陳文霞教授治療兒童咳嗽變異性哮喘臨證經(jīng)驗

張玉丹 王淑敏 周莎莎

【摘 要】 兒童咳嗽變異性哮喘是學(xué)齡前兒童的多發(fā)疾病，近幾年發(fā)病率呈逐漸升高的趨勢，目前西醫(yī)治療咳嗽變異性哮喘以吸入糖皮質(zhì)激素為主要治療方法，見效雖快但停藥后復(fù)發(fā)率較高，長期服用激素副作用較大且影響患兒生長發(fā)育，家長依從性差。陳文霞教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗，善于把中醫(yī)的辨證論與西醫(yī)的治療方法結(jié)合起來，認(rèn)為咳嗽變異性哮喘的病理因素為風(fēng)、痰、瘀，其病機(jī)當(dāng)屬正虛邪實，中醫(yī)治療應(yīng)以疏風(fēng)化痰，活血祛瘀為主兼顧潤肺、舒肝、健脾、益腎，達(dá)到扶正祛邪之目的;咳嗽較甚患兒采用口服西藥及霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑與糖皮質(zhì)激素輔助治療;合并鼻炎患兒則輔以鼻腔沖洗，在能較好控制咳嗽、喘息癥狀的基礎(chǔ)上逐漸減少乃至停用激素類藥物，增強(qiáng)患兒體質(zhì)。

【關(guān)鍵詞】 咳嗽變異性哮喘;中西醫(yī)結(jié)合;陳文霞;鼻腔沖洗

【中圖分類號】R249.2/.7 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2020）2-0054-04

Abstract：Cough variant asthma in children is a common disease in preschool children. The incidence of cough variant asthma has been increasing in recent years. At present， inhalation of glucocorticoid is the main treatment method for cough variant asthma in Western medicine. Although the effect is quick， the recurrence rate is high after discontinuation of treatment. Parental compliance is poor. Professor Chen Wenxia summed up many years of clinical experience and was good at combining the dialectics of traditional Chinese medicine with the treatment of Western medicine. He believed that the pathological factors of cough variant asthma were wind， phlegm and blood stasis. The pathogenesis of cough variant asthma should be deficiency and pathogenic excess. The treatment of traditional Chinese medicine should be based on dispersing wind and resolving phlegm， promoting blood circulation and removing blood stasis， giving consideration to moistening lung， soothing liver， strengthening spleen and benefiting kidn To strengthen the purpose of eliminating evil. Some children with severe cough were treated with oral western medicine， aerosol inhalation bronchodilator and glucocorticoid， while those with rhinitis were treated with nasal irrigation. On the basis of better control of cough and wheezing symptoms， hormone drugs were gradually reduced or even discontinued to enhance the constitution of the children.

Keywords：Cough Variant Asthma;Integrated Traditional Chinese and Western medicine; Chen Wenxia; Nasal Irrigation

咳嗽變異性哮喘 （Cough Variant Asthma，CVA）是一種以慢咳為主要或唯一臨床表現(xiàn)的一種特殊類型的哮喘。表現(xiàn)為刺激性干咳，晨起和 （或） 夜間為重，可因受涼、劇烈運動、情緒波動等咳嗽加劇[1]。目前國內(nèi)外研究表示CVA 所引起的慢性咳嗽約占兒童慢性咳嗽病因的42%[2]。該病若未得到及時干預(yù)治療，30%患者將會出現(xiàn)喘息癥狀，終末期可發(fā)展為典型的支氣管哮喘[3]。西藥治療該病短期內(nèi)雖有顯著效果，但病情易反復(fù)，且患兒需長期服用激素類藥物，對兒童生長發(fā)育有一定的影響，存在家長依從性差的問題。隨著近年來兒童CVA發(fā)病率的不斷增長，眾多醫(yī)家都在不斷探尋分析兒童CVA的病因病機(jī)及證治規(guī)律，多數(shù)中醫(yī)家認(rèn)為風(fēng)、寒、熱、痰、瘀均為本病重要的病理因素，且它們之間可相互影響最終誘發(fā)肺中伏痰阻塞氣道而致咳喘[4]。筆者有幸跟師侍診學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)，并擇典型案例，以彰其效，整理如下。

1 咳嗽變異性哮喘的病因病機(jī)

