青霉素類過敏，可以使用頭孢菌素類嗎

董慶華

青霉素類抗菌藥物與頭孢菌素類抗菌藥物是臨床應(yīng)用最多的兩類抗菌藥物，下臨床科室經(jīng)常有臨床醫(yī)師問青霉素類與頭孢菌類的相關(guān)問題，青霉素過敏，可以使用頭孢嗎？青霉素類與頭孢菌素類可以聯(lián)用嗎？哪種情況選擇青霉素類，哪種情況選擇頭孢菌素類？

首先我們要了解青霉素類與頭孢菌素類的共同點(diǎn)與不同點(diǎn)。

青霉素類與頭孢菌素類共同點(diǎn)

1、核心結(jié)構(gòu)相同，都具有β-內(nèi)酰胺結(jié)構(gòu)。

2、作用機(jī)制相同，兩者都是干擾細(xì)胞壁的合成，使細(xì)菌不能生長繁殖。主要抑制肽聚糖合成的第三步，阻止肽聚糖鏈的交叉連接，使細(xì)菌無法形成堅(jiān)韌的細(xì)胞壁。

3、都是繁殖期殺菌劑

青霉素類與頭孢菌素類不同點(diǎn)

1、青霉素類易過敏，與青霉素制劑中含有青霉噻唑蛋白、青霉烯酸、青霉素、6-APA等高分子聚合物有關(guān)，需做皮試，口服青霉素類傳統(tǒng)做法也需要做皮試。頭孢菌素類過敏反應(yīng)發(fā)生率低于青霉素類，注射用頭孢菌素類抗菌藥物是否需做皮試，存在爭議，建議做皮試。口服頭孢菌素類不需要做皮試。

2、青霉素類耐藥率高于頭孢菌素類，細(xì)菌通過產(chǎn)生青霉素酶破壞青霉素結(jié)構(gòu)，從而產(chǎn)生耐藥性。頭孢菌素類對青霉素酶穩(wěn)定性好于青霉素類。

3、許多頭孢菌素類與酒精可產(chǎn)生雙硫侖樣反應(yīng)，青霉素類無此反應(yīng)。頭孢哌酮、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢唑林鈉、頭孢甲肟、頭孢孟多等因結(jié)構(gòu)中含有甲硫四氮唑基團(tuán)或甲硫三嗪側(cè)鏈，服用這些藥物后飲酒會發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)。

4、青霉素類分類較復(fù)雜，可以分為：天然青霉素、半合成青霉素;也可以分為耐酶青霉素、耐酸青霉素、廣譜青霉素等，頭孢菌素類分類簡單明了分為五代。

5、抗菌譜不同，青霉素類大多數(shù)偏陽性菌，青霉素含酶抑制劑抗菌譜廣。但頭孢類抗菌譜更廣，頭孢菌素類隨著代數(shù)增加，抗菌譜越來越廣特別是第四代和第五代抗菌藥物的出現(xiàn)。第四代頭孢菌素類代表：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利比第三代頭孢抗菌譜進(jìn)一步擴(kuò)大，對革蘭陽性菌作用進(jìn)一步加強(qiáng)。第五代頭孢菌素代表頭孢吡普，對革蘭氏陽性、革蘭陰性菌、厭氧菌都有抗菌活性，是第一個(gè)對MRSA和耐萬古霉素金葡菌（VRSA）有效的抗菌藥物。

6、對臟器相關(guān)的毒性不同，青霉素類比頭孢菌素類毒性更低，第一代頭孢有較大的耳毒性和腎毒性。

7、價(jià)格不同：青霉素類藥物價(jià)格普遍比頭孢菌素類低。

青霉素類過敏，可以使用頭孢菌素類嗎？

青霉素過敏，可以選擇頭孢菌素類藥物，建議先做頭孢皮試，如為陰性可以使用頭孢菌類抗菌藥物，青霉素類與頭孢菌類交叉過敏率為10%左右。但對頭孢菌素類過敏的患者，不建議選用青霉素類，因?qū)︻^孢菌類過敏者絕大多數(shù)對青霉素類過敏。特殊情況下除必須要使用青霉素時(shí)，建議做青霉素皮試，看是否過敏，決定是否使用青霉素類。

青霉素類與頭孢菌素類可以聯(lián)用嗎？

一般情況不建議青霉素類與頭孢菌素類聯(lián)用，兩者聯(lián)用會產(chǎn)生競爭性拮抗作用，加大不良反應(yīng)發(fā)生率。特殊情況除外如患者合并李斯特菌感染時(shí)，《熱病》第46版推薦使用氨芐西林鈉和頭孢曲松聯(lián)合使用或氨芐西林鈉和頭孢噻肟聯(lián)合使用進(jìn)行治療。

2015年治療廣泛耐藥革蘭陰性桿菌感染專家共識針對廣泛耐藥的銅綠假單胞菌治療推薦：頭孢他啶聯(lián)合哌拉西林他唑巴坦進(jìn)行治療。

哪種情況選擇青霉素類，哪種情況

選擇頭孢菌素類？

這些情況應(yīng)優(yōu)先選擇頭孢菌素類進(jìn)行治療：

考慮過敏因素，考慮患者依從性時(shí)，應(yīng)選擇頭孢菌素類，過敏反應(yīng)更少，作用維持時(shí)間相對較長，頭孢菌類很多藥物每天可以兩次使用，甚至只使用一次如頭孢曲松，患者依從性更好。

一類切口手術(shù)預(yù)防選擇頭孢唑林，圍手術(shù)期預(yù)防選擇頭孢呋辛。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染《熱病》第46版推薦優(yōu)先選擇頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟，這些頭孢菌素類藥物腦脊液血藥濃度比、腦積液穿透力強(qiáng)于青霉素類。

這些情況應(yīng)優(yōu)先選擇青霉素類進(jìn)行治療

治療破傷風(fēng)梭菌、梅毒螺旋體、炭疽桿菌時(shí)選擇青霉素類效果佳，芐星青霉素是治療梅毒首選。

治療重癥的腹腔感染選擇哌拉西林他唑巴坦，抗菌譜廣能覆蓋革蘭陰性桿菌、大多數(shù)革蘭氏陽性菌和厭氧菌，臨床治療效果優(yōu)于頭孢菌素類的三代及頭孢菌類含酶抑制劑。

患者服用了酒精后的抗感染治療。

總結(jié)：青霉素類與頭孢菌素類各有優(yōu)缺點(diǎn)，相輔相成，臨床醫(yī)師因根據(jù)患者情況、病原菌種類、抗菌譜、細(xì)菌藥敏結(jié)果、抗菌藥物特點(diǎn)、藥物價(jià)格等情況綜合考慮選用。