柴胡桂枝湯治療情志病的理論與臨床研究

周世宗 吳麗娟 唐朋利

【摘 要】 目的：綜述并分析基于仲景的柴胡桂枝湯對(duì)治療情志病的理論與臨床探討。方法：從臨床應(yīng)用和實(shí)驗(yàn)研究?jī)煞矫嫣接懖窈鹬珜?duì)情志病的治療，在此基礎(chǔ)上分析柴胡桂枝湯治療情志病的可行之處。結(jié)果：柴胡桂枝湯對(duì)情志病的治療，不僅符合中醫(yī)辨證論治的原則，而且具有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的依據(jù)，療效非常顯著。結(jié)論：柴胡桂枝湯對(duì)情志病的治療具有廣闊前景。

【關(guān)鍵詞】 柴胡桂枝湯;情志病;仲景思想

【中圖分類號(hào)】R222 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2020）2-0008-03

Abstract：Objective To summarize and analyze the theoretical and clinical research of Chaihu Guizhi Decoction based on Zhongjing in the treatment of emotional disorders. Methods Discuss the treatment of emotional disorders with Chaihu Guizhi Decoction from two aspects of clinical application and experimental research. On this basis， analyze the feasibility of Chaihu Guizhi Decoction in the treatment of emotional disorders.Results The treatment of emotional disorders with Chaihu Guizhi Decoction not only conforms to the principle of syndrome differentiation and treatment of traditional Chinese medicine， but also has the basis of modern medical biology， and the curative effect is remarkable.Conclusion Chaihu Guizhi Decoction has broad prospects for the treatment of emotional disorders.

Keywords：Chaihu Guizhi Decoction; Emotional Disease;Zhongjings thoughts

情志病是以情志異常為主要臨床表現(xiàn)的病證。柴胡桂枝湯出自張仲景的《傷寒論》，原是治療太陽(yáng)和少陽(yáng)并病的方劑，隨著其臨床運(yùn)用和研究的深入，發(fā)現(xiàn)其有很多新的用途，尤其是在治療情志病方面療效確切，該方和解表里，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，穩(wěn)心安神。筆者將以張仲景學(xué)術(shù)思想為基礎(chǔ)探討柴胡桂枝湯治療情志病的理論與臨床。

1 張仲景對(duì)情志病的認(rèn)識(shí)

《傷寒論》和《金匱要略》無(wú)專篇討論情志病，但情志病的哲學(xué)思想?yún)s蘊(yùn)涵在各個(gè)章節(jié)中，內(nèi)容豐富具體。據(jù)統(tǒng)計(jì)，以情志為病因或主癥之一的相關(guān)條文在《傷寒論》398條原文中有88條，在113個(gè)方中，涉及以情志為主因或主癥之一的有34方[1]?！督饏T要略》對(duì)諸如譫語(yǔ)、煩躁等情志異常的相關(guān)癥狀也多次出現(xiàn)。具體來(lái)說(shuō)，《傷寒論》與《金匱要略》中對(duì)情志病的輕證（如百合病、奔豚氣、梅核氣、不寐及嗜臥等）與重證（如熱病、譫妄及癲狂等）進(jìn)行了記載，同時(shí)還對(duì)與神志有關(guān)的癥狀比如心悸、眩暈、邪哭等進(jìn)行了相關(guān)描述。曾有學(xué)者對(duì)《傷寒論》中神志病的辨治規(guī)律進(jìn)行歸納總結(jié)，并提出了“和解少陽(yáng)、調(diào)達(dá)樞機(jī)”等治療神志病的理論[2]。而情志病具有先傷神、后傷臟，先傷氣、后傷形的病理特點(diǎn)[3]，因此，人的內(nèi)臟會(huì)受到不同情志變化而產(chǎn)生不同的影響，如喜證喜笑不休、舉止失常、精神渙散等，怒證煩躁多怒、胸脅悶脹、面赤頭痛等，憂思證則情緒抑郁、憂愁不樂(lè)、失眠多夢(mèng)、倦怠乏力、頭昏健忘等，悲恐證者情緒悲哀或恐懼不安、膽怯易驚等，以上均為情志病的具體表現(xiàn)。

