Pipeline 栓塞裝置治療顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤臨床觀察

范 鋒，管 生，郭新賓，徐浩文，袁永杰，陳 振，魏 瑩

Pipeline 栓塞裝置（Pipeline embolization device,PED）又稱帶密網(wǎng)支架血流導(dǎo)向裝置，已逐漸應(yīng)用于更多顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤，甚至破裂動脈瘤、血泡樣動脈瘤等[1-8]。早期臨床上認(rèn)為PED 治療可不輔助彈簧圈，隨著實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)積累，發(fā)現(xiàn)輔助加圈后除了明顯增加醫(yī)療費(fèi)用外，是否一定會提高PED 療效存疑。至于哪些病例可不用加圈，哪些最好或必須加圈，加多少圈合適，加圈是否增加手術(shù)操作復(fù)雜程度，從而導(dǎo)致術(shù)中并發(fā)癥增多或手術(shù)成功率降低等，目前尚不很清晰。本研究回顧性總結(jié)連續(xù)采用PED 治療的35 例患者36 枚動脈瘤（21 枚未加圈，15 枚加圈）,現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)分析報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性總結(jié)2015 年4 月至2018 年3 月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院采用PED 治療的35 例（36 枚）顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤患者臨床資料。35 例36 枚動脈瘤中體檢發(fā)現(xiàn)7 枚（20%），有頭痛伴眼部癥狀6 枚（17.1%），腦梗死7 枚（20%），頭痛7 枚（20%），頭暈5 枚（14.3%），頸部不適、復(fù)發(fā)動脈瘤、顱內(nèi)出血各1 枚；動脈瘤特點(diǎn)見表1。手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)：DSA證實(shí)為顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤，包括大型/巨大動脈瘤、寬頸動脈瘤、串聯(lián)多發(fā)動脈瘤、梭形動脈瘤、夾層動脈瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血管通路嚴(yán)重迂曲；②抗凝抗血小板聚集禁忌和對比劑過敏；③嚴(yán)重心肝腎功能障礙。

表1 動脈瘤特點(diǎn)

1.2 血管內(nèi)治療方法

患者取仰臥位，經(jīng)口氣管插管或喉罩置入全身麻醉，常規(guī)雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒鋪巾；Seldinger 技術(shù)穿刺股動脈，置入8 F動脈導(dǎo)管鞘，如需填塞彈簧圈，同法對側(cè)股動脈置入5 F 動脈導(dǎo)管鞘；穿刺成功后經(jīng)靜脈推注肝素（50～60 U/kg 體重）使全身肝素化，1 h 后再次給予初始劑量半量，之后每間歇1 h 追加1 000 U；所有患者術(shù)前均常規(guī)接受全腦血管DSA造影和患側(cè)三維旋轉(zhuǎn)重建，精確測量動脈瘤大小、瘤頸寬度、載瘤動脈遠(yuǎn)近段血管直徑，選擇合適工作位置；5 F 多功能導(dǎo)管配合0.035 英寸泥鰍導(dǎo)絲將8 F Envoy 指引導(dǎo)管置于患側(cè)頸動脈或椎動脈頸段，將5 F/6 F Navien 導(dǎo)管經(jīng)指引導(dǎo)管盡可能高地置入目標(biāo)血管，以獲得較好支撐力；配合0.014 英寸微導(dǎo)絲將Marksman 微導(dǎo)管經(jīng)Navien 導(dǎo)管置入大腦中動脈或基底動脈遠(yuǎn)端，如載瘤動脈血管迂曲或嚴(yán)重瘤樣變，單純微導(dǎo)絲導(dǎo)引Marksman 微導(dǎo)管到位困難，采用“成襻技術(shù)”（即栓塞微導(dǎo)管塑形并經(jīng)瘤囊內(nèi)成襻后再超選擇至載瘤動脈遠(yuǎn)端出口）將栓塞微導(dǎo)管置于同側(cè)大腦中動脈或基底動脈遠(yuǎn)端，解襻后交換置入300 cm、0.014 英寸Trancend 微導(dǎo)絲，使Marksman微導(dǎo)管置入到位；PED 輸送到位，采用反復(fù)推拉技術(shù)于透視下緩慢釋放支架，以完全覆蓋動脈瘤瘤頸。對于需要填塞彈簧圈患者，將另一5 F 指引導(dǎo)管經(jīng)對側(cè)股動脈5 F 動脈鞘置于患側(cè)頸內(nèi)動脈頸段，瘤囊內(nèi)預(yù)置Headway 17 微導(dǎo)管/Enchlon 10 微導(dǎo)管，以填塞彈簧圈。PED 釋放后即刻造影，顯示瘤腔內(nèi)對比劑滯留。VasoCT 評估支架開放情況，若支架打開不良，微導(dǎo)絲成襻配合微導(dǎo)管進(jìn)入支架內(nèi)緩慢推拉行“支架內(nèi)按摩”，以幫助支架開放；若單純“支架內(nèi)按摩”效果不好，考慮行支架內(nèi)球囊擴(kuò)張。

