不同劑量甘露醇治療幕上腦出血的臨床效果比較

王莉，王東興

(杞縣人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 開封 475200)

幕上腦出血是高血壓腦出血中較為常見的一種類型，其治療關(guān)鍵在于及時清除顱內(nèi)血腫，從而降低顱內(nèi)壓，減輕神經(jīng)功能損傷。外科手術(shù)是臨床治療腦出血的有效方案，但對于血腫體積較小的患者其受益與風(fēng)險差異較大，因此臨床多采用藥物保守治療[1]。甘露醇是一種高滲性脫水劑，可縮小水腫體積，降低顱內(nèi)壓，是臨床治療腦出血的常用藥物，但關(guān)于該藥物的用法和用量目前仍無明確定論[2]。本研究對不同劑量甘露醇治療幕上腦出血的臨床效果進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用隨機(jī)數(shù)表法將2017年1月至2018年12月在杞縣人民醫(yī)院就診的120例幕上腦出血患者分為A組和B組，每組60例。A組接受全劑量(250 mL)甘露醇脫水治療：男33例，女27例；年齡為53～74歲，平均(62.79±3.28)歲。B組接受半劑量(125 mL)甘露醇脫水治療：男32例，女28例；年齡為55～75歲，平均(62.91±3.42)歲。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)杞縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在明確高血壓病史，且經(jīng)顱腦CT檢查確診為幕上出血；(2)出血量為15～30 mL；(3)發(fā)病12 h內(nèi)入院治療；(4)首次發(fā)??；(5)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他類型腦血管疾病或其他原因?qū)е碌哪X出血；(2)血Cr>133 μmol·L-1；(3)嚴(yán)重感染；(4)凝血功能紊亂；(5)精神障礙；(6)惡性腫瘤。

1.2 治療方法兩組患者入組后均接受降壓、營養(yǎng)神經(jīng)、抗感染、預(yù)防深靜脈血栓、控制血糖等治療。A組：200 g·L-1的甘露醇(上海長征富民藥業(yè)銅陵有限公司，國藥準(zhǔn)字H34023558)250 mL靜脈滴注，每8 h 進(jìn)行1次，30～60 min內(nèi)滴注完畢，治療周期為7 d。B組：200 g·L-1的甘露醇125 mL靜脈滴注，每8 h進(jìn)行1次，30～60 min內(nèi)滴注完畢，治療周期為7 d。

1.3 觀察指標(biāo)(1)兩組治療前后均行顱腦CT檢查，記錄顱內(nèi)血腫、腦水腫體積，計算方法為多田氏法。(2)采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評估治療前后患者神經(jīng)功能，評分越高表明患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。(3)采集患者治療前后靜脈血，測定血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)和血肌酐(creatinine，Cr)水平。(4)統(tǒng)計兩組患者早期血腫擴(kuò)大比例。早期血腫擴(kuò)大判斷標(biāo)準(zhǔn)：入組治療后1 d復(fù)查腦CT，血腫體積增大1/3以上即為早期血腫擴(kuò)大。(5)腎功能損傷發(fā)生率。腎功能損傷判定標(biāo)準(zhǔn)：BUN>9.0 mmol·L-1，Cr>178 μmol·L-1。

2 結(jié)果

2.1 治療前后腦血腫和腦水腫體積兩組患者治療前顱內(nèi)血腫和腦水腫體積比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后兩組患者顱內(nèi)血腫和腦水腫體積均明顯縮小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)，但A組與B組間患者顱內(nèi)血腫和腦水腫體積差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后顱內(nèi)血腫和腦水腫體積比較

2.2 NIHSS評分治療前兩組患者NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后B組患者NIHSS評分低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

2.3 BUN和血Cr水平治療前兩組患者BUN和血Cr水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后兩組患者BUN和血Cr水平均高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)；治療后B組患者BUN和血Cr水平低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)。見表3。

表2 兩組患者治療前后NIHSS評分比較分)

注：NIHSS—美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表。

表3 兩組患者治療前后BUN和血Cr水平比較

注：BUN—血尿素氮；Cr—肌酐。

2.4 早期血腫擴(kuò)大比例B組患者早期血腫擴(kuò)大發(fā)生率為1.67%(1/60)，低于A組的11.67%(7/60)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.821，P=0.028)。

2.5 腎功能損傷發(fā)生率B組未發(fā)生腎功能損傷，A組腎功能損傷發(fā)生率為8.33%(5/60)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.217，P=0.022)。

3 討論

隨著近些年高血壓發(fā)病率不斷提高，每年因高血壓腦出血入院就診患者數(shù)量在快速增加，是威脅中老年人生活質(zhì)量和生命健康安全的重要因素。既往病理研究顯示，腦出血是一個持續(xù)性的病理變化，腦出血發(fā)生后其形成的急性血腫和繼發(fā)性腦水腫會導(dǎo)致顱內(nèi)壓迅速升高，而隨時間延長患者病情還會不斷加重，最終形成腦疝引發(fā)患者死亡[3]。因此，及時清除顱內(nèi)血腫和水腫是挽救腦出血患者的關(guān)鍵?？紤]到臨床治療的受益與風(fēng)險，一般推薦出血量較大(>30 mL)的患者直接進(jìn)行外科手術(shù)治療，而對于出血量較少者(≤30 mL)則優(yōu)先推薦藥物脫水治療。甘露醇是目前臨床應(yīng)用較廣、臨床療效較佳的一種顱內(nèi)降壓脫水藥物，但其不良反應(yīng)較大，國內(nèi)外各種腦出血診療指南對于該藥物的推薦等級均偏低，而具體用藥方案亦不明確，故臨床多根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗和患者個體化差異確定用藥方法。

本研究探討了不同劑量甘露醇治療幕上腦出血臨床效果的差異性，發(fā)現(xiàn)接受全劑量甘露醇脫水治療的A組和接受半劑量甘露醇脫水治療的B組治療后7 d顱內(nèi)血腫和腦水腫體積方面差異較小，表明低劑量甘露醇并不會降低脫水效果，但治療后B組患者NIHSS評分及BUN和血Cr水平、早期血腫擴(kuò)大發(fā)生率和腎功能損傷發(fā)生率均顯著低于A組。甘露醇主要通過提高血管內(nèi)滲透壓發(fā)揮脫水作用，但腦出血發(fā)生后患者血腦屏障遭到破壞，無法代謝的甘露醇會在腦組織內(nèi)積累，當(dāng)其質(zhì)量濃度過高時血管內(nèi)水分就會滲透進(jìn)腦組織，進(jìn)而導(dǎo)致患者水腫加重[4]。過多的甘露醇亦會加重鈉、鉀等離子的重吸收效果，進(jìn)而導(dǎo)致鈉、鉀在近曲小管附近過度積聚，最終導(dǎo)致腎臟損傷[5]。

綜上，不同質(zhì)量濃度的甘露醇不會影響幕上腦出血患者脫水效果，但半劑量甘露醇的應(yīng)用可有效降低早期血腫擴(kuò)大發(fā)生率，有利于患者神經(jīng)功能快速康復(fù)，且能降低腎臟損傷發(fā)生風(fēng)險，可作為臨床用藥首選方案。