咳嗽變異性哮喘在祖國醫(yī)學(xué)中當(dāng)屬“風(fēng)咳”與“哮證”范疇。王烈[5]認(rèn)為“久咳痰郁終成哮”又以“哮咳”命名該病?！秲?nèi)經(jīng)》曰： “五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。陳文霞教授認(rèn)為小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肺常不足，易為外邪所侵，而風(fēng)為百病之長，六淫致病，當(dāng)以風(fēng)為先，“風(fēng)盛則攣急”所以風(fēng)邪犯肺日久內(nèi)伏可致氣道攣急而咳，風(fēng)性善行而走竄，外風(fēng)相感，久而不去，易伏于肝，內(nèi)風(fēng)易動，同氣相求，外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)，肝上升太過，則肺肅降不及，肺失宣發(fā)肅降而為咳，小兒脾常虛、腎常不足，脾虛不能運化水濕，腎虛不能溫化津液，水濕停聚而成痰，痰阻肺絡(luò)，影響氣機(jī)，致使肺氣不利，肺失宣降而發(fā)咳嗽，故咳嗽變異性哮喘之病位主要在肺，且與肝、脾、腎等關(guān)系密切。本病的發(fā)生關(guān)鍵為伏風(fēng)作祟，如同于哮喘之“伏痰”，一旦感受外邪，外風(fēng)引動伏風(fēng)，風(fēng)邪內(nèi)外相引，內(nèi)外合邪，致肺失宣降，肺絡(luò)攣急，肺氣上逆，則咳嗽陣作，難以自抑，且該病病程較長，遷延難愈，久咳肺虛終成哮，故其病機(jī)當(dāng)屬正虛邪實，宜采用治肺為先，舒肝、健脾、益腎善后的五臟一體整體治療觀念。

2 咳嗽變異性哮喘的發(fā)病機(jī)理

咳嗽變異性哮喘的發(fā)病機(jī)制現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚不能完全解釋清楚，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病與典型性哮喘的發(fā)病機(jī)制相似，是以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為主的氣道炎癥、氣道高反應(yīng)性及氣道重塑[6]。臨床上無感染征象或經(jīng)過較長時間抗菌藥物治療無效，支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽癥狀明顯緩解。需與支氣管炎，鼻竇炎，胃食管反流，慢性上氣道咳嗽綜合征，嗜酸性粒細(xì)胞支氣管炎等相鑒別[7]。多數(shù)患者可有個人過敏史和家族過敏史，且運動、冷空氣刺激是誘發(fā)咳嗽加重的危險因素[8]。有研究表明：既往有過敏性鼻炎和濕疹的患兒是咳嗽變異性哮喘發(fā)展為典型哮喘的危險因素[9]。且食物不耐受也是引起咳嗽變異性哮喘的另一個病因[10]。

3 臨證思路

陳文霞教授認(rèn)為，咳嗽變異性哮喘的臨床分期可分為三期：發(fā)作期（咳期）、慢性持續(xù)期（痰期）和緩解期（根期）。

3.1 發(fā)作期 致病因素當(dāng)以風(fēng)為主，風(fēng)邪犯肺衛(wèi)，導(dǎo)致肺失宣降而咳，外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)，且易伴有肝風(fēng)內(nèi)動之相?；純罕憩F(xiàn)為咳嗽、陣發(fā)性嗆咳、少痰或無痰，晨起、夜間、運動后陣發(fā)性咳嗽，咽癢或咽痛，舌淡紅，苔薄白，脈浮數(shù)，指紋紫，且多數(shù)伴有性情急躁，煩躁易怒的表現(xiàn)，此期病位主要在肺且涉及肝，其治療當(dāng)以疏風(fēng)為主，兼以宣肺止咳、清肝瀉火。采用《溫病條辨》中之桑菊飲為主方進(jìn)行加減運用，包含藥物為：桑葉、菊花、苦杏仁、連翹、甘草、蘆根、絲瓜絡(luò)、蟬蛻、僵蠶、紫苑、黃芩、枇杷葉。若干咳劇烈、氣道攣急則加白芍滋養(yǎng)肺陰，五味子、烏梅、訶子等緩解痙攣;若鼻塞、噴嚏加辛夷、白芷等疏風(fēng)通竅;咽干、咽痛則可加桔梗、射干、木蝴蝶等藥物清利咽喉;便干者加萊菔子、枳實、瓜蔞等。

3.2 慢性持續(xù)期 致病因素當(dāng)以痰為主，易兼有肺脾氣虛的癥狀，患兒表現(xiàn)為咳嗽、喉間痰鳴，痰黃或白，納少，或便溏，舌紅苔白膩或黃膩，脈細(xì)滑，或伴氣急、喘鳴時作者，宜采用《攝生眾妙方》中之定喘湯為主方進(jìn)行加減運用：蜜麻黃、款冬花、姜半夏、桑白皮、紫蘇子、苦杏仁、黃芩、炙甘草、蟬蛻、僵蠶、煅赭石、紫苑。若喘急則加地龍清熱解痙，滌痰平喘;若痰多色黃則加浙貝母、魚腥草、梔子清熱解毒，清肺化痰;若盜汗則加浮小麥，煅牡蠣斂肺固澀止汗;便溏者加白扁豆健脾化濕。

3.3 緩解期 病理因素當(dāng)以瘀為主，并兼有肺脾腎虛的癥狀，表現(xiàn)為偶有咳嗽，咳聲低弱，倦怠、乏力、汗出、易感冒，納呆，形體消瘦，夜間多尿或尿頻，或便溏者，宜采用《醫(yī)林改錯》之血府逐瘀湯進(jìn)行加減運用：當(dāng)歸、紅花、炒枳殼、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川牛膝、五味子、防風(fēng)。夜尿多者加菟絲子、益智仁補(bǔ)腎固攝;若汗出較甚加煅龍骨、煅牡蠣固澀止汗;若便溏者加白扁豆，山藥健脾化濕;咳嗽有痰者加百部、款冬花、紫苑潤肺止咳化痰;納不佳者加山楂、神曲消食助運;虛喘者加蛤蚧、紫石英、訶子補(bǔ)氣納腎。