1.3 圍手術(shù)期管理

術(shù)前常規(guī)檢測CYP2C19 基因型，根據(jù)氯吡格雷基因代謝類型結(jié)果調(diào)整氯吡格雷劑量。術(shù)前5 ～7 d 常規(guī)口服雙聯(lián)抗血小板聚集藥物（阿司匹林100 mg/d,氯吡格雷75/150 mg/d）。術(shù)前1 d 常規(guī)檢測血栓彈力圖，評估患者血小板功能并判斷抗血小板聚集藥物是否達(dá)標(biāo)。如藥物不達(dá)標(biāo)，根據(jù)術(shù)中情況考慮應(yīng)用替羅非班。對于破裂動脈瘤，術(shù)前不予抗血小板聚集藥物準(zhǔn)備，術(shù)中應(yīng)用替羅非班（心內(nèi)科用量的2/3），術(shù)后停用替羅非班前2 h 給予負(fù)荷量口服抗血小板聚集藥物（阿司匹林和氯吡格雷各300 mg），次日按常規(guī)劑量口服雙抗。術(shù)后6 個月嚴(yán)格雙抗治療，6 個月后根據(jù)隨訪結(jié)果繼續(xù)口服阿司匹林（100 mg/d）1 年以上。對于大型或巨大型動脈瘤，術(shù)后給予甘露醇或激素治療。

1.4 數(shù)據(jù)分析

采用SPASS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。分類數(shù)據(jù)用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)，連續(xù)變量連續(xù)分布資料符合正態(tài)分布用T 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布用秩和檢驗(yàn)。所有假設(shè)均在0.05 顯著性水平α 下進(jìn)行檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

35 例患者共36 枚動脈瘤，其中PED 加圈組15枚，單純PED 組21 枚。兩組患者年齡、性別分布、瘤體大小基本一致（表2）。兩組患者均順利完成PED釋放，手術(shù)成功率為100%（圖1）。共植入PED 40枚，其中PED 加圈組16 枚（單枚14 例，2 枚套接1例），PED 組24 枚（單枚17 例，2 枚套接2 例，3 枚套接1 例）。支架開放不良5 枚，其中PED 加圈組4枚，PED 組1 枚。發(fā)生圍手術(shù)期輕微缺血事件4 例，其中PED 加圈組1 例，PED 組3 例，均為輕微腦梗死，未遺留神經(jīng)功能缺失；PED 加圈組1 例發(fā)生術(shù)中導(dǎo)絲穿破大腦中動脈分支血管，緊急彈簧圈閉塞出血點(diǎn)后順利完成手術(shù)，患者遺留輕度神經(jīng)功能障礙（上肢肌力3 級，下肢4 級）（表3）。出院時改良Rankin 量表（mRS）評分0 分33 例，1 分1 例，3 分1 例。23 例（65.7%）患者獲影像學(xué)中位隨訪6 個月（3～24 個月）。DSA、CTA 和對比增強(qiáng)MRA 復(fù)查結(jié)果見表4。

