射干麻黃湯臨床應(yīng)用體會(huì)

李建真 趙震

【摘 要】 射干麻黃湯是張仲景《金匱要略》的經(jīng)典名方，經(jīng)臨床驗(yàn)證，符合射干麻黃湯辨證要點(diǎn)的肺系疾病，用其方加減治療，臨床療效顯著。

【關(guān)鍵詞】 射干麻黃湯;咳嗽上氣病;臨床驗(yàn)案

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2020）2-0058-03

射干麻黃湯是張仲景《金匱要略》治療咳嗽上氣病的經(jīng)典名方，主治“咳而上氣，喉中如水雞聲”。是治療寒喘的有效方劑。本方對(duì)慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、支氣管肺炎、感染后咳嗽等多種屬于寒飲郁肺的疾病有顯著臨床效果?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 射干麻黃湯的源流

射干麻黃湯出自東漢時(shí)期張仲景《傷寒雜病論》一書，在《金匱要略》“肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七”篇中，即咳而上氣，喉中如水雞聲，射干麻黃湯主之。該方是張仲景為寒飲郁肺而設(shè)立的治療咳嗽上氣病的方劑?！督饏T要略》中射干麻黃湯原方組成：射干十三枚，麻黃四兩，生姜四兩，細(xì)辛、紫菀、款冬花各三兩，五味子半升，大棗七枚，半夏（大者，洗）八枚。上九味，以水一斗二升，先煮麻黃兩沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，分溫三服。方中射干消痰散結(jié);麻黃宣肺平喘通利水氣;半夏、生姜、細(xì)辛溫散寒飲;款冬花、紫菀溫肺止咳;五味子收斂肺氣，并且有制約麻黃、細(xì)辛、生姜、半夏之過于辛發(fā)宣散;大棗能安中扶正，調(diào)和諸藥，方中散中有收，開中有合，符合肺的宣發(fā)肅降功能，達(dá)到止咳化痰，平喘散寒的功效，是治療寒哮的有效方劑。應(yīng)當(dāng)注意的是方中生姜和大棗的用量，生姜用量較大，大棗用量相對(duì)小，生姜的作用主要是驅(qū)散水氣。方中射干性味為苦寒，宣發(fā)利咽，但總的來看，方子是熱性的[1]。

2 射干麻黃湯的辨證特點(diǎn)

射干麻黃湯是治療寒飲郁肺的咳而上氣，凡咳嗽、氣喘性疾病均可辨證使用，不單單局限于寒哮。辨證特點(diǎn)一是素體有寒，表現(xiàn)為怕冷，手足不溫，食冷后胃部不適，疼痛或合并有其他臟腑寒性疾病或形寒飲冷而傷肺;二是咳而上氣，喉中有水雞聲;三是舌苔白滑，脈浮弦或弦緊。具備以上特點(diǎn)者，可用射干麻黃湯加減治療。

3 射干麻黃湯臨床應(yīng)用

射干麻黃湯具有調(diào)節(jié)免疫功能、發(fā)揮抗過敏作用，拮抗組胺及乙酰膽堿誘發(fā)的支氣管痙攣的作用[2];能改善患者肺通氣功能FEV1、FEV1%預(yù)計(jì)值及PEF[3]，故在現(xiàn)代臨床上運(yùn)用于慢性支氣管炎[4]，支氣管哮喘[5-6]，毛細(xì)支氣管炎[7];急性支氣管炎[8-9];小兒肺炎[10];變應(yīng)性咳嗽、老年肺部感染后咳嗽[11-12];慢性阻塞性肺疾病[13]等疾病。在臨床上只要辨證準(zhǔn)確，均能取得較好療效。

