以肝功能異常為首發(fā)表現(xiàn)的腎癌一例

趙超宇 張建華 郭強(qiáng)

【摘 要】副腫瘤綜合征指因腫瘤的存在產(chǎn)生間接或遠(yuǎn)隔效應(yīng)引發(fā)的各種臨床表現(xiàn)，而并非由腫瘤直接蔓延、浸潤(rùn)、壓迫、轉(zhuǎn)移入某器官所產(chǎn)生的相應(yīng)癥狀。Stauffer綜合征是副腫瘤綜合征之一，是指腎癌患者出現(xiàn)肝功能異常而無(wú)肝轉(zhuǎn)移證據(jù)。本文將介紹一例以谷氨酰移酶升高為主的Stauffer綜合征，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)及討論。

【關(guān)鍵詞】Stauffer綜合征;副腫瘤綜合征;腎癌

【中圖分類(lèi)號(hào)】R730.59【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2020）06--02

檢查結(jié)果：肝功能：ALT：50U/L，AST：45U/L，ALT/AST：1.11，ALP：265U/L，GGT（谷氨酰移酶）：786.5U/L。乙肝兩對(duì)半提示：HBsAb：6.00 IU/L，HBeAb：28.80Inh%，HBcAb：5.30COL。凝血功能：FIB：7.32 g/L。CA153、CEA 、AFP 、鐵蛋白、T-PSA、CA125、CA199、艾滋、梅毒、丙肝初篩等未見(jiàn)異常。入院當(dāng)天即行急診手術(shù)治療，術(shù)程順利。

因肝功能提示GGT顯著升高、FIB升高，GGT較正常值升高約10余倍，但患者無(wú)黃疸表現(xiàn)，無(wú)腹痛及發(fā)熱，無(wú)其他特殊不適。請(qǐng)肝病科會(huì)診診斷：肝功能異常查因;藥物性肝損害？并進(jìn)一步完善甲肝、戊肝、HBV-DNA、ANA、ENA、銅藍(lán)蛋白、肝纖四項(xiàng)，結(jié)果均未見(jiàn)異常。遂予進(jìn)一步完善肝膽脾胰彩超未發(fā)現(xiàn)肝膽疾病，反而偶然發(fā)現(xiàn)腎臟腫物。進(jìn)一步行腹部MR提示：1.右腎占位病灶，考慮腎Ca;2.右側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)灶，腺瘤可能大，轉(zhuǎn)移待排;請(qǐng)結(jié)合臨床。左側(cè)腎上腺稍粗，增生可能;3.肝右葉小囊腫;脾臟內(nèi)異常信號(hào)灶，鐵質(zhì)沉著？4.右肋弓下小脂肪瘤。見(jiàn)圖1。

患者遂轉(zhuǎn)泌尿外科行“腹腔鏡右腎癌根治性切除術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后病理：（右腎）腎癌根治標(biāo)本：透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌伴灶狀梗死（梗死區(qū)<腫瘤體積10%），體積9.5x7x4.5cm，2016WHO/ISUP分級(jí)2級(jí)，見(jiàn)可疑脈管癌栓，未見(jiàn)明確神經(jīng)侵犯，腫瘤侵透腎被膜達(dá)腎周脂肪，未累及腎盂及腎竇，輸尿管及腎動(dòng)、靜脈斷端未見(jiàn)癌。腫瘤免疫組化結(jié)果：CD10（+）、CK8（+）、EMA（+）、Ki-67（<5%+）、P53（全-）、Vimentin（+）。（腎上腺）形態(tài)符合腎上腺皮質(zhì)腺瘤，體積2x1.5x1.5cm，未見(jiàn)明確包膜及脈管侵犯，未見(jiàn)癌。

討論：

該病人因“肛周膿腫”入院，入院時(shí)并未能給予更多的關(guān)注在肝功能異常上，考慮到膿腫局部炎癥反應(yīng)也可導(dǎo)致凝血功能及肝功能異常，僅僅予術(shù)后加做肝膽脾胰彩超，但肝膽彩超結(jié)果并未見(jiàn)異常。在該診治環(huán)節(jié)上，非專(zhuān)科疾病醫(yī)生極易忽略，容易導(dǎo)致漏診醫(yī)療事故，給患者的生命健康造成不利。同樣在2016年肖欣等人[1]也報(bào)道過(guò)一例以肝功能長(zhǎng)期異常為首發(fā)表現(xiàn)的Stauffer綜合征，其誤診時(shí)間長(zhǎng)達(dá)4年。