表2 兩組一般資料比較

3 討論

3.1 輔助加圈是否提高PED 療效

通過文獻(xiàn)回顧結(jié)合本中心相關(guān)數(shù)據(jù)觀察，輔助加圈可增強(qiáng)PED 治療效果，明顯縮短動脈瘤愈合周期，增加閉塞率，減少再治療率。本組隨訪結(jié)果顯示，幾乎所有PED 治療患者均呈愈合趨勢，平均隨訪6 個月時PED 加圈治療組瘤體完全閉塞率為90%（9/10），單純PED 組為69.2%（9/13）。Linzey等[9]報道分析PED 加圈與單純PED 治療122 例顱內(nèi)動脈瘤效果，平均隨訪7 個月顯示瘤體完全閉塞率分別為93%、75%，再次治療率分別為3%、16%。Nossek 等[10]報道采用PED 加圈治療28 例顱內(nèi)動脈瘤，近期（3～5 個月MRA 復(fù)查）和遠(yuǎn)期（5～13個月DSA 復(fù)查）瘤體完全閉塞率均為100%，無圍手術(shù)期并發(fā)癥。Bender 等[11]報道PED 加圈治療72 例寬頸動脈瘤，術(shù)后6、12 個月瘤體完全閉塞率分別為85%、96%。Sweid 等[12]報道采用PED 治療437 例顱內(nèi)動脈瘤，其中74 例輔助加圈，兩組瘤體愈合率和預(yù)后差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但PED 加圈組瘤 體 較 大[（13.07±7.00） mm 對（8.65±6.10） mm，P＜0.001]。

圖1 1 例雙側(cè)頸內(nèi)動脈瘤患者治療影像

表3 兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥比較 n （%）

表4 兩組DSA、CTA 和對比增強(qiáng)MRA 中位隨訪6 個月結(jié)果比較 n （%）

目前關(guān)于PED 加圈治療方案相對統(tǒng)一的理論基礎(chǔ)，在于減少大型或巨大型顱內(nèi)動脈瘤術(shù)后延遲破裂風(fēng)險。大型或巨大型顱內(nèi)動脈瘤單純PED 治療，可能需較長時間才能達(dá)到完全閉塞，動脈瘤未完全愈合前仍有破裂出血的風(fēng)險。文獻(xiàn)報道破裂出血并發(fā)癥發(fā)生率為3%～4%，多見于大型或巨大型動脈瘤，也不排除中小型動脈瘤，尤其是瘤體＞10 mm。關(guān)于術(shù)后動脈瘤延遲破裂的機(jī)制較多，比較認(rèn)同的有動脈瘤壁自溶學(xué)說和血流動力學(xué)改變學(xué)說。PED 植入后可加速瘤囊內(nèi)血栓形成。血栓形成后可激活一些蛋白酶如基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）-2、MMP-9，可能參與動脈瘤壁自溶或炎性反應(yīng)過程，從而誘發(fā)動脈瘤壁破裂[13-14]。近期動物實(shí)驗(yàn)表明PED 植入后可顯著增加血液中前體MMP-9 表達(dá)，輔助彈簧圈治療可降低血液中MMP-2、MMP-9 水平[15]。血流動力學(xué)改變學(xué)說認(rèn)為，PED 植入后可明顯降低入瘤體血流，但瘤腔內(nèi)瘤壁承受的壓力未見減少[16]。原因可能涉及PED 植入后血流瘀滯，也可能與短期血栓形成引起瘤腔膨大有關(guān)，潛在地誘發(fā)動脈瘤破裂。本研究認(rèn)為PED 加圈治療可穩(wěn)定瘤囊內(nèi)血栓，加速瘤囊內(nèi)血栓形成速度，并且彈簧圈在瘤囊內(nèi)形成框架對瘤頂形成保護(hù)的同時，可平衡瘤囊內(nèi)壓力，從而減少復(fù)發(fā)破裂風(fēng)險。

