基于知信行模式的健康教育在糖尿病足患者中的應(yīng)用研究

朱平梅 謝建群 陳雪群 許伍華

廣東省韶關(guān)市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東韶關(guān) 512000

糖尿病足是2型糖尿病患者的重要并發(fā)癥之一，基于神經(jīng)病變發(fā)病的病理生理狀態(tài)而發(fā)生，由持續(xù)的高血糖誘導(dǎo)；同時(shí)足部存在的既往外周血管病變、創(chuàng)傷、潰瘍或深部組織破壞也會(huì)誘發(fā)糖尿病足?！爸判小蹦Ｊ绞歉淖?nèi)祟?lèi)健康相關(guān)行為的模式之一，他將人類(lèi)行為的改變分為“獲取知識(shí)”“產(chǎn)生信念”及“行為形成”3個(gè)連續(xù)過(guò)程[1]。糖尿病足缺乏有效的治療和康復(fù)方法，因此糖尿病足患者對(duì)足部預(yù)防性護(hù)理的認(rèn)知、足部潰瘍預(yù)防的態(tài)度、足部護(hù)理的實(shí)踐是一級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)，也是延緩糖尿病足進(jìn)展的有效方法[2]。一旦患者被認(rèn)定為有風(fēng)險(xiǎn)，患者需要接受正確的治療。本研究旨在探討知信行模式在糖尿病足患者中的應(yīng)用情況，同時(shí)也為糖尿病患者的健康教育提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)選取我院2018年1～9月收治的85例糖尿病足患者作為研究對(duì)象，其中男32例，女53例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）2型糖尿病合并糖尿病足；（2）≥60歲；（3）患者知情并同意參與本研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）語(yǔ)言表達(dá)能力不清，理解力低于正常水平；（2）合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。

1.4 研究方法

采用橫向研究的形式，在護(hù)理室使用知信行調(diào)查問(wèn)卷對(duì)患者進(jìn)行數(shù)據(jù)采集；問(wèn)卷內(nèi)容包括“糖尿病足患者對(duì)足部預(yù)防性護(hù)理的認(rèn)知”“糖尿病足患者對(duì)足部潰瘍預(yù)防的態(tài)度”“糖尿病足患者足部護(hù)理的實(shí)踐”“性別與糖尿病足患者知信行模式的關(guān)系”。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 糖尿病足患者對(duì)足部預(yù)防性護(hù)理的認(rèn)知 包括“清潔方式”“干燥方式”“足部觀察”“鞋類(lèi)穿著”“趾甲修剪”。

1.5.2 糖尿病足患者對(duì)足部潰瘍預(yù)防的態(tài)度 包括“體格檢查”“自我護(hù)理”“潤(rùn)膚霜或潤(rùn)滑油的使用”。

1.5.3 糖尿病足患者對(duì)足部護(hù)理的實(shí)踐 包括“習(xí)慣鞋類(lèi)”“使用前對(duì)鞋進(jìn)行檢查”“是否剪趾甲”“趾甲修剪方式”“剪刀類(lèi)型”。

1.5.4 性別與糖尿病足患者知信行模式的關(guān)系 包括“鞋類(lèi)穿著”“自我護(hù)理”“足部護(hù)理”。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病足患者對(duì)足部預(yù)防性護(hù)理的認(rèn)知

85例受訪者中，49.4%不知道如何正確地進(jìn)行足部清潔，45.9%認(rèn)為足部干燥的方式應(yīng)包括用毛巾在足趾間擦拭；49.4%不知道糖尿病患者如何觀察足部；僅18.8%回答“舒適和封閉式”的鞋類(lèi)是理想的。56.5%不知道如何正確地剪趾甲。見(jiàn)表1。

2.2 糖尿病患者對(duì)足部潰瘍預(yù)防的態(tài)度

82.4%的患者表示愿意將體格檢查納入實(shí)踐，80.0%愿意進(jìn)行自我護(hù)理，80%愿意使用潤(rùn)膚霜或潤(rùn)滑油，以預(yù)防足部潰瘍。見(jiàn)表2。

2.3 糖尿病足患者足部護(hù)理的實(shí)踐

87.1%最常穿開(kāi)放式?jīng)鲂?4.1%在穿鞋之前會(huì)檢查鞋子；91.8%會(huì)修剪趾甲，75.6%把趾甲修剪成圓形，46.2%使用尖頭剪刀修剪趾甲。見(jiàn)表3。