2 情志病的病因病機(jī)

情志病自古就有經(jīng)典論述，如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所言：“怒傷肝”“喜傷心”“思傷脾”“憂傷肺”“恐傷腎”?！端貑?wèn)·舉痛論》言：“怒則氣上”“喜則氣緩”“悲則氣消”“恐則氣下”“驚則氣亂”“思則氣結(jié)”?！督饏T要略》首篇將致病因素歸結(jié)為3條：①經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也;②四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也;③房室、金刃、蟲(chóng)獸所傷。張仲景在書(shū)中雖沒(méi)有明確指出情志病因，但后世醫(yī)家從其遣方用藥特點(diǎn)可測(cè)知其病因病機(jī);宋代陳無(wú)擇的“三因?qū)W說(shuō)”對(duì)于情志疾病的病因有明確的論述，《三因極一病證方論·七氣敘論》曰：“喜傷心，其氣散;怒傷肝，其氣出;憂傷肺，其氣聚;思傷脾，其氣結(jié);悲傷心包，其氣急;恐傷腎，其氣怯;驚傷膽，其氣亂。雖七診自殊，無(wú)逾于氣。”《三因極一病證方論·三因論》曰：“七情，人之常性，動(dòng)之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體，為內(nèi)所因也”。情志病可直接傷及內(nèi)臟而發(fā)病。

2.1 痰熱互結(jié)、上蒙清竅 情志損傷使臟腑氣機(jī)逆亂，進(jìn)一步影響津液輸布和血液運(yùn)行，而化生郁痰;又可因情志失調(diào)，五志化火，煉液成痰。痰邪形成后，可隨氣機(jī)升降，無(wú)處不到。痰阻在肺則咳，阻在胃則嘔，阻在心則悸，阻在腸則瀉，阻在四肢則痹等。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治篇》記載飲停心下所致冒眩、心悸、癲眩;《傷寒論》中如痰熱互結(jié)之結(jié)胸證、痰食壅滯胸脘之瓜蒂散證等均屬痰飲致病; 后世醫(yī)家亦認(rèn)為痰飲所引起的許多疾病如頭痛、眩暈、心悸等多與情志病相關(guān)。

2.2 火熱擾心、心神不寧 《傷寒論》中所記載的熱與惡露、敗血相結(jié)合導(dǎo)致出現(xiàn)產(chǎn)后妄言妄見(jiàn)，心神受到熱擾而導(dǎo)致的煩躁不安，熱與燥屎相結(jié)合而成陽(yáng)明熱盛譫妄等，均屬于火熱上擾心神。

2.3 氣血虧損、精氣耗散 《傷寒論》的第125條“…其人如狂者，血證諦也…”，第124條“…其人發(fā)狂者，以熱在下焦…，小便自利者，下血乃愈…”，第237條“陽(yáng)明證，其人喜忘者，必有蓄血…”。其他的諸如心血不足之臟躁，衄家血虛之直視不能眴、不得眠，肝氣上逆之奔豚，心肝血虛之虛勞虛煩不得眠等，均屬于氣血虛損滯瘀。

2.4 陰陽(yáng)失調(diào)、心腎不交 《傷寒論》第112條“…亡陽(yáng)，必驚狂，臥起不安者…”，《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚》指出“陰氣衰者為癲，陽(yáng)氣衰者為狂”。其它諸如心陽(yáng)不足、寒水上逆之奔豚病，心肺陰虛之百合病以及腎陰虧虛、心火獨(dú)亢之心腎不交的不寐，腎陰陽(yáng)兩虛之遺精夢(mèng)交等，亦有學(xué)者提出腎陽(yáng)不足是抑郁癥的核心病機(jī)[4]，均歸屬于陰陽(yáng)盛衰失調(diào)。綜上，氣、血、痰、火是情志病主要的病理因素，其中痰飲致眩與瘀血致狂理論更是張仲景首創(chuàng)，對(duì)后世影響極大。