3.2 哪些患者需要輔助加圈

本研究認(rèn)為PED 對于顱內(nèi)側(cè)壁型動脈瘤血流導(dǎo)向效果明顯，可以不予輔助加圈，但加圈可能更好；對瘤囊有重要分支血管發(fā)出動脈瘤及多發(fā)串聯(lián)中小型動脈瘤，可不加圈，但對位于血管大彎側(cè)、瘤頸口有“噴射征”動脈瘤，即使為中小型也需考慮加圈。

根據(jù)文獻(xiàn)回顧并結(jié)合本研究實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，以下情況應(yīng)考慮輔助加圈治療：①瘤體直徑＞10 mm；②瘤頸口有噴射征（不論動脈瘤大小均予加圈，且強(qiáng)化加圈，爭取瘤頸口處有圈覆蓋）；③瘤體形態(tài)不規(guī)則，有子囊，或存在先兆破裂征象，如癥狀加重；④瘤體破裂出血；⑤瘤體呈血泡樣（盡量多加圈，且需短期復(fù)查）[8]；⑥單純PED 有縮短移位或疝入瘤囊風(fēng)險（輔助圈提供支撐）；⑦術(shù)前高分辨MRI 瘤壁明顯強(qiáng)化提示瘤壁不穩(wěn)定。

3.3 加多少圈合適

至于加多少圈合適，目前尚無定論，但一般不必致密填塞。本中心參考動脈瘤囊大小，尤其是瘤頸口血流動力學(xué)特點(diǎn)給予個體化實(shí)施。對于大型或巨大型動脈瘤，建議加圈10%～20%；對于已破裂或有破裂傾向動脈瘤，應(yīng)盡量多地填塞破裂囊/子囊或瘤囊薄弱點(diǎn)；對于需支撐瘤囊，盡量選擇偏硬一點(diǎn)的3D 大圈；對于瘤頸口有噴射征瘤體，建議多加圈或結(jié)合PED 套疊技術(shù)。Siddiqui 等[17]報道分析1例巨大大腦中動脈動脈瘤經(jīng)雙PED 輔助彈簧圈密實(shí)填塞后繼發(fā)嚴(yán)重血栓形成原因，認(rèn)為可能是占位效應(yīng)和密實(shí)填塞后致栓性緣故，提出PED 治療大型或巨大型顱內(nèi)遠(yuǎn)端動脈瘤時予以低密度彈簧圈填塞。Nossek 等[10]研究建議行次全填塞。Bender 等[11]報道建議予以14%輕度填塞。

3.4 加圈會否增加手術(shù)風(fēng)險

本組患者中僅1 例發(fā)生術(shù)中出血，為微導(dǎo)絲刺破遠(yuǎn)端小血管所致，與加圈與否無關(guān)，經(jīng)及時處理后出院時mRS 評分為3 分。對于大部分加圈患者，瘤體較大，填塞不苛求致密，故未增加圍手術(shù)期出血風(fēng)險。但未破裂巨大動脈瘤術(shù)后出血是否與加圈有關(guān)目前尚不明確。盡管本組患者尚未遭遇這種情況，仍會密切關(guān)注相關(guān)研究進(jìn)展，且認(rèn)為該出血可能與瘤頸口血流動力學(xué)在覆蓋密網(wǎng)支架后并未完全有效糾正，致使術(shù)后即刻至一定時間段內(nèi)囊內(nèi)壓持續(xù)升高及術(shù)后抗凝有關(guān)。本研究嘗試術(shù)中對1 例植入PED 前后瘤囊內(nèi)測壓，發(fā)現(xiàn)確實(shí)有升高。囊內(nèi)壓逐漸增高至瘤頸口與載瘤動脈壓力平衡后，才能取得最后真正安全，而這之前瘤囊均有可能增大、滲血或不愈合，瘤囊越大這種現(xiàn)象可能越突出。加圈可能有助于降低這種風(fēng)險，但短時間囊內(nèi)大量血栓形成會否引起囊壁自溶，有待進(jìn)一步研究。

