后予以定期隨訪，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取針對性干預措施，以促進視覺質量恢復。

綜上，術前MGD 可影響白內障病人術后視覺質量恢復進程，建議術前先進行MGD 的治療，然后實施手術方案，并在術后隨訪中及時發(fā)現(xiàn)并處理可能產生的淚膜、瞼板腺問題，對促進病人術后視覺質量恢復具有重要意義。