4 病案舉例

4.1 感染后咳嗽 患者某某，女，55歲，2015年11月16日就診。主訴：反復(fù)咳嗽，咯痰2月，伴有遺矢，遺尿。患者于2月前因感冒引起咳嗽，咯痰，色白量多，伴有胸悶，氣短，在某醫(yī)院門診就診，查血常規(guī)示白細(xì)胞12×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.75，胸部正位片示：雙肺支氣管感染，給予頭孢他啶聯(lián)合左氧氟沙星靜脈輸液治療5天，患者仍時(shí)有咳嗽，咳少量白痰，出現(xiàn)怕冷，咳嗽時(shí)遺尿、遺矢癥狀，復(fù)查血常規(guī)，胸部正位片正常。后反復(fù)服用化痰止咳、清熱解毒藥物未緩解。既往有痛經(jīng)病史30余年，遇寒則加重。目前癥見：咳嗽，呈陣發(fā)性，以晨起，夜間多發(fā)，咳少量白痰，伴有怕冷，時(shí)有咳嗽時(shí)遺尿、遺矢，飲食尚可，睡眠欠佳，舌淡苔白滑，脈弦緊。中醫(yī)診斷：咳嗽-寒飲郁肺，治則：宣肺散寒、止咳化痰，方以射干麻黃湯加減：蜜麻黃10g，射干10g，細(xì)辛3g，款冬花10g，紫菀10g，法半夏10g，五味子15g，生姜15g，大棗10g，干姜30g，吳茱萸5g。三劑，水煎服，分兩次飯后口服。2015年11月19日復(fù)診，患者訴咳嗽，咯痰明顯減輕，咳嗽時(shí)遺尿、遺矢消失，仍有怕冷，舌淡苔白，弦細(xì)，效不更方，原方續(xù)服五劑而愈。

按語：該患者有痛經(jīng)病史30余年，遇寒則加重，提示胞宮固有寒邪，此次因外感后出現(xiàn)寒飲郁肺，又誤服清熱解毒藥物，病程中出現(xiàn)怕冷，說明內(nèi)寒進(jìn)一步加重，寒邪郁肺，肺氣不得宣發(fā)肅降，則咳嗽咯痰不解;肺氣郁結(jié)，則肺的通調(diào)水道的功能失常，即出現(xiàn)咳嗽時(shí)遺尿;肺與大腸相表里，寒飲郁肺，則大腸主二便功能失常，即出現(xiàn)咳嗽時(shí)二便異常。故方中重用生姜以驅(qū)散水氣，加用干姜以溫肺化飲，生姜走而不守，干姜守而不走，兩者合用，相得益彰，則肺溫飲化，加吳茱萸溫經(jīng)散寒，治療沖任虛寒，經(jīng)脈得通，水氣易散。

4.2 支氣管哮喘 患者某某，男，8歲，2014年8月14日就診。主訴：反復(fù)喘息，胸悶，咳嗽發(fā)作3年，加重3天?；颊哂?年前因感冒后出現(xiàn)喘息、胸悶、氣短，咳嗽癥狀，在某醫(yī)院診斷為“支氣管哮喘”，給予沙美特羅/丙酸氟替卡松（舒利迭50μg/100μg）治療后好轉(zhuǎn)，后又去外地某兒童醫(yī)院確診為“支氣管哮喘”。患者間斷吸入沙美特羅/丙酸氟替卡松治療，病情時(shí)輕時(shí)重。3天前因受涼加重，吸入沙美特羅/丙酸氟替卡松后效果欠佳。目前癥見：喘息，胸悶，咳嗽，咳少量白痰，遇冷加劇，飲食可，二便調(diào)，舌淡苔白滑，舌邊有齒痕，脈浮緊。追問病史，患兒夏季喜食冷飲。查體：雙肺可聞及彌散性哮鳴音。中醫(yī)診斷：哮-外寒內(nèi)飲。治則：解表蠲飲，止咳平喘，方以射干麻黃湯加減：蜜麻黃10g，射干10g，細(xì)辛3g，款冬花10g，紫菀10g，姜半夏10g，五味子15g，生姜15g，大棗10g，干姜30g，茯苓10g，僵蠶10g，地龍10g。上方為顆粒劑，三劑。每劑藥物混均，分4份，每天早晚飯后各服1份;沙美特羅/丙酸氟替卡松早晚各吸入1次，吸入后漱口，囑禁食冷飲及寒性食物。2014年8月25日復(fù)診，患者癥狀消失，雙肺未聞及哮鳴音。上方續(xù)服六劑12天以鞏固療效。1年后告知，已停用沙美特羅/丙酸氟替卡松，未見復(fù)發(fā)。

按語：患兒夏季喜食冷飲，加之感受外寒，致使形寒飲冷傷肺?！秲?nèi)經(jīng)》經(jīng)脈別論篇第二十一云：“飲食入胃，游溢津氣，上輸于脾，脾氣散津，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽，揆度以為常也?！碧岢隽怂壕⒌倪\(yùn)化通路，冷飲傷脾胃，脾胃運(yùn)化失常，則水精不化，寒邪留于臟腑，上則寒飲滯于肺，肺失宣發(fā)肅降，不能通調(diào)水道而致哮病發(fā)生。即明醫(yī)理，囑其禁食生冷、冷飲及寒性食物以杜絕寒飲之源;用射干麻黃湯以解表蠲飲，止咳平喘，用生姜之特性以逐飲，干姜溫脾以化飲，一守一走相得益彰;地龍藥性屬寒，具有平喘通絡(luò)作用，與干姜同用，整個(gè)方子仍為熱性;僵蠶藥性平，具有息風(fēng)止痙，祛風(fēng)化痰作用，方中加用加茯苓以健脾化濕利水，地龍、僵蠶以加強(qiáng)平喘止痙化痰通絡(luò)的作用，諸方合用，則飲化、寒消、喘平，故療效顯著。