3.4 西醫(yī)治療 陳文霞教授認(rèn)為，在中醫(yī)辨證論治治療咳嗽變異性哮喘的基礎(chǔ)上需遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的治療原則，對于急性發(fā)作期伴咳嗽劇烈、咳甚嘔吐，心胸憋悶、呼吸音粗，肺部聽診聞及干濕啰音的患兒需適當(dāng)采用霧化吸入糖皮質(zhì)激素與支氣管舒張劑聯(lián)合治療，以快速達(dá)到解痙、消炎的目的，減輕患兒痛苦，減少家長擔(dān)憂，對存在過敏體質(zhì)的患兒可聯(lián)合白三烯受體拮抗劑進(jìn)行治療，療效顯著。

3.5 其他輔助治療 中醫(yī)認(rèn)為鼻為肺之門戶，門戶得清則邪不留戀，陳文霞教授在治療咳嗽變異性哮喘時非常注重鼻腔的清理，且過敏性鼻炎又是咳嗽變異性哮喘的高危因素，所以針對鼻腔的護(hù)理十分重要。 研究表明鼻腔沖洗已廣泛應(yīng)用于各種慢性鼻-鼻竇炎、變應(yīng)性和非變應(yīng)性鼻炎、鼻涕后流等，具有提高黏膜纖毛功能、降低黏膜水腫、減少炎性因子、物理的或機(jī)械的清除作用[9]。陳文霞教授在臨床治療中多配合采用生理鹽水進(jìn)行鼻腔沖洗，且大多數(shù)患兒沖洗出較多的鼻腔分泌物，在一定程度上可清除鼻腔炎性分泌物，緩解患兒咳嗽、有痰、鼻塞等癥狀。

4 典型病例

劉某，男，3歲半，初診：2018年7月2日，主訴：間斷咳嗽半年余，加重2天，伴喘息1次?，F(xiàn)病史：患兒于半年月前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，鼻塞、流涕、打噴嚏，在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院診斷為上呼吸道感染，給予藥物治療（具體用藥不詳），服藥1周后無發(fā)熱、鼻塞、流涕等癥狀，但患兒出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性，晨起、夜間為主，隨至當(dāng)?shù)貎和t(yī)院就診，診斷為過敏性咳嗽，給予抗過敏藥物聯(lián)合抗生素以及支氣管舒張劑霧化治療，咳嗽減輕，期間感冒或遇冷空氣后易反復(fù)發(fā)作，2個月前出現(xiàn)一次輕度喘息癥狀，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予布地奈德與特布他林霧化治療病情得以控制。4天前患兒吹空調(diào)著涼后再次出現(xiàn)鼻塞、流清涕、偶有咳嗽等不適，家長給予患兒口服小兒抗感顆粒、止咳糖漿，咳嗽未明顯減輕，呈進(jìn)行性加重2天，伴夜間輕度喘息1次，為求進(jìn)一步治療，調(diào)節(jié)患兒體質(zhì)，遂前來我院就診。現(xiàn)患兒咳嗽，有痰，以晨起、夜間陣發(fā)性加重為主，咳甚嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，鼻塞，流黃白稠涕，喜揉鼻子、摳鼻子，揉眼睛，咽痛，無發(fā)熱，伴夜間輕度喘息一次，納尚可，眠不佳，偶有張嘴呼吸，偶有打鼾，大便頭干，小便調(diào)。既往史及家族史：濕疹、肺炎，父親有鼻炎且打鼾。查體：面色較暗，鼻梁及眼瞼下部發(fā)青，咽紅，扁桃體二度腫大，未見膿性分泌物，咽喉壁有濾泡。心音有力，率齊，心律110次/min，未聽及心臟各瓣膜雜音。雙肺聽診呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。舌質(zhì)紅苔白厚，脈浮滑。輔助檢查：胸片顯示肺紋理增粗，鼻腔沖洗色稍黃黏涕量多。診斷：咳嗽變異性哮喘;鼻竇炎;腺樣體肥大;為避免過度檢查，過度治療，現(xiàn)根據(jù)患兒以上病史進(jìn)行診斷性治療，處方：蜜麻黃10g，款冬花10g，姜半夏6g，桑白皮6g，紫蘇子10g，苦杏仁6g，黃芩6g，炙甘草3g，川貝母3g，蟬蛻10g，僵蠶10g，煅赭石10g，蜜紫苑12g，地龍10g，瓜蔞10g，辛夷6g，牛蒡子10g，連翹10g，另加入生姜3片。共7劑，日1劑，煮水300mL，水煎分3次溫服。輔助以鼻腔沖洗，隔日1次，對其家長進(jìn)行防治教育，必要時可給予家庭霧化藥物以快速解痙、消炎緩解患兒喘息癥狀。并建議患兒病情較穩(wěn)定后做過敏源檢測以合理回避致敏源，行肺功能檢查以評估治療及愈后狀況。