2.4 性別與糖尿病足患者知信行模式的關(guān)系

男性患者對(duì)于正確使用鞋類(lèi)的了解顯著多于女性，34.4%男性和13.2%女性的回答是使用舒適且封閉的鞋類(lèi)，男性顯著多于女性（P=0.021）。86.8%女性和68.8%男性表示愿意進(jìn)行自我護(hù)理，因此，女性更愿意將自我護(hù)理納入到日常實(shí)踐當(dāng)中（P=0.044）。關(guān)于足部護(hù)理的方式，兩性之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；77.4%女性和43.8%男性會(huì)清洗后干燥（P=0.002），56.6%女性和21.9%男性會(huì)干燥后潤(rùn)滑（P=0.002），43.4%女性和18.8%男性會(huì)潤(rùn)滑后按摩（P=0.020）。見(jiàn)表4。

表1 糖尿病足患者對(duì)足部預(yù)防性護(hù)理的認(rèn)知

表2 糖尿病患者對(duì)足部潰瘍預(yù)防的態(tài)度

表3 糖尿病足患者足部護(hù)理的實(shí)踐

表4 性別與糖尿病足患者知信行模式的關(guān)系

3 討論

糖尿病是一種以慢性高血糖為特征的代謝性紊亂，是一種常見(jiàn)的可能致殘的慢性疾病。隨著人們生活方式的改變以及人口老齡化加劇，全球每年的糖尿病發(fā)病率均在增加，導(dǎo)致巨額的醫(yī)療花費(fèi)，隨之而來(lái)的是人群因糖尿病而導(dǎo)致的生活質(zhì)量的下降[3]。目前全世界有3億多糖尿病患者，而糖尿病足是糖尿病最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，約70%的非創(chuàng)傷性截肢是因?yàn)樘悄虿∽鉡4]。糖尿病足的定義為發(fā)生于糖尿病患者踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端的壞死、壞疽或全層皮膚的缺損，其病因是糖尿病導(dǎo)致大血管和微血管的病變致使神經(jīng)病變出現(xiàn)，這一并發(fā)癥使糖尿病患者更容易形成足部潰瘍。糖尿病足的早期癥狀包括：（1）皮膚瘙癢、干而無(wú)汗、肢端涼、皮膚顏色暗；（2）足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；（3）肢端刺痛、灼痛、麻木、感覺(jué)遲鈍、間歇性跛行、休息痛；（4）跖骨頭下陷、跖趾關(guān)節(jié)彎曲成弓形足，甚至出現(xiàn)病理性骨折；（5）肢端皮膚干裂、水皰、糜爛、潰瘍、壞疽、壞死。日益增加的城鎮(zhèn)化、衛(wèi)生狀況差、貧窮、合并HIV感染、赤腳走路、收入低、文化習(xí)慣等環(huán)境因素也被認(rèn)為使糖尿病足的發(fā)病情況惡化[5]。

研究顯示每年2.5%的糖尿病患者發(fā)展成糖尿病足，是糖尿病患者最常見(jiàn)的住院原因，占糖尿病患者所有住院原因的25%。糖尿病足會(huì)顯著降低患者的生活質(zhì)量并且增加糖尿病患者的死亡率。糖尿病足還會(huì)導(dǎo)致大量的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，除了并發(fā)癥相關(guān)的治療導(dǎo)致的直接損失，還有患者喪失勞動(dòng)力導(dǎo)致的間接經(jīng)濟(jì)損失[6]。因此，糖尿病足的預(yù)防至關(guān)重要?？紤]到糖尿病會(huì)導(dǎo)致各種慢性并發(fā)癥，對(duì)于幫助糖尿病患者和實(shí)際受害者的醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員而言，最重要的是控制血糖。高血糖發(fā)生常常導(dǎo)致早期出現(xiàn)慢性并發(fā)癥，如視網(wǎng)膜病變、腎病、冠狀動(dòng)脈病變、腦血管病變、外周血管病變[7]。在糖尿病的并發(fā)癥中，神經(jīng)病變需要格外關(guān)注，它在糖尿病病程中經(jīng)常發(fā)生，有著較高的致殘率和復(fù)發(fā)率，對(duì)于患者和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)均會(huì)導(dǎo)致巨額的醫(yī)療支出，這是因?yàn)殚L(zhǎng)期的高血糖控制不佳導(dǎo)致外周神經(jīng)功能障礙，從而引起熱覺(jué)、觸覺(jué)、痛覺(jué)喪失[8]。此外，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病潰瘍發(fā)生發(fā)展的相關(guān)因素有助于醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員早期的有計(jì)劃的措施，尤其是采取延遲潰瘍發(fā)生的措施，諸如代謝控制、患者糖尿病宣教、定期有效的足部檢查等[9]。糖尿病護(hù)理的目的是完善綜合治療，護(hù)士必須了解高質(zhì)量護(hù)理、發(fā)現(xiàn)患者的病情惡化并同時(shí)控制病變的重要性；這些是預(yù)防糖尿病足和其他并發(fā)癥出現(xiàn)的有效措施[10]。

