膽囊后三角解剖入路腹腔鏡手術對膽囊結石伴慢性膽囊炎患者的療效

丁朋舉

(西華縣人民醫(yī)院 普外科，河南 周口 466600)

膽囊結石伴有慢性膽囊炎的發(fā)生機制在于結石長期刺激，從而損傷膽囊黏膜[1]。目前手術切除是治療膽囊結石伴慢性膽囊炎的主要手段，而傳統(tǒng)開腹手術存在創(chuàng)傷大、術后恢復慢等缺陷，患者滿意度較低。近年來，隨著微創(chuàng)理念發(fā)展及醫(yī)療器械更新，腹腔鏡手術因創(chuàng)傷小、手術用時短等優(yōu)勢廣受患者青睞，然而臨床實踐發(fā)現(xiàn)，由于腹腔鏡術中膽囊后三角解剖不當，易誘發(fā)膽道損傷等并發(fā)癥，延長治療周期，加重患者痛苦[2]。因此，選擇合適的入路方式具有重要意義。本研究探討膽囊后三角解剖入路腹腔鏡手術對膽囊結石伴有慢性膽囊炎的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年4月至2018年10月西華縣人民醫(yī)院收治的84例膽囊結石伴慢性膽囊炎患者，按照手術入路方式分為對照組和觀察組，每組42例。對照組男16例，女26例，年齡22～71歲，平均(49.02±9.85)歲，發(fā)病至手術時間0.5～21.3 d，平均(13.05±3.32)d。觀察組男18例，女24例，年齡21～72歲，平均(48.96±10.02)歲，發(fā)病至手術時間0.3～21.0 d，平均(12.96±3.15)d。兩組患者性別、年齡、發(fā)病至手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

1.2 選取標準納入標準：(1)經(jīng)CT、腹部B超等影像學檢查證實為膽囊結節(jié)；(2)伴有慢性膽囊炎；(3)符合手術指征；(4)良性膽囊病變。排除標準：(1)存在手術或麻醉禁忌證者；(2)既往有黃疸史者；(3)存在凝血機制紊亂、活動性出血或明顯出血傾向者；(4)妊娠期或哺乳期女性；(5)存在膽囊惡性腫瘤者；(6)既往有上腹部手術史者；(7)存在感染等全身性疾病者；(8)合并認知不清或精神疾病者。

1.3 治療方法

1.3.1對照組 患者接受膽囊三角入路腹腔鏡手術治療，具體如下。行氣管插管，全身麻醉。建立CO2氣腹，保持腹內(nèi)壓為12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。置入腹腔鏡等操作器械，借助腹腔鏡探查腹腔，分離膽囊粘連，暴露膽囊三角及肝門部，探查肝外膽道，將膽囊壺腹部提起，于膽囊三角入路將三角區(qū)漿膜層打開，對膽囊動脈、膽囊管行解剖處理，確認膽總管、肝總管及膽囊管三管關系，同時于三管近端處以可吸收夾或鈦夾切斷，順行將膽囊切除。

1.3.2觀察組 患者接受膽囊后三角解剖入路腹腔鏡手術治療，具體如下。術前操作同對照組。置入腹腔鏡等操作器械，借助腹腔鏡探查腹腔、膽囊粘連等情況，確認肝十二指腸韌帶走向，明確膽總管窗，判斷手術風險。向左上側對膽囊壺腹部行牽拉反轉處理，以充分暴露膽囊后三角區(qū)，沿膽囊底體交界處后側向膽囊管、膽囊壺腹部方向至膽總管上段(約5 mm處)，以電凝鉤將漿膜切開。對組織(膽囊后三角)行鈍性解剖處理，以完全暴露壺腹部及膽囊管整體輪廓。處理膽囊后支動脈等特殊解剖結構。向右下側牽拉壺腹部，以充分暴露膽囊后三角，并于壺腹部做1個切口，分離膽囊后三角內(nèi)漿膜層，同時將前后三角穿通，以暴露并明確三管(膽總管、肝總管及膽囊管)關系。離斷膽囊管，將膽囊三角敞開，夾閉膽囊血管，切除膽囊。

1.4 觀察指標(1)圍手術期基本情況，包括手術用時、術中失血量、術后疼痛感、腸鳴音恢復時間、肛門首次排氣時間及住院天數(shù)。采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估術中疼痛感，共10分，評分與疼痛感成反比。(2)并發(fā)癥，包括膽道損傷、輕微出血等。

2 結果

2.1 圍手術期基本情況觀察組手術用時、腸鳴音恢復時間、肛門首次排氣時間及住院天數(shù)均短于對照組，術中失血量少于對照組，術后VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍手術期基本情況比較

注：與對照組比較，aP<0.05；VAS—視覺模擬評分法。

2.2 并發(fā)癥對照組出現(xiàn)膽道損傷5例，輕微出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%(6/42)。觀察組未出現(xiàn)并發(fā)癥。

3 討論

超過50%的膽囊結石伴慢性膽囊炎患者經(jīng)腹腔鏡手術后會出現(xiàn)出血等癥狀，其原因與膽囊三角區(qū)解剖處理不當有關[3]?！叭?壺腹”作為既往腹腔鏡手術的經(jīng)典解剖模式，易受體質量、膽囊纖維化等諸多因素的干擾，進而增加膽囊損傷的可能性，延長術后恢復時間，降低患者的生活質量[4]。

膽囊后三角解剖入路主要從肝右葉臟面、膽囊壺腹部后壁及膽總管與膽囊管上段入路，可清晰呈現(xiàn)膽囊后三角，充分暴露“三管”關系，還可使操作空間增大，增加術中視野清晰度，減少術中失血量[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組手術用時、腸鳴音恢復時間、首次肛門排氣時間及住院天數(shù)較對照組短，術中失血量較對照組少，術后VAS評分較對照組低。這表明膽囊后三角解剖入路腹腔鏡手術對縮短手術用時，減輕術后疼痛感，加快術后腸道功能恢復均有積極作用。相較于傳統(tǒng)入路方式，膽囊后三角解剖入路在一定程度上可有效減少膽囊三角內(nèi)膽囊動脈損傷，進而降低膽管損傷發(fā)生率，加快腸道功能恢復進程。本研究還顯示，觀察組患者術后未發(fā)生并發(fā)癥，而對照組術后并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%，提示應用膽囊后三角解剖入路腹腔鏡手術治療膽囊結石伴慢性膽囊炎患者可降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上可知，采用膽囊后三角解剖入路腹腔鏡手術治療膽囊結石伴慢性膽囊炎患者的手術用時短，術中失血少，患者術后疼痛感減輕，術后腸道功能恢復加快。