改良Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合ST/S比值對(duì)左束支阻滯合并急性心肌梗死的心電圖診斷分析

陳惠顏 陳浩剛 代少華 陳藝英 梁翠娟

廣東省肇慶市高要區(qū)人民醫(yī)院心電圖科，廣東肇慶 526100

急性心肌梗死是一種發(fā)病急驟、病情進(jìn)展迅速和病死率高的心血管疾病，為最大限度降低患者死亡率，需盡早對(duì)其進(jìn)行心電圖檢測(cè)，以為后續(xù)治療提供重要依據(jù)[1]。但在實(shí)際臨床治療過程中，有不少患者會(huì)合并存在左束支傳導(dǎo)阻滯或在左束支傳導(dǎo)阻滯基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性心肌梗死，這樣便會(huì)改變心室初始除極向量方向和對(duì)急性心肌梗死的典型心電圖特征產(chǎn)生一定掩蓋，從而加大臨床診斷難度，并增加臨床漏診和誤診幾率，進(jìn)而延誤治療，對(duì)患者生命安全構(gòu)成一定威脅[2-3]。為提高患者診斷準(zhǔn)確率，Sgarbossa等根據(jù)ST段的變化提出的Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合ST/S比值對(duì)患者進(jìn)行診斷[4]。本研究主要探究改良Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合ST/S比值對(duì)左束支阻滯合并急性心肌梗死的診斷效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年1月～2018年12月收治的53例心電圖表現(xiàn)為左束支阻滯且疑診為急性心肌梗死患者作為研究對(duì)象，其中，男29例、女24例，年齡49～75歲，平均（65.8±2.4）歲，病程1～10年，平均（5.2±0.7）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均符合左束支阻滯診斷標(biāo)準(zhǔn)，即V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈QS或RS型；正常竇性或室上性節(jié)律時(shí)QRS時(shí)限＞120ms；V5、V6、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)無(wú)Q波，R波有切跡或?qū)挻螅唬?）患者均自愿加入本研究且依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究不知情或無(wú)法配合心電圖檢查者。

1.2 方法

對(duì)入組患者進(jìn)行心電圖檢查，并按照Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)診斷方法和改良Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合ST/S比值診斷方法進(jìn)行診斷。

Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)診斷方法：在未知診斷結(jié)果的前提下，由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的心電圖醫(yī)生根據(jù)患者就診時(shí)的首次心電圖表現(xiàn)和參照Sgarbossa診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）QRS主波向上的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1mm；（2）V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥1mm；（3）QRS主波向下的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥5mm。存在該診斷標(biāo)準(zhǔn)中任何心電圖表現(xiàn)定義表明檢出左束支阻滯合并急性心肌梗死陽(yáng)性，也即擬診為左束支阻滯合并急性心肌梗死。

改良Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合ST/S比值診斷方法：在未知診斷結(jié)果的前提下，由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的心電圖醫(yī)生根據(jù)患者就診時(shí)的首次心電圖表現(xiàn)和參照改良Sgarbossa診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）QRS主波向上的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1mm（計(jì)為5分）；（2）V1～ V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥1mm（計(jì)為3分）；（3）QRS主波向下的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥5mm（計(jì)為2分）。對(duì)于參照改良Sgarbossa診斷標(biāo)準(zhǔn)≥3分者，擬診為左束支阻滯合并急性心肌梗死，參照改良Sgarbossa診斷標(biāo)準(zhǔn)＜3分者，在偏移最大的導(dǎo)聯(lián)，測(cè)定ST/S的比值，若ST/S≤-0.25 ，并至少有一個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST抬高≥1mm，則診斷為陽(yáng)性；ST/S比值的測(cè)定，都以 J點(diǎn)為準(zhǔn)，存在該診斷標(biāo)準(zhǔn)中任何心電圖表現(xiàn)定義表明檢出左束支阻滯合并急性心肌梗死陽(yáng)性，也即擬診為左束支阻滯合并急性心肌梗死。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）以入組患者冠脈血管造影結(jié)果為診斷標(biāo)準(zhǔn)，比較兩種方法對(duì)左束支阻滯合并急性心肌梗死診斷的特異性、敏感性、陽(yáng)性檢出率、陰性檢出率[5]。（2）比較兩種方法對(duì)病態(tài)狹窄血管數(shù)目的檢出率[6]。特異性=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）×100%。敏感性=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%。陽(yáng)性檢出率=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）×100%。陰性檢出率=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法診斷結(jié)果比較

改良Sgarbossa診斷標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合ST/S比值方法對(duì)左束支阻滯合并急性心肌梗死診斷的特異性、敏感性、陽(yáng)性檢出率以及陰性檢出率均顯著高于Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩種方法對(duì)病態(tài)狹窄血管數(shù)目檢出率比較

改良Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合ST/S比值診斷方式對(duì)單支病態(tài)狹窄血管的檢出率高于Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩支與多支病態(tài)狹窄血管檢出率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

表1 兩種方法的診斷結(jié)果

表2 兩種方法對(duì)病態(tài)狹窄血管數(shù)目檢出率比較[n（%）]