3 柴胡桂枝湯治療情志病的臨床研究

3.1 臨床研究 《傷寒論》的柴胡桂枝湯系小柴胡湯與桂枝湯各取其半組成。第146條：“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”，該方證從表面看并不復(fù)雜，在歷代醫(yī)學(xué)發(fā)展中就以柴胡桂枝湯為名而改動(dòng)其劑量或?qū)嶋H藥物的同名方劑有9首之多[2]。雖然柴胡桂枝湯的具體組成在不同的古醫(yī)書(shū)中有不同的記載，但是其主治病證都是在太陽(yáng)少陽(yáng)的表證基礎(chǔ)上變證，由此可見(jiàn)歷來(lái)醫(yī)家對(duì)它的研究大致持相同觀點(diǎn)。

柴胡桂枝湯全方共9味藥，方中柴胡苦平入肝膽經(jīng)，可透解邪熱，疏達(dá)經(jīng)氣;黃芩苦寒清泄邪熱，尤善清少陽(yáng)相火，兩藥一散一清共解少陽(yáng)之邪。桂枝助陽(yáng)化氣，芍藥益陰斂營(yíng)，兩藥相合，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，補(bǔ)益陰陽(yáng)。人參、甘草、大棗、生姜、半夏益氣和胃止嘔?？v觀全方，重點(diǎn)在圍繞少陽(yáng)樞機(jī)、氣血陰陽(yáng)論治，該方可治療諸多因樞機(jī)不利、氣血失調(diào)為病機(jī)的神志病，臨床表現(xiàn)常以抑郁、煩躁、失眠、嘔惡、目眩、舌苔薄白、脈弦等為主，包括西醫(yī)神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等多種疾病，如失眠、抑郁癥、癲癇、圍絕經(jīng)期綜合征等。柴胡桂枝湯能夠使人體的氣機(jī)得以調(diào)暢、內(nèi)外得以宣通、調(diào)理得以和解。

柴胡桂枝湯近代臨床上運(yùn)用頗多。李岳芳等通過(guò)對(duì)郁證發(fā)展源流以及內(nèi)涵進(jìn)行梳理，從而整理出《傷寒雜病論》中用于解郁的方劑供后世臨床進(jìn)行運(yùn)用，同時(shí)還以柴胡桂枝湯為例，對(duì)文獻(xiàn)醫(yī)案收集整理并進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果柴胡桂枝湯治療郁證的醫(yī)案中，女性占80%，且發(fā)病年齡以40～60歲占58%居多，更以典型病案對(duì)其機(jī)理進(jìn)一步作出闡釋，從而充分挖掘出了經(jīng)方的治郁特色[5]。查政[2]則從柴胡桂枝湯的歷史變革、理法方藥以及神志病的病因病機(jī)等方面對(duì)其在神志病治療中的遣方道理與可行之處進(jìn)行了深入探討，并結(jié)合臨床實(shí)例以及古今醫(yī)學(xué)家對(duì)該方的認(rèn)識(shí)見(jiàn)解加以佐證，提出柴胡桂枝湯對(duì)神志疾病的治療是對(duì)其原方方證的延伸和發(fā)展的結(jié)論。欒靚、高美富分別選取了52例，42例焦慮性神經(jīng)癥性頭疼患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)分組的方法分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)觀察組采用柴胡桂枝湯進(jìn)行治療，對(duì)照組采用基礎(chǔ)治療法。按統(tǒng)計(jì)學(xué)原理對(duì)比兩組的治療效果，結(jié)果證明柴胡桂枝湯效果非常顯著，數(shù)據(jù)對(duì)比呈現(xiàn)為（P<0.05）的差異性，說(shuō)明柴胡桂枝湯在焦慮性神經(jīng)癥性頭疼的治療中療效確切[6-7]。李運(yùn)峰[8]對(duì)52例患者病歷等資料進(jìn)行相關(guān)分析并分為試驗(yàn)組和對(duì)照組（每組26例），同時(shí)采用西醫(yī)治療和柴胡桂枝湯治療的方法作用進(jìn)行治療，結(jié)果為試驗(yàn)組93.3%的治療效果明顯高于對(duì)照組70%的治療效果，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），肯定了柴胡桂枝湯對(duì)神經(jīng)內(nèi)科疾病的療效。在抑郁癥的臨床觀察方面，葛鑫宇[9]和孫學(xué)平[10]的研究各做了40例和35例均以柴胡桂枝湯干預(yù)和抗抑郁藥做對(duì)照分析，結(jié)果葛鑫宇在中醫(yī)癥候的改善方面，孫學(xué)平在療效的有效率比較方面均是優(yōu)于對(duì)照組。