4.3 支氣管肺炎 患者某某，女性，43歲，2015年8月4日就診。主訴：反復(fù)咳嗽，咯痰15天?；颊哂?5天前因飲冷冒雨后出現(xiàn)咳嗽，咯中量白痰，胸悶，氣短癥狀，在某醫(yī)院行血常規(guī)示：白細(xì)胞1.2×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.74，胸部正位片示：右下肺炎，診斷為“支氣管肺炎（右下）”，給予阿奇霉素和左氧氟沙星靜脈輸液治療一周，復(fù)查血常規(guī)正常，胸部正位片：右下肺炎，與前片相比，吸收不明顯，遂進(jìn)行了排除肺結(jié)核檢查，排除了肺結(jié)核可能。后服用頭孢呋辛治療，癥狀改善不明顯，且出現(xiàn)喘息癥狀，以夜間明顯。目前癥見：咳嗽，咳少量白痰，胸悶，氣短，時(shí)有喘息，以夜間為主，飲食可，二便調(diào)，舌淡苔白嫩，舌邊有齒痕，脈弦細(xì)。查體：右下肺可問及少量濕羅音。中醫(yī)診斷：肺炎喘嗽-寒飲伏肺。治則：溫化寒飲，止咳平喘，方以射干麻黃湯加減：蜜麻黃10g，射干10g，細(xì)辛3g，款冬花10g，紫菀10g，姜半夏10g，五味子15g，生姜15g，大棗10g，干姜20g。四劑，水煎服，分兩次飯后口服。2015年8月9日二診，患者訴咳嗽，咯痰明顯減輕， 喘息消失，舌淡苔白滑，脈弦細(xì)，上方加茯苓20g以健脾化濕利水，五劑。2015年8月17日三診?；颊咴V偶有咳嗽，余癥消失，復(fù)查胸部正位片示：雙肺未見明顯異常。給予大棗10g，生姜10g，生甘草10g。五劑，泡茶飲，每日一劑以善后。

按語：患者內(nèi)傷生冷，外感寒濕之邪，寒飲郁肺，痰涎阻塞，肺失宣降，痰氣相搏，氣道不利，故而致咳嗽、咯痰、氣喘（咳而上氣），舌淡苔白嫩，舌邊有齒痕，脈弦細(xì)，符合射干麻黃湯的辯證要點(diǎn)，用射干麻黃湯治療后效果顯著。

患者因飲冷冒雨后出現(xiàn)肺炎，經(jīng)抗感染治療后效果欠佳，改用中藥射干麻黃湯加減治療痊愈。提示支氣管肺炎的治療不單單依照西醫(yī)觀點(diǎn)進(jìn)行清熱解毒治療，應(yīng)按照中醫(yī)辯治施才能取得療效。復(fù)診加用茯苓是依據(jù)苓甘五味姜辛湯意以加強(qiáng)利水滲濕健脾作用。以生姜生甘草大棗泡茶飲，益氣和胃健脾，以杜寒之源而收功。

5 小結(jié)

射干麻黃湯是張仲景《金匱要略》治療咳嗽上氣病的經(jīng)典名方，符合射干麻黃湯辨證要點(diǎn)的患者，肺系病均可以其方加減治療，臨床效果顯著。應(yīng)注意射干麻黃湯中藥物的選用：方中選用蜜麻黃，蜜麻黃宣肺平喘作用較好，生麻黃發(fā)汗作用較強(qiáng)，以解表為主，無論生麻黃還是蜜麻黃均應(yīng)去節(jié)，湯劑中先煮麻黃去上沫，有的醫(yī)者喜歡用炙麻絨，就是取其去節(jié)的意思，減少麻黃的副作用。麻黃的用量建議在臨床上可以4g、10g分別作為兒童、成人的參考基準(zhǔn)值[14]。半夏在痰多或痰粘時(shí)用法半夏，其余均可用姜半夏。無論如何加減，其藥性應(yīng)該是溫性的。

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（收稿日期：2019-10-15 編輯：程鵬飛）