3 討論

相關(guān)數(shù)據(jù)表明，左束支阻滯合并急性心肌梗死的住院期病死率高達(dá)33.3%，盡早對(duì)患者進(jìn)行確診和行早期治療是降低其死亡率的關(guān)鍵[7]。然而，受兩者合并會(huì)改變心室初始除極向量方向和對(duì)急性心肌梗死的典型心電圖特征產(chǎn)生一定掩蓋的影響，導(dǎo)致臨床診斷存在一定的困難[8]。張存新等[9]研究提出，導(dǎo)致急性心肌梗死心電圖表現(xiàn)不典型而誤診的因素包括年齡大、糖尿病、嚴(yán)重心力衰竭、休克及嚴(yán)重心律失常等。既往左束支阻滯合并急性心肌梗死診斷一直是臨床診斷的重點(diǎn)和難點(diǎn)問題，直至1996年Sgarbossa等通過GUSTO-1試驗(yàn)和Duke資料庫(kù)對(duì)左束支阻滯合并急性心肌梗死患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)了該合并癥的心電圖ST段具有三個(gè)獨(dú)立診斷價(jià)值的變化特征，并根據(jù)這三個(gè)評(píng)價(jià)特征建立了Sgarbossa診斷標(biāo)準(zhǔn)，使得心電圖對(duì)左束支阻滯合并急性心肌梗死診斷的敏感性高達(dá)78%，從而為該合并癥的診斷提供了有效的依據(jù)[10]。

Smith SW等對(duì)束支阻滯合并急性心肌梗死的心電圖與對(duì)照組心電圖對(duì)比分析，針對(duì)Sgarbossa診斷標(biāo)準(zhǔn)的第三條提出了改良，利用這一改良Sgarbossa診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷束支阻滯合并急性心肌梗死的特異性及敏感性均顯著高于Sgarbossa診斷標(biāo)準(zhǔn)[11-12]，這與本研究結(jié)果相符。同時(shí)，其進(jìn)一步提出將“ST段抬高”修正為“ST段抬高/S波幅度比值”，進(jìn)一步增加了診斷能力。在本研究結(jié)果也顯示，改良Sgarbossa診斷標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合ST/S比值方法診斷束支阻滯合并急性心肌梗死的特異性、敏感性、陽(yáng)性檢出率、陰性檢出率均顯著高于Sgarbossa診斷標(biāo)準(zhǔn)（P＜0.05），說明改良Sgarbossa診斷標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合ST/S比值方法診斷的準(zhǔn)確性較高，能夠準(zhǔn)備的分辨束支阻滯合并急性心肌梗死，有更高的應(yīng)用價(jià)值。分析其原因可能在于：Sgarbossa診斷標(biāo)準(zhǔn)的第三條標(biāo)準(zhǔn)主要是用于診斷ST段抬高與QRS主波方向是否一致，而改良版Sgarbossa診斷標(biāo)準(zhǔn)將原來單純用ST段抬高來判斷是否為急性ST段抬高型心肌梗死改為ST抬高/S波幅度的比值，增加了診斷能力。這是因?yàn)槔^發(fā)性ST-T改變及胸前導(dǎo)聯(lián)位置可能存在不完全一致性，導(dǎo)致臨床對(duì)心電圖的判斷出現(xiàn)一定的誤差，而ST/T比值≤-0.25結(jié)合改良版Sgarbossa診斷標(biāo)準(zhǔn)這可以很好的避免該情況的出現(xiàn)。心肌梗死類型較多，有研究報(bào)道，不同心肌梗死類型的患者心電圖表現(xiàn)存在明顯差異[13-14]。例如廣泛性前壁心肌梗死患者的V1-3呈現(xiàn)出rS導(dǎo)聯(lián)，V6導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈現(xiàn)出頂端粗鈍寬闊的R波，V1-4的ST段弓背呈現(xiàn)出0.3 ～ 0.5mV的抬高狀態(tài)；下壁心肌梗死患者Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)均屬于QS型，ST段弓背表現(xiàn)出0.3 ～ 0.5mV的抬高狀態(tài)，T波直立狀態(tài)[15]。因此改良Sgarbossa診斷標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合ST/S比值在復(fù)雜的心電圖表現(xiàn)中，對(duì)束支阻滯合并急性心肌梗死的診斷具有重要的實(shí)際意義。本文結(jié)果還顯示，根據(jù)動(dòng)脈造影結(jié)果所示，改良Sgarbossa診斷標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合ST/S比值方法對(duì)單支病變的檢出率顯著高于Sgarbossa診斷標(biāo)準(zhǔn)（P＜0.05），而對(duì)雙支及多支病變的檢出率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），提示改良Sgarbossa診斷標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合ST/S比值方法具有較高的敏感度，同時(shí)患者病情越嚴(yán)重，心電圖表現(xiàn)越重，兩種方法均可做出診斷。

綜上所述，利用心電圖檢查并按照改良Sgarbossa診斷標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合ST/S比值方法能有效提高左束支阻滯合并急性心肌梗死的臨床診斷準(zhǔn)確率，從而能為患者后續(xù)治療提供有效依據(jù)。