該病患的癥狀是典型的Stauffer綜合征，即腎癌患者出現(xiàn)的非轉(zhuǎn)移性肝功能損害，屬于副瘤綜合征的一種，該綜合征于1961年由Stauffer首次報(bào)道，雖然發(fā)現(xiàn)較早，但國(guó)內(nèi)外對(duì)其的臨床研究卻非常少。很多臨床醫(yī)生往往對(duì)該異常表現(xiàn)缺少敏感性，肝病科醫(yī)師會(huì)診見(jiàn)到肝功能異常就專(zhuān)注于肝臟檢查，開(kāi)具繁復(fù)的肝臟檢查項(xiàng)目，不但可能造成腎臟腫瘤的漏診，還增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

Stauffer綜合征指腎癌患者出現(xiàn)肝功能異常， 而臨床上沒(méi)有肝臟轉(zhuǎn)移的證據(jù)。該征的病因尚不明確，國(guó)內(nèi)外對(duì)其眾說(shuō)紛紜，以腎癌激素異常分泌、細(xì)胞因子及免疫反應(yīng)、微轉(zhuǎn)移機(jī)制為主，但是目前由于缺乏肯定的臨床研究，尚無(wú)法得到統(tǒng)一。本例中的患者肝功能異常表現(xiàn)為谷氨酰移酶（GGT）顯著升高，而GGT主要存在于干細(xì)胞膜和微粒體上，參與谷胱甘肽的代謝，血清中的GGT主要來(lái)自肝膽系統(tǒng)，但腎臟、肝臟和胰腺含量豐富，因此不能排除GGT升高是由于腎癌導(dǎo)致腎臟釋放過(guò)多谷氨酰移酶的可能性。臨床上GGT升高的解釋主要有：急慢性病毒性肝炎、酒精性肝炎、脂肪肝、肝內(nèi)外膽管梗阻等，并沒(méi)有關(guān)于Stauffer綜合征的解釋。而《常用肝臟生物化學(xué)試驗(yàn)的臨床意義及評(píng)價(jià)共識(shí)》上對(duì)于GGT升高的解釋則更加簡(jiǎn)單：主要見(jiàn)于肝膽胰疾病[2]。然而，國(guó)內(nèi)外研究顯示Stauffer綜合征的發(fā)生率為14.2%-17.3%[3]，因此，筆者建議對(duì)于肝功能檢驗(yàn)結(jié)果異常的解釋?zhuān)瑧?yīng)當(dāng)增加Stauffer綜合征的可能性，有助于幫助臨床醫(yī)生排除更多嚴(yán)重疾病，避免漏診誤診。同時(shí)，肝功能結(jié)果對(duì)于Stauffer綜合征的腎癌患者預(yù)后具有一定的指導(dǎo)作用。1965年Lemmon等[4]的研究表明，術(shù)后肝功能檢查結(jié)果恢復(fù)正常的患者， 其1年生存率可達(dá)88%;而術(shù)后肝功能無(wú)改善的患者， 其1年生存率僅為26 %。筆者認(rèn)為伴有Stauffer綜合征的患者應(yīng)當(dāng)將復(fù)查肝功作為一項(xiàng)必要的檢查，有利于提早發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

參考文獻(xiàn)

肖欣，吳廣利，侯敏，張燕，程憲永，鄒雪飛，李靜，屈冬冬.以肝功能長(zhǎng)期異常為首發(fā)表現(xiàn)的Stauffer綜合征1例[J].肝臟，2016，21（01）：81.

賈繼東，程留芳，許建明，陳成偉，宋育林，于樂(lè)成.常用肝臟生物化學(xué)試驗(yàn)的臨床意義及評(píng)價(jià)共識(shí)[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2010，12（03）：161-168.

Stauffer M H.Nephrogenic hepatosplenomegaly[J].Gastroenterology，1961，40 -694.

Lemmon W T Jr，Holland P V， Holand J M.The hepatopathy of hypernephroma[J].Am J S urg，1965，110：487-491.