本組有4 例發(fā)生圍手術(shù)期輕微缺血事件，其中PED 加圈組、單純PED 組分別為1 例、3 例，經(jīng)對癥處理后均完全恢復(fù)。輕微缺血事件發(fā)生均考慮為腔內(nèi)操作整體細(xì)節(jié)不周所致，但由于本組病例較少，不能完全排除加圈會增加缺血風(fēng)險。理論上加圈有潛在致栓風(fēng)險。預(yù)置栓塞微導(dǎo)管和過多彈簧圈填塞可能影響支架開放，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)觀察PED 是否完全打開、貼壁。為了避免先單獨(dú)填圈影響觀察支架打開、貼壁情況，一般均先將栓塞微導(dǎo)管與支架輸送系統(tǒng)通過長鞘并置，而栓塞微導(dǎo)管在支架與載瘤動脈壁間可能影響支架局部貼壁性。因此建議，完成填圈后拔出微導(dǎo)管，再作支架內(nèi)按摩或擴(kuò)張，如微導(dǎo)絲/微導(dǎo)管成襻或球囊擴(kuò)張。

Park 等[18]報道一項(xiàng)PED 加圈（109 例）和單純PED（797 例）治療后并發(fā)癥注冊研究，結(jié)果顯示PED 加圈組動脈瘤較大（13.6 mm 對10.3 mm），不常位于頸內(nèi)動脈（64%對77%），且操作時間較長（136 min 對97 min），神經(jīng)功能并發(fā)癥較多（12.5%對7.8%），但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。Lin 等[5]、Park等[18]報道中PED 加圈術(shù)后神經(jīng)功能并發(fā)癥發(fā)生率分別為10.3% 、3.1%。文獻(xiàn)報道中無明確證據(jù)提示PED 加圈治療增加圍手術(shù)期風(fēng)險[19]。

3.5 加圈會否增加手術(shù)操作

PED 加圈治療的確增加手術(shù)步驟。早期多應(yīng)用雙側(cè)股動脈穿刺入路，分別將8 F 和5 F 指引導(dǎo)管并行置于頸動脈起始段，6 F Navien 導(dǎo)管經(jīng)8 F指引導(dǎo)管上引接近瘤頸口，Marksman 微導(dǎo)管經(jīng)6 F Navien 導(dǎo)管跨越瘤頸，送至載瘤動脈遠(yuǎn)端，栓塞微導(dǎo)管經(jīng)5 F 指引導(dǎo)管預(yù)置至動脈瘤腔。本研究后期對PED 加圈栓塞技術(shù)作了改進(jìn)，即單側(cè)動脈穿刺置入7 F 長鞘于頸內(nèi)動脈開口平直段，5 F Navien 導(dǎo)管與Enchlon 10/14 微導(dǎo)管并行通過7 F 長鞘，預(yù)置至瘤囊內(nèi)，5 F Navien 導(dǎo)管接近瘤頸口，Marksman 微導(dǎo)管經(jīng)5 F Navien 導(dǎo)管越過瘤頸至遠(yuǎn)端釋放PED，經(jīng)Enchlon 微導(dǎo)管進(jìn)行彈簧圈填塞。此法可避免雙側(cè)股動脈穿刺，優(yōu)化了手術(shù)流程。由于并未增加太多操作步驟，手術(shù)時間未延遲多少，因此不會增加手術(shù)操作復(fù)雜程度。

總之，結(jié)合本組臨床經(jīng)驗(yàn)及綜合文獻(xiàn)報道，本研究認(rèn)為PED 加圈治療顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤安全有效，可促進(jìn)瘤囊內(nèi)血栓形成，可能減少延遲性術(shù)后動脈瘤破裂風(fēng)險，在提高復(fù)雜動脈瘤完全閉塞率的同時，并不增加手術(shù)操作復(fù)雜程度和風(fēng)險。相信隨著相關(guān)技術(shù)和材料不斷改進(jìn)，未來顱內(nèi)動脈瘤介入手術(shù)會變得更加簡單、安全有效。