1例PICC導(dǎo)管滴注化療藥物外滲的護(hù)理體會(huì)

黃永賢，黃子君，唐思安

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 廣州 510623）

化學(xué)治療是兒童實(shí)體腫瘤的主要治療手段之一，其治療特點(diǎn)為化療周期性長、聯(lián)合應(yīng)用多種化療藥物、藥物對(duì)外周血管損傷較大等。部分患兒因血管條件較差而需反復(fù)穿刺，同時(shí)化療藥物對(duì)血管壁的刺激也增加了化療藥外滲的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管（PICC）是一種將導(dǎo)管末端止于上腔靜脈的靜脈通路，不僅能減少反復(fù)靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，更主要的是可以避免化療藥物對(duì)外周血管的破壞以及對(duì)局部刺激而引起藥液的外滲，具有效保護(hù)血管，減少因外滲而反復(fù)穿刺給患兒帶來的痛苦等優(yōu)點(diǎn)，但隨著PICC在臨床的廣泛應(yīng)用，并發(fā)癥也逐漸顯現(xiàn)[1]。2019年我科收治患者中有1例發(fā)生中心靜脈外滲不良事件，為PICC導(dǎo)管滴注化療藥外滲?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者男，3歲，胸膜肺母細(xì)胞瘤?；純?月時(shí)出現(xiàn)左側(cè)胸部疼痛，加重2天。在外院行左側(cè)胸壁腫物活檢術(shù)，術(shù)后病理提示：（左側(cè)胸后壁）結(jié)合HE及免疫組化符合胸膜肺母細(xì)胞瘤。逐于我院住院治療，胸部CT：1.左后胸腔占位性病變，考慮胸膜肺母細(xì)胞瘤，侵犯左側(cè)第7后肋及鄰近后胸背部肌肉軟組織。2.左側(cè)胸腔少量積液及局部胸膜增厚。3.左側(cè)腎上腺鈣化灶。在全麻下行左胸壁腫物切除+胸壁重建術(shù)，腫物病理提示：符合胸膜肺母細(xì)胞瘤，III型，可見間變，切緣可見腫瘤細(xì)胞，可見脈管轉(zhuǎn)移。骨髓象:增生性骨髓象。診斷胸膜肺母細(xì)胞瘤（III期，III型）。6月開始按CAV方案化療。

1.2 穿刺情況 經(jīng)家長同意并簽署置管同意書后，使用改良賽丁格行PICC置管術(shù)，選用美國BD公司3 Fr單腔三向瓣膜式PICC導(dǎo)管。首選右側(cè)肘部貴要靜脈，次選正中靜脈，末選頭靜脈。患兒平躺，右側(cè)手臂外展與身體呈90°，從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)測量長度，為導(dǎo)管置入長度。在肘正中上方5 cm處測量上臂圍。常規(guī)使用72%酒精及2% CHG消毒液，以穿刺點(diǎn)為中心，消毒范圍上下直徑為15 cm，兩側(cè)至臂緣。鋪孔巾及治療巾，覆蓋術(shù)肢，暴露穿刺點(diǎn)。使用22 G套管針以15-30°進(jìn)行靜脈穿刺，見回血后，撤出針芯1 mm，把套管全部送進(jìn)血管內(nèi)，移除套管針芯，置入導(dǎo)絲，移出針頭。用刀片在導(dǎo)絲下方平行擴(kuò)大穿刺點(diǎn)，沿導(dǎo)絲推進(jìn)插管鞘，鞘內(nèi)可見回血。送管時(shí)因患兒劇烈哭鬧，送至20 cm不能再送入，然后反復(fù)2次送管仍然送不到預(yù)定的長度25 cm，待患兒安靜后再送管，可送置25 cm，但抽不到回血，用 40 mL生理鹽水沖管無阻力，局部無腫脹。留置部位為右肘部貴要靜脈，置入長度25 cm，外露6 cm，臂圍15 cm，X-Ray定位示：第二后肋、導(dǎo)管末端返折。次日PICC換藥時(shí)拔出導(dǎo)管2 cm，可抽出回血，沖管無阻力，按醫(yī)囑先滴注右雷佐生后再滴注鹽酸吡柔吡星，滴注吡柔比星約10 min 20 mL后，患兒自訴右肩部疼痛，當(dāng)班護(hù)士查看患兒右肩部，局部皮膚見潮紅、輕腫脹，伴觸痛。

1.3 治療與轉(zhuǎn)歸

1.3.1 即停止輸注吡柔比星，回抽殘余藥液，復(fù)查軟組織B超及血管彩超后，拔除導(dǎo)管，并予持續(xù)冰敷、黃金散外敷外滲處。

1.3.2 抬高患側(cè)肢體，防止肢體下垂，囑患者盡量左側(cè)臥位。

1.3.3 按醫(yī)囑予俊特靜脈滴注抗感染治療。外滲后第一天，患兒右肩腫脹較前消退，但仍有輕微壓痛，知道繼續(xù)上述治療及處理。外滲后第三天，患兒體溫正常，右肩腫脹消退，無壓痛，按醫(yī)囑予好轉(zhuǎn)出院。