糖尿病足的易感因素包括：糖尿病病程長(zhǎng)、血糖控制不良、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變、外周動(dòng)脈粥樣硬化、足部骨骼畸形、穿著不合腳的鞋、糖尿病治療中斷、男性患者[11]。高血糖是糖尿病所有并發(fā)癥的基礎(chǔ)，當(dāng)糖尿病病程超過(guò)5年而血糖控制不佳，糖尿病足的發(fā)生率就明顯提高；因此，聽(tīng)從醫(yī)生和護(hù)士的指導(dǎo)，定期使用降糖藥、控制飲食、定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖對(duì)于糖尿病足的預(yù)防至關(guān)重要。選擇適合的鞋子對(duì)于糖尿病足的預(yù)防也是必不可少的，糖尿病患者需注意不要赤足行走，也不要赤足穿鞋，以免造成足部損傷，應(yīng)選擇柔軟、透氣性好的鞋子；穿鞋時(shí)，應(yīng)注意鞋內(nèi)有無(wú)異物并保持鞋內(nèi)干燥；不宜穿尖頭及高跟鞋，避免因局部受壓而造成皮膚受損；選擇干凈舒適的淺色棉質(zhì)襪，以便破損時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，同時(shí)避免影響下肢血液循環(huán)[12]。糖尿病患者還應(yīng)定期檢查雙足，注意有無(wú)長(zhǎng)繭、足癬、水皰、擦傷、紅腫，如有應(yīng)及時(shí)處理。在飲食方面，嚴(yán)格控制每日攝入的總熱量，多攝入有助于維持腸道功能的食物，如有助于控制血糖的蔬菜、雜糧、豆類(lèi)食物；嚴(yán)格控制脂肪總攝入量，多攝入不飽和脂肪酸，避免高膽固醇飲食，每日定時(shí)定量，避免暴飲暴食[13]。在運(yùn)動(dòng)方面，需根據(jù)自身體質(zhì)和健康狀況選擇運(yùn)動(dòng)類(lèi)型，推薦有氧運(yùn)動(dòng)如散步、慢跑、自行車(chē)、太極拳等，這些運(yùn)動(dòng)既可改善下肢血液循環(huán)，又有助于降低血糖；運(yùn)動(dòng)時(shí)稍有疼痛感，應(yīng)立即休息，待完全恢復(fù)后在開(kāi)始運(yùn)動(dòng)，不宜勉強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。男性患者務(wù)必戒煙，因吸煙可以導(dǎo)致血管收縮，降低血液含氧量，從而增加糖尿病足的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[14]。

我國(guó)目前糖尿病患者中2型糖尿病占97%，研究發(fā)現(xiàn)足部護(hù)理的欠缺是糖尿病足的危險(xiǎn)因素[15]。我們的結(jié)果顯示49.4%的糖尿病足患者不知道如何進(jìn)行足部清潔或如何觀察足部，56.5%不知道剪趾甲的正確方法，80%表示愿意進(jìn)行自我護(hù)理。值得注意的是，與男性相比，絕大多數(shù)女性更愿意進(jìn)行自我護(hù)理，這可能是因?yàn)榕愿P(guān)注健康問(wèn)題，對(duì)疾病有更深刻的認(rèn)識(shí)并且接受醫(yī)療服務(wù)更頻繁。這一結(jié)果并不是新的發(fā)現(xiàn)，與其他類(lèi)似主題的研究結(jié)果相符。然而，與另一研究結(jié)果不同的是，本研究顯示大多數(shù)糖尿病足患者不知道如何進(jìn)行足部日常護(hù)理，也不知道合適的鞋類(lèi)以及如何正確地剪趾甲。