3.2 實(shí)驗(yàn)研究 李旭偉等[11]通過(guò)觀察柴胡桂枝湯對(duì)蟾蜍離體坐骨神經(jīng)復(fù)合動(dòng)作電位的振幅和傳導(dǎo)速度影響的實(shí)驗(yàn)，研究顯示，柴胡桂枝湯對(duì)蟾蜍離體坐骨神經(jīng)干動(dòng)作電位傳導(dǎo)阻滯作用，由此推出柴胡桂枝湯能夠阻滯神經(jīng)動(dòng)作電位傳導(dǎo)的結(jié)論，柴胡桂枝湯的抗癲癇、鎮(zhèn)靜作用或許與此有關(guān)。陳盛強(qiáng)等[12]研究認(rèn)為柴胡桂枝湯的揮發(fā)油，可通過(guò)降低興奮性氨基酸水平、增加抑制性氨基酸水平而增強(qiáng)自由基清除，從而對(duì)過(guò)氧化物的生成造成阻止，最終達(dá)到減少NO神經(jīng)毒性來(lái)治療Fmr1基因敲除小鼠聽(tīng)源性驚厥的目的。劉洋等[13]認(rèn)為運(yùn)用柴胡桂枝湯治療肝纖維化大鼠，可從兩方面干擾TNF-α與CTGF的致纖維化作用，可以對(duì)HSC的趨化性及促進(jìn)ECM合成的作用進(jìn)行直接阻斷，同時(shí)對(duì)TGF-β1在HSC激活與ECM合成方面的作用非常顯著。王洪宇等[14]研究認(rèn)為，柴胡桂枝湯的高、中劑量可以使小鼠強(qiáng)迫游泳與懸尾的不動(dòng)時(shí)間有效縮短，同時(shí)還可以升高單胺類神經(jīng)遞質(zhì)5-HT、DA、NE的含量，因此具有顯著的抗抑郁作用。

4 討論

通過(guò)柴胡桂枝湯臨床應(yīng)用的文獻(xiàn)整理，明確了古方新用的柴胡桂枝湯在治療情志病中具有行氣解郁、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)氣血等功效，有顯著的鎮(zhèn)心安神作用。柴胡桂枝湯通過(guò)對(duì)機(jī)體的心、肝、脾進(jìn)行調(diào)整而使其心神得到穩(wěn)定，進(jìn)而使得臟腑氣血的生理基礎(chǔ)狀態(tài)發(fā)揮穩(wěn)定作用，這種干預(yù)療法與仲景的和解少陽(yáng)、調(diào)達(dá)樞機(jī)法一致。因此，柴胡桂枝湯對(duì)情志病的干預(yù)具有廣闊前景。

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（收稿日期：2019-11-01 編輯：陶希睿）