2 原因分析

2.1 患者既往接受過多次化療，使用的是外周靜脈，血管破壞嚴(yán)重，血管脆性大、無彈性，置管時(shí)因反復(fù)地送管，有可能損傷了細(xì)小的血管及血管壁[2]。而且患兒劇烈哭鬧，導(dǎo)管在穿刺側(cè)肢體屈伸帶動(dòng)下，在血管內(nèi)來回抽動(dòng)，與血管壁摩擦增多，以及患兒哭鬧時(shí)肌肉緊張對(duì)血管壁產(chǎn)生擠壓，導(dǎo)致導(dǎo)管損傷血管內(nèi)膜，增加液體外滲的機(jī)會(huì)。

2.2 由于送管困難，導(dǎo)管到達(dá)第二后肋后末端返折，把導(dǎo)管拔出后位于鎖骨下靜脈。由于鎖骨下靜脈血流速度及管徑小于上腔靜脈，輸注細(xì)胞毒性藥物，對(duì)血管的刺激性相對(duì)較大[3]。

2.3 由于兒童血管細(xì)小，管壁脆性較大，穿刺、送管時(shí)血管容易受到損傷、破壞，置管后導(dǎo)管尖端對(duì)血管壁的刺激。

2.4 在置管時(shí)均出現(xiàn)反復(fù)穿刺和導(dǎo)管送管過程不順利，置管阻力大的現(xiàn)象，這樣非常容易造成血管壁損傷，甚至可能穿透血管壁，藥液刺激血管從而造成液體滲出血管外[4]。

3 護(hù)理

3.1 置管前充分全面評(píng)估患者血管 根據(jù)治療方案選擇合理的置管位置，可借助超聲輔助選擇更合適穿刺口，并向患兒家屬宣教導(dǎo)管使用及維護(hù)相關(guān)知識(shí)、注意事項(xiàng)，帶管風(fēng)險(xiǎn)和常見并發(fā)癥，讓患兒對(duì)置管有心理準(zhǔn)備，盡可能配合整個(gè)置管操作過程及保證帶管期間的導(dǎo)管安全及日常維護(hù)。

3.2 X線攝片確定導(dǎo)管末端位置 目前，臨床PICC導(dǎo)管末端定位主要是x線攝片，此法是目前應(yīng)用最廣泛的定位方法，也是PICC定位的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。

3.3 心理支持 置管前向患兒家長充分說明PICC的優(yōu)缺點(diǎn)，告知家長可能發(fā)生的并發(fā)癥及其處理方式，并讓家長簽署PICC置管同意書。置管期間出現(xiàn)問題及時(shí)與家長溝通，講明置管后可能發(fā)生的并發(fā)癥，以減輕家長焦慮和緊張心理。

3.4 熟練的操作技術(shù) 要求操作者熟練掌握PICC置管技術(shù)，在送管過程中若遇到阻力、送管困難，切忌強(qiáng)行送管，以免損傷導(dǎo)管和血管內(nèi)膜[6]。

4 小結(jié)

使用PICC導(dǎo)管進(jìn)行化療藥物輸注，不僅減少反復(fù)靜脈穿刺給患兒帶來的痛苦，還能有效避免外周血管受到化療藥物的刺激，但進(jìn)行PICC置管操作前，我們要做到早期評(píng)估，根據(jù)患者的治療方案、治療時(shí)間、血管條件、年齡等選擇合適的血管通路。導(dǎo)管異位要及時(shí)調(diào)整，保持中心血管通路裝置（CVAD）的最佳尖端位置。加強(qiáng)人員培訓(xùn)，提高認(rèn)識(shí)，規(guī)范導(dǎo)管的使用流程。而且根據(jù)兒童年齡特點(diǎn)，做好評(píng)估和宣教互動(dòng)，提高患兒置管依從性，減少送管困難和導(dǎo)管異位等并發(fā)癥的發(fā)生。導(dǎo)致置入PICC的患兒發(fā)生血管內(nèi)膜損傷的可能原因如下：（1）肢體活動(dòng)因素?；純旱淖灾颇芰^差，對(duì)置管過程陌生、恐懼感明顯，置管時(shí)穿刺側(cè)肢體活動(dòng)過多，肌肉反復(fù)運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致導(dǎo)管在血管內(nèi)滑動(dòng)、與血管內(nèi)膜產(chǎn)生摩擦，從而可導(dǎo)致導(dǎo)管對(duì)血管內(nèi)膜發(fā)造成物理損傷。（2）血管因素。小兒的血管纖細(xì)脆弱，在置入PICC后易發(fā)生血管機(jī)械性損傷。（3）技術(shù)原因。穿刺困難、盲穿、反復(fù)多次穿刺、送管困難等均可導(dǎo)致血管壁發(fā)生機(jī)械性損傷。（4）心理因素?；純阂蚝ε绿弁?，在進(jìn)行穿刺操作的過程中其配合度較差，安撫無效，肌肉緊張，血管滑動(dòng)，不能完全松弛，血管壁與導(dǎo)管發(fā)生摩擦的幾率增加，從而可導(dǎo)致血管壁的機(jī)械性損傷。（5）導(dǎo)管因素。導(dǎo)管型號(hào)選擇不當(dāng)可增加損傷血管內(nèi)膜的風(fēng)險(xiǎn)[7]。所以對(duì)于哭鬧躁動(dòng)難以配合患兒，必要時(shí)在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛情況下置管，確保導(dǎo)管末端在最佳位置，保證患兒順利完成化療治療，延長導(dǎo)管的使用壽命。