正確的足部護(hù)理認(rèn)知可以延緩足部潰瘍和截肢的發(fā)生，能夠改變錯(cuò)誤的習(xí)慣并促進(jìn)患者配合治療以及后續(xù)的自我護(hù)理。盡管護(hù)士的職責(zé)之一是提供疾病有關(guān)的信息并使患者對(duì)疾病持積極的態(tài)度，患者也必須吸收這些接收到的信息。我們的結(jié)果顯示，患者對(duì)于踐行和遵守糖尿病足預(yù)防指南的表現(xiàn)令人滿(mǎn)意。然而，對(duì)于“體格檢查的目的和頻率”以及“如何發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥”等問(wèn)題的錯(cuò)誤回答揭示了患者認(rèn)知的缺乏，這導(dǎo)致了足部護(hù)理實(shí)踐的不充分，并揭露了一個(gè)事實(shí)，即盡管患者對(duì)糖尿病足的自我護(hù)理持正確態(tài)度，認(rèn)知不充分也會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)于自我護(hù)理的態(tài)度發(fā)生改變。

關(guān)于預(yù)防足部并發(fā)癥的護(hù)理及其實(shí)踐，所有受訪者均表示會(huì)踐行一些足部清潔的方法，盡管踐行地還不完全或不充分，比如“讓趾間干燥”及“應(yīng)選擇尖頭剪刀”。這些結(jié)果與其他研究相似，顯示出自我護(hù)理不充分，盡管糖尿病足患者明白適當(dāng)?shù)淖悴孔o(hù)理是必要的。這種態(tài)度與足部護(hù)理實(shí)踐的分離提示了患者既往認(rèn)知的缺乏，這可能是因?yàn)榛颊呷狈?duì)相關(guān)信息的了解（這些信息應(yīng)該由專(zhuān)業(yè)人員提供），也可能是因?yàn)榛颊咴谧稍?xún)過(guò)程中沒(méi)有接受足部體格檢查和敏感性的測(cè)試。拓展宣教的方法（手冊(cè)、集會(huì)、家訪）以促進(jìn)患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的了解，是護(hù)士與醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人士的共同責(zé)任。家庭成員也應(yīng)參與到糖尿病足患者的足部護(hù)理當(dāng)中，以提高對(duì)足部護(hù)理的全面支持。在本研究中，女性更愿意將自我護(hù)理納入日常生活當(dāng)中，這一結(jié)果可能與傳統(tǒng)文化相關(guān)，即男性認(rèn)為從社會(huì)層面看足部護(hù)理是與女性相關(guān)的常規(guī)，因此沒(méi)必要進(jìn)行足部護(hù)理。

綜上所述，目前糖尿病足患者對(duì)足部護(hù)理的認(rèn)知處于顯著不足的水平。盡管如此，在態(tài)度方面，我們發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一部分傾向于踐行自我檢查和自我護(hù)理。在實(shí)踐方面，一些重要的常規(guī)未能實(shí)施或?qū)嵤┑夭煌耆?，這可能與認(rèn)知缺乏相關(guān)。認(rèn)知、態(tài)度及實(shí)踐三者必須相互結(jié)合才能成功地實(shí)現(xiàn)糖尿病足的足部護(hù)理。因此，醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人士必須明確一個(gè)事實(shí)，即糖尿病患者充分地參與干預(yù)措施能夠更好的理解所獲取的專(zhuān)業(yè)信息。這樣，宣教的干預(yù)措施才能轉(zhuǎn)化為足部護(hù)理相關(guān)的必要實(shí)際行動(dòng)，而這些實(shí)際行動(dòng)被認(rèn)為是適合糖尿病足患者這一群體的常規(guī)，包括每日足部檢查，以及皮膚、趾甲、胼胝的預(yù)防性護(hù)理。糖尿病患者在出現(xiàn)糖尿病足前，接受診療、護(hù)理的機(jī)會(huì)較少，因此，專(zhuān)業(yè)人士應(yīng)主動(dòng)當(dāng)將踐行健康宣教納入他們每日常規(guī)中以更好的幫助患者。此外，專(zhuān)業(yè)人士有責(zé)任探討有價(jià)值的糖尿病研究結(jié)果以進(jìn)一步預(yù)防和延遲足部并發(fā)癥的發(